骨科手术患者自体输血调查分析
2022-12-27杨俊龙
杨俊龙,黎 欢,黄 菲,杨 鑫,彭 涛
1.西安国际医学中心医院输血科,陕西西安 710100;2.西部战区总医院输血科,四川成都 610083
骨科患者手术大、手术多、出血量大,术前及术后贫血发生率高,异体输血率高,而异体输血有输血不良反应和术后感染风险,影响患者术后康复和增加患者医疗费用。自体输血包括贮存式自体输血(PABD)、稀释式自体输血(ANH)和回收式自体输血(ISA),是患者血液管理的重要措施,可减少术中失血和异体输血情况的发生,保障患者手术安全和加速术后康复,被广泛用于各类择期手术中[1]。为提高骨科手术患者自体输血比例,改进自体输血推广措施,笔者对本院骨科手术患者自体输血方式、病种、手术名称、自体输血与异体输血患者的不良反应、并发症和预后等进行分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取西部战区总医院2015—2019年进行骨科手术的3 430例患者作为研究对象,采用医院信息系统调取患者病历信息包括年龄、性别、手术时间、手术名称、临床诊断、是否输血、自体输血及异体输血、住院日、输血不良反应、术后并发症及治疗转归情况等。采用军卫一号采供血管理软件核查手术患者输血种类、输血时间、输血量等。剔除ID、手术名称和手术时间缺失的患者,最终筛选出1 011例手术输血患者,其中男593例,女418例;年龄9~96岁,平均(53.0±17.8)岁,所有患者输血前均签署输血知情同意书。
1.2方法 根据患者是否使用自体输血分为自体输血组(286例)和异体输血组(725例),对两组患者的病历资料、手术及输血情况按照不同疾病、不同手术类型、自体输血与异体输血例数、输血量、人均用量、自体输血比例(自体输血手术例数/输血手术总例数)、自体输血方式等进行分类统计。比较两组患者的临床输血费用、免异体输血率、平均住院日、输血不良反应、术后并发症及治疗转归情况。200 mL全血制备的去白细胞红细胞悬液为1 U,100 mL病毒灭活血浆为1 U,200 mL PABD为1 U,200 mL ANH为1 U,100 mL ISA为1 U。
1.3自体输血操作方法
1.3.1PABD操作方法 择期手术患者入院后进行凝血功能和血常规检查,符合自体输血标准,经主管医生结合手术方案预估出血量,与输血科医生共同制订术前采血方案。患者签署自体输血知情同意书,主管医生开自体输血申请单,在输血科或患者床旁由输血科护士采集血液,一次采血量为300 mL或400 mL,两次采血频次间隔至少3 d,在术前3 d完成PABD血液采集。每次采集的血液标记好患者姓名、血型、采集时间、失效时间等信息储存于4 ℃储血冰箱备用。手术当天或术后24 h按自体输血流程进行回输治疗。
1.3.2ANH操作方法 患者在手术麻醉诱导后或主要出血步骤前,由麻醉科医生抽取一定量血液,同时补充等量的晶体液和(或)胶体液,维持血容量恒定和氧供平衡,将采集的自体血液储存在4 ℃储血冰箱,在术中或术后再回输患者体内。
1.3.3ISA操作方法 由麻醉科医生采用血液回收机器和一次性耗材将患者术中、术后及创伤流失的大量血液收集、过滤、分离、洗涤、净化后在术中回输给患者。
2 结 果
2.1骨科手术患者输血情况 共3 430例患者进行3 730次手术,其中1 011例患者在1 085次手术中输血,输血率为29.1%(1 085/3 730)。异体输血组725例(71.7%)患者在795次手术中输血3 765.9 U,平均输血量(5.19±1.25)U,男421例,女304例,男女比为1.00∶0.72,脊柱侧凸畸形和其他部位骨折患者(多个部位骨折)平均输血量较高,颈椎病、骨关节炎及胫腓骨骨折患者平均输血量较低(P<0.05);自体输血组286例(28.3%)患者在290次手术中输注自体血1 427.0 U,平均自体输血量(4.99±1.16)U,男172例,女114例,男女比为1.00∶0.66,180例患者手术仅采用自体输血,106例患者在自体输血时同时使用异体输血424.0 U,自体输血以脊柱疾病为主,脊柱侧凸畸形患者平均自体输血量较高,颈椎病患者平均自体输血量较低(P<0.05)。不同病种手术患者输血情况见表1。
表1 不同病种手术患者输血情况比较
2.2骨科手术3种方式自体输血情况 在286例患者的自体输血手术中,158例采用ISA,91例采用ANH,45例采用PABD,7例采用ISA和ANH,1例同时采用ISA、ANH和PABD,3种自体输血在不同类型手术应用情况不同,见表2。
表2 骨科手术3种方式自体输血使用情况
2.3两组患者预后情况 自体输血组患者共输注自体血1 427.0 U,费用约243 800元,若输注异体血费用为349 651元,节约30.3%的临床输血费用,自体输血组免输异体血率为64.3%,高于异体输血组的0.0%(P<0.05),平均住院日少于异体输血组(P<0.05),未发生输血不良反应,异体输血组患者发生过敏反应8例,发热反应1例,两组输血不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。自体输血组患者术后并发症少于异体输血组(χ2=4.061,P<0.05),见表4。
表3 两组患者免输异体血率、平均住院日及输血不良反应比较
表4 两组患者术后并发症比较[n(%)]
3 讨 论
骨科患者复杂手术多、出血量大、异体输血率高,而异体输血会增加传染性疾病和术后感染风险,少数会发生输血不良反应,影响术后功能康复[2]。患者血液管理是依据循证医学和多学科合作,通过防治贫血、改善凝血功能、使用止血带、自体输血等措施,最大限度减少失血,减少或避免异体输血,提高手术安全性,降低医疗成本,使患者有更好的治疗效果[3]。了解骨科手术自体输血现状,对提高自体输血比例,促进围术期患者血液管理,保障骨科患者手术输血安全和节约血液资源有重要意义[4]。
在3 430例骨科手术患者中输血率为29.1%,自体输血手术比例较小(28.3%),共输注1 427.0 U自体血,平均输血量(4.99±1.16)U,180例患者仅采用自体输血完成手术,106例患者同时应用自体输血和异体输血完成手术。异体输血组725例(71.7%)患者中,因脊柱侧凸畸形和其他部位骨折(多部位骨折)手术复杂、出血量大,平均输血量相对较高。骨科自体输血患者病种以脊椎损伤疾病、股骨骨折和骨盆骨折为主,椎间盘突出、脊柱椎体滑脱椎管狭窄症、胸椎椎体骨折、股骨骨折、脊柱侧凸畸形占自体输血总人数的82.5%(236/286),这些患者手术出血量大、手术时间长、风险及难度高,无法用止血带压迫止血,仅可用氨甲环酸等药物止血,更适合推广自体输血,而四肢骨折、关节损伤等手术可使用止血带和氨甲环酸减少出血,术中出血量较少,因此自体输血应用少[5]。
不同手术中腰椎椎间盘切除植骨内固定术应用自体输血最多,占自体输血总人数的65.0%(186/286),以ISA和ANH为主,其次为胸椎探查减压植骨内固定术,占12.2%(35/286),股骨骨折切开复位内固定术占9.1%(26/286),脊柱侧凸矫形术占5.6%(16/286),骨盆骨折手术占2.4%(7/286)等,分析原因主要与手术时间长,术中出血量多,3种自体输血特点和患者病情紧急程度有关[6]。PABD是在患者手术前,“蛙跳式”采集自体全血或成分血存储于输血科,术中或术后回输,不仅可保障患者用血安全,还可刺激骨髓血细胞生成加速,增强机体免疫力,有助于患者术后恢复,适应于术前血红蛋白≥110 g/L,血小板计数≥110×109/L且功能正常的出血量大的择期大、中型手术及稀有血型患者[7]。ANH是由麻醉医生在麻醉诱导后采集患者血液储存,补充晶体液或胶体液维持血容量,同时维持术中稳定的氧含量,在术中或术后将血液回输患者体内,能最大程度减少血液凝血因子和血小板离体时间,保证血液凝血功能,但不适用于贫血、低蛋白血症、凝血功能紊乱和无监护条件的患者[8]。ISA是利用血液回收机和一次性耗材将患者术中和创伤失血回收,经过滤、清洗、净化及离心后,得到45%~65%的浓缩红细胞再回输给患者,可最大程度减少自身失血量,适用于手术出血量大和急性大出血患者[9]。自体输血组286例患者使用了1 427.0 U自体血液,与输注异体血液相比减少了30.3%的临床输血费用。两组患者的预后情况比较,应用自体输血患者的免输异体血率明显高于异体输血患者,未发生输血不良反应,平均住院日少,医疗费用少[10],且术后的血栓、感染、肝功能损伤、低蛋白血症、脑梗死及死亡等并发症的发生率明显低于异体输血患者,进一步证实自体输血是一种经济、安全、有效的输血方式。
相关研究表明三甲医院自体输血率>20%,医疗机构应动员符合自体输血条件的患者进行自体输血,提高输血疗效与安全性[11]。通过骨科手术患者输血情况分析结合本院自体输血开展情况,提出以下改进措施:(1)充分发挥医院临床输血管理委员会作用,加强与临床医生的沟通,完善自体输血流程和患者血液管理体系,将自体输血纳入临床手术绩效考核,制订相关激励措施促进自体输血推广;(2)定期对临床医生进行合理用血和自体输血培训,提高医生对自体输血适应证和禁忌证掌握程度[12];(3)将自体输血评估前移,在患者入院即开始评估手术是否适合自体输血,适合哪种类型自体输血,适合多少量自体输血[13];(4)加强自体输血知识宣传,在各科室建立专人专管的护士宣传员,通过发放自体输血资料和讲解自体输血知识,利用院内电视媒体播放科普视频等方式积极宣传推广自体输血[14]。(5)对于术中失血量大,输血率高的择期手术患者,在符合自体输血条件时建议术前常规备PABD,术中应用ANH和ISA,对脊柱手术、骨盆和髋部骨折、车祸伤、高坠伤等输血量大的急诊手术建议常规应用ANH和ISA[15]。(6)定期总结其他科室手术输血特点,对输血量大、输血率高的复杂手术患者,加强输血会诊、自体输血和患者血液管理理念,保障围术期患者输血安全[16]。
综上所述,自体输血患者的输血费用、平均住院日、输血不良反应和术后并发症均少于异体输血患者,证实自体输血是一种经济、安全、有效的输血方式。分析骨科手术患者不同病种、不同手术自体输血和异体输血的特点,结合3种自体输血方式的特点改进自体输血实施措施,对提高自体输血比例,加强围术期患者血液管理,保障患者手术安全和临床输血安全有重要意义。