基于德尔菲法构建下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径

刘淑娟，王庭敏，尹 娟，李 敏，周 敏

(1.山东中医药大学附属医院 山东济南 250014；2.山东中医药大学)

下肢深静脉血栓形成是指静脉在深静脉血管内不正常的凝结而阻塞管腔，从而导致静脉回流不畅而出现一系列临床症状的疾病，目前已成为继心肌梗死、脑卒中后的第三大心血管疾病[1]。严重者引起不同程度的全身反应，主要并发症是肺栓塞，具有较高的致死率，另外，会造成慢性深静脉功能不全引起血栓后综合征，包括皮肤色素沉着或者继发溃疡，严重影响患者生活质量。临床护理路径是伴随着临床路径而产生的一种新型护理模式，是以某一特定疾病或疾病不同阶段作为研究对象，参考国际和国内诊疗准则和护理常规，结合临床路径和护理工作经验，按照时间轴制订标准化护理计划[2-3]。中西医结合临床护理路径在此基础上融入中医护理，充分发挥中医护理的优势，形成一种包容中医特色、整体护理、辨证施护、循证医学及质量持续改进的标准化护理方法[4-5]。目前，尚未有关于下肢深静脉血栓形成中西医临床护理路径，因此，构建下肢深静脉血栓形成中西医临床护理路径，可评价其护理效果，为下肢深静脉血栓形成患者提供更优质的护理模式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据德尔菲法函询专家原则进行专家函询。在一般情况下，函询专家一般为15～50名。有研究显示，当专家人数接近15名时，再增加人数对函询结果影响小，因此，本研究选择15名函询专家[6]。纳入标准：①从事血管疾病，具有丰富的临床经验或者管理经验者；②工作年限>10年，具有副高级及以上职称者；③自愿参加本研究者。其中男2名、女13名，年龄39岁；医疗专家2名，临床护理专家11名，护理管理专家2名；受教育程度：本科6名，硕士7名，博士2名；职称：主任医师1名，主治医生1名，主任护师2名，副主任护师12名。

1.2 方法

1.2.1 文献回顾 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿[下肢深静脉血栓形成(DVT)]中医诊疗方案”(2017版)[7]以及股肿(下肢深静脉血栓形成)中医临床路径[8]，以“临床路径”“临床护理路径”“护理临床路径”“下肢深静脉血栓形成”“股肿”“DVT”为主题词，检索中国知网、万方等数据库近10年临床护理路径构建的相关文献、临床实践指南、临床共识、系统评价资源，并查阅相关股肿的治疗、护理及中医护理等文章，为构建下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径提供理论依据。

1.2.2 病历回顾 通过医院信息系统查看2020年1月～12月符合下肢深静脉血栓形成相关病历，统计一般资料、医嘱项目及非医嘱项目，为构建下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径提供临床依据。

1.2.3 路径构建

1.2.3.1 成立研究小组 本研究由1名临床副主任医师、1名护理部副主任、1名护士长及2名护理研究生组成，主要任务为构建下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径初稿，编制专家函询问卷、遴选函询专家，发放、收集问卷并整理结果。

1.2.3.2 形成路径初稿 根据文献研究、病历回顾，研究小组最终构建下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径表，该路径表以入院第1天、入院2～3 d、4～7 d、8～21 d、22～24 d，出院当天作为时间横轴，以此作为一级指标。根据时间轴分阶段给予患者对应的健康教育，包括护理评估、常规护理、用药护理、中医特色护理技术、运动护理、饮食护理、情志护理、并发症护理、健康教育、出院指导10个方面，作为二级指标，逐项扩展内容，形成一般资料、皮肤护理、饮食护理、知识健康教育、用药指导等45个三级指标。

1.2.3.3 制订专家函询问卷 专家函询问卷主要包括3个部分，第一部分为问卷说明，简要说明本研究背景及目的；第二部分为专家基本情况，包括姓名、年龄、职称、工作年限、专家对该研究的熟悉程度及判断程度；第三部分为专家函询表，主要采用Likert 5级评分法，对6个一级条目、10个二级类目、45个三级类目进行赋值，并提出修改意见，本研究以赋值均数>4分、变异系数<25%作为指标筛选标准。

1.2.3.4 专家函询方法 将编制的问卷以邮箱或邮寄的方式发送给专家，第1轮函询后对资料进行整理汇总，计算各指标均值进行统计分析。经过小组讨论后形成第2轮专家函询问卷，并发放给各位专家，进行第2轮专家函询，函询结束后由小组成员对资料进行整理，对有疑问者进行电话确认，进行统计学分析。

2 结果

2.1 函询专家积极性 函询专家积极程度以回收率表示，一般回收率>50%进行统计分析[9]。本次共进行2轮专家函询，第1轮发出问卷15份，回收14份，回收率为93.3%；第2轮发出问卷15份，回收13份，回收率为86.7%。

2.2 专家权威程度(Cr) 包括专家熟悉程度(Cs)和专家判断系数(Ca)，本研究Cr=(Cs+Cs)/2=(0.82+0.92)=0.87>0.70，具有较好的信度，说明函询专家结果可靠。

2.3 函询结果与分析 本研究初始函询问卷共形成6个一级指标、10个二级指标、45个三级指标。在第1轮专家函询后，一级指标不变，删除运动护理、饮食护理、情志护理3个二级指标，增加辨证施护1个二级指标，共形成8个二级指标；删除入院评估、症状评估2个三级指标，增加疼痛评估、皮肤评估、疼痛护理、肿胀护理、检查指导、血栓后综合征、小腿溃疡、淤积性皮炎8个三级指标,共形成51个三级指标；在第二轮专家函询后，一级指标、二级指标不变，增加体位护理、随访管理、预防指导、继发性静脉曲张4个三级指标，共形成55个三级指标。经过2轮专家函询后，最终形成6个一级指标、8个二级指标、55个三级指标，见表1、表2。

3 讨论

3.1 构建科学性 下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径构建是建立在临床实践与文献研究的基础上，通过文献检索、病例回顾方法构建初稿，保障了路径的理论质量，使其具有说服力。同时，本研究运用德尔菲法进行2轮专家函询，在此过程中对专家人数、专家地区来源、专家选择等方面进行严格把控。本研究选取某三级甲等医院的15名专家，具有副高级及以上职称，在该领域具有权威性。在2轮函询中问卷回收率分别为93.3%和86.7%，回收率>50%。本次专家函询，通过医疗、护理专家对指标的筛选使指标更加完善，进一步保证路径质量，提高科学性。

3.2 构建实用性 本研究通过病例回顾，检索下肢深静脉血栓形成患者的医嘱项目及非医嘱项目，为构建下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径提供临床依据，使该路径的构建立足于临床实际情况，符合患者实际需求，从而满足临床需要。同时，该路径还融入中医护理技术及辨证施护等中医护理内容，中医护理技术具有安全、方便、有效等优势，临床证实有效缓解下肢深静脉血栓形成的临床症状，有效促进临床疗效，提高护理质量，改善生活质量[10]。下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径构建基于临床，充分回顾病例，为路径的构建提供现实依据，同时充分发挥中医护理优势，从而更好地服务临床。

3.3 临床意义 下肢深静脉血栓形成是临床常见病，最严重并发症是肺栓塞，可危及生命，还可出现下肢水肿、继发性静脉曲张、色素沉着、淤积性皮炎、小腿溃疡等慢性并发症，因此，在治疗中患者依从性及规范的健康教育尤为重要，护理质量关乎疾病康复质量[11]。目前，无规范的下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径，本研究在保证科学性、实用性基础上，基于临床循证制订DVT中西医结合临床护理路径。本路径构建规范护理行为，减少工作的随意性，使护理工作按照路径执行，避免漏项、缺项，优化护理工作流程。

本研究在文献研究、病例回顾的基础上融入中医辨证施护内容，构建下肢深静脉血栓形成中西医结合临床护理路径，体现中医特色，具有可行性、科学性、实用性。该路径优化护理工作流程，规范护理行为，促进责任制整体护理和中医特色护理的有机结合，后期将本路径扩大样本量，将其应用于临床并探讨效果，从而进行更新与完善。