心力衰竭患者动态血压监测对预后的预测价值*

周 勤，姚义安，吴春锋，张妙连，邵春蕾，张艳萍

1.上海市金山区亭林医院心血管内科，上海 201505；2.上海同济大学附属同济医院心血管内科，上海 200065

心力衰竭表现为心脏收缩和(或)舒张功能的严重受损，并伴有神经体液因素的改变，病情复杂，不同的病因、疾病发展的不同阶段均有不同的病理、生理机制参与。改善心力衰竭患者治疗结局的药物，有肾素-血管紧张素系统抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、脑啡肽酶抑制剂等]，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂这3类，但上述药物联合应用可对患者血压产生影响[1]。心力衰竭患者因泵衰竭、神经体液分泌紊乱等疾病本身因素会导致血压发生变化、血压节律紊乱甚至消失，同时上述改善心力衰竭患者预后的3类药物均有降压作用，均可导致脑组织、肾脏等重要脏器灌注不足，致使急性脑梗死、急性肾功能不全等情况的发生。24 h动态血压监测(ABPM)可以客观反映血压波动及昼夜节律，动态血压中哪些指标可作为心力衰竭患者判断预后的指标，动态血压目标值在何种水平对心力衰竭患者比较安全有效，仍需进一步探讨。本研究分析了206例心力衰竭患者的ABPM结果并进行了随访，以分析ABPM在预测心力衰竭患者预后及用药指导中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究采用前瞻性研究方法纳入206例心力衰竭的患者，所有患者均在入院1～3 d内行ABPM。随访至少3年，记录随访期间死亡事件的发生率。

纳入标准：(1)于2015年9月至2016年9月在亭林医院住院治疗的患者；(2)年龄>18岁；(3)患者心力衰竭的诊断参照相关标准执行[1-2]。排除标准：(1)患者入院时出现心源性休克或收缩压(SBP)<90 mm Hg；(2)院内死亡；(3)失访；(4)临床资料不全；(5)快速房颤/房扑(平均心率>100 次/分)。

1.2临床资料收集 (1)患者基础资料：性别、年龄、体质量指数(BMI)；(2)合并症资料：如心肌梗死、高血压、糖尿病、房扑/房颤、胸腔积液等；(3)心功能分级(NYHA分级)；(4)心脏超声资料：如左心室射血分数(LVEF)、肺动脉SBP、瓣膜反流等。(5)实验室检查资料：如血红蛋白、血钠、估算肾小球滤过率(eGFR)等；(6)出院后治疗方法及药物等。(7)随访结果：患者出院后的第1、3、6、12、36个月对其进行电话随访，记录心力衰竭相关死亡发生时间。

1.3ABPM 采用美国伟伦ABPM仪(型号6100)，白天(8：00～20：00)每30 min测量1次，夜间(20：00～08：00)每60 min测量1次，测量有效次数>80%为有效测量。观察指标：平均SBP、平均舒张压(DBP)、夜间血压下降率、收缩压节律(SBPR)、舒张压节律(DBPR)、收缩压变异性(SBPV)、舒张压变异性(DBPV)、夜间SBP或DBP下降率=(白天平均SBP或DBP-夜间平均SBP或DBP)/白天平均SBP或舒张压×100%。夜间血压下降率>10%，说明血压昼夜节律存在。根据以往研究数据，按照患者24 h平均SBP(24 h SBP)<120 mm Hg和≥120 mm Hg进行分组比较[3-4]。

1.4心脏超声检查 检测仪器为美国GE P6彩色多普勒心脏超声诊断仪，探头频率为3.0～5.0 MHz，嘱受检者取左侧卧位，LVEF值测量采用Simpson双平面法获得。根据欧洲超声心动图协会指南评估心脏瓣膜反流[5-6]，采用积分法评价瓣膜反流程度，瓣膜无或轻微反流记0分，少量反流记1分，中等量反流记2分，较大量反流记3分，大量反流记4分。

1.5其他指标的定义 糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2 h时血糖或糖尿病症状伴随机血糖≥11.1 mmol/L，或有糖尿病史目前在用降糖药。

2 结 果

2.1患者基线资料比较 本研究最终纳入206例患者，其中男108例，女98例，年龄在78(73，83)岁。随访截止日期为2019年12月，中位随访时间为36.07个月。所有患者均完成随访，随访结束时有11例患者死亡，其中心力衰竭相关死亡8例。按照患者存活状态进行分组，结果发现，存活患者和死亡患者在BMI、房扑/房颤占比、24 h SBP≥120 mm Hg占比、24 h SBP、24 h DBP、24 h DBPR、24 h SBPV、24 h DBPV、eGFR上的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者基线资料比较

续表1 患者基线资料比较

2.2不同24 h SBP患者与不良结局事件发生的相关性 将患者按照24 h SBP分组，其中24 h SBP<120 mm Hg组55例，死亡8例，其中心力衰竭相关死亡6例，病死率为10.91%；24 h SBP≥120 mm Hg组151例，死亡3例，其中心力衰竭相关死亡2例，病死率为1.32%；两组3年累积心力衰竭相关病死率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线提示，24 h SBP≥120 mm Hg 患者的3年累积生存率高于24 h SBP<120 mm Hg患者，差异有统计学意义(log-rank=10.121，P=0.001)。见图1。

图1 心力衰竭相关死亡事件的Kaplan-Meier生存分析曲线图

2.3心力衰竭相关死亡事件的回归分析 单因素COX回归分析结果表明，24 h SBP<120 mm Hg组患者的3年累积心力衰竭相关死亡风险是24 h SBP≥120 mm Hg组患者的6.410倍(95%CI1.701～25.316，P<0.05)，eGFR降低的患者3年累积心力衰竭相关死亡风险是eGFR正常的5.181倍(95%CI1.581～16.984，P<0.05)。将单因素分析结果中P<0.15的因素纳入多因素Cox模型中进行分析发现，24 h SBP<120 mm Hg组患者的3年累积心力衰竭相关死亡风险是24 h SBP≥120mmHg组患者的4.593倍(95%CI1.210～17.429，P<0.05)；eGFR降低的患者3年累积心力衰竭相关死亡风险是eGFR正常的3.326倍(95%CI1.008～10.976，P<0.05)。结果表明，24 h SBP<120 mm Hg、eGFR降低是心力衰竭患者3年累积心力衰竭相关死亡事件发生的预测因素。见表2、3。

表2 单因素COX回归分析结果

表3 多因素COX回归分析结果

3 讨 论

血压作为一个综合反映全身血流动力学和神经体液激素调节的指标，在预测心力衰竭预后方面，越来越受到临床重视。ABPM则更全面地反映了患者的血压状态。故本研究对入选的206例心力衰竭患者在入院1～3 d内进行ABPM，并随访3年，预测慢性心力衰竭患者入院24 h动态血压与出院后3年累积心力衰竭相关死亡的相关性。通过单因素和多因素Cox回归分析结果显示，24 h SBP<120 mm Hg、eGFR降低与此类心力衰竭患者的3年累积心力衰竭相关死亡事件的发生有关。

ROSMAN等[7]发现入院时SBP升高与心力衰竭患者较好的短期和长期预后及保留收缩功能相关。CANESIN等[8]和LEVY等[9]在对慢性心力衰竭患者血压与患者预后相关性的研究中发现，24 h SBP降低的患者生存率低于24 h SBP正常的患者，患者的3年生存率也明显降低；TSIMPLOULIS等[3]的研究表明，在射血分数保留的心力衰竭住院患者中，SBP<120 mm Hg与不良预后相关；TREMBLAY-GRAVEL等[4]的研究发现在射血分数降低的心力衰竭伴房颤住院患者中，SBP<120 mm Hg与总病死率升高相关。因此，本研究中以24 h SBP 120 mm Hg为分组依据，将所有患者分成≥120 mm Hg和<120 mm Hg两组，探讨了24 h SBP对住院心力衰竭患者预后的影响。

一定量的血液充盈血管是形成血压的前提，心室射血和血流阻力是形成血压的两个基本因素：心肌收缩力及外周血管阻力。心力衰竭的代偿机制主要包括Frank-Starling机制和神经体液代偿机制。Frank-Starling机制：机体通过增加回心血量，增加心脏前负荷，继而增加心室舒张末期容积，从而增加心排出量及心脏做功量，但此代偿机制同时使心室舒张末期压力升高，心房压及静脉压随之升高，疾病到一定程度后出现肺循环和(或)体循环静脉淤血。神经体液代偿机制包括：(1)交感神经兴奋性增强，心力衰竭时交感神经兴奋，作用于心肌β1肾上腺素能受体，增强心肌收缩力，并加快心率，使心排出量增加，同时使周围血管收缩，虽然短暂满足外周器官血流灌注，但因后负荷的增加及心率加快，均增加了心肌耗氧量，诱发和加重心肌细胞缺血；同时血液中的去甲肾上腺素对心肌细胞有直接毒性作用，促使心肌细胞的凋亡和重塑。(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，心排出量下降导致肾脏血流量减低，RAAS系统激活，心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分布，保障心、脑等重要脏器的血供，并促进醛固酮分泌，作用于远端肾小管、集合管重吸收水、钠，导致水、钠潴留，以增加循环血容量及心脏前负荷，使患者心排量增加、血压升高，从而起到代偿作用。综上所述，不同途径的代偿机制短期内可改善血流动力学异常，但长期作用于心血管系统则导致心肌结构、表型、功能的变化，加重心肌损伤，心脏和血管重塑，并导致心肌射血功能的下降；同时前、后负荷明显增加导致心室壁受到的机械压力也显著增加，导致心排出量减少，SBP下降，肾脏等器官血流灌注下降[10]。同时心力衰竭终末期左心室充盈压明显升高，肺静脉回流障碍，出现肺循环淤血及体循环淤血，回心血量减少，导致有效循环血量相对不足；此外，压力感受器受损等使代偿途径被削弱，代偿机制受损不能维持血压，造成器官灌注下降，患者预后不佳[11]。因此，心力衰竭患者不同病理生理阶段，心脏射血能力及神经-内分泌代偿能力的变化综合作用形成不同SBP水平。在本研究中，24 h SBP<120 mm Hg提示存在心肌损伤、心脏射血能力下降及神经-内分泌失代偿，引发心血管系统的失代偿，最终导致外周重要脏器的低灌注，发生外周器官缺血(如肝、肾功能损伤，eGFR降低)，同时针对阻断交感神经兴奋性、抑制RAAS激活的药物服用后体内代谢也受影响，药物使用过程中易出现低血压、肾功能损伤等不良反应，故此类患者预后也比较差。

本研究存在以下局限性：首先，为单中心研究、样本量偏小；由于研究本身的性质决定了研究中会有潜在的混杂因素；其次，由于样本量偏小，本研究未对射血分数降低的心力衰竭、射血分数中间值的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭进行分组分析；本研究仅分析了心力衰竭相关死亡，未对心源性死亡进行细分；缺乏心力衰竭再入院率分析，有待于以后扩大样本量进行更全面的分析。

综上所述，心力衰竭患者入院进行ABPM具有重要的临床意义，对24 h SBP<120 mm Hg的患者长期预后有预测价值。同时，在临床实践中，对24 h SBP持续降低的患者，用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等药物时，应密切随访临床症状及肝肾功能、心脏超声、血压等指标，全面分析患者的血流动力学及外周器官灌注状态，评估心排出量和心脏前、后负荷状态，选择合适的时机调整药物剂量，避免心、脑、肾等器官灌注不足，以进一步优化心力衰竭管理，改善患者的长期预后。