基于《古今图书集成医部全录》探讨中风理论沿革及治疗规律

王瑞泽,杨东方

(北京中医药大学国学院，北京 102488)

中风是多发于中老年人的一种内科疾病，具有发病率高、病残率高、致死率高的特点[1]。早在先秦时期，《黄帝内经》便已对此病有相关记载。后世医家亦多论及，承先人之言，各立新说。

《古今图书集成医部全录》为清代陈梦雷、蒋廷锡主编的大型医学类书[2-3]，收录了先秦至清初的诸多重要中医古籍，其中第217～220卷“风门”部分，将古今医家对于“风”及“中风”的各种学说和思想进行汇总，以便后学进行纵向学习和思考。现基于《古今图书集成医部全录》对历代文献有关中风的论述进行梳理，以求阐明中风理论沿革及治疗规律。

1 风邪外中

金元以前，所谓“中风”便是“中于风”“为风所中”，言其外感。

《黄帝内经》记载：“八正者，所以候八风之虚邪以时至者也”“虚邪者，八正之虚邪气也”“以身之虚而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五脏”“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。所谓八正，即八方因时之风，以春、夏、秋、冬四时应东、南、西、北四方，再以二时交汇对应二方之间，如春夏之交应东南方，如此为“八正”。所谓风邪伤人，即是八方非时之风，恰逢人之腠理疏松，两虚相得而害病。此外，有论及五脏风及胃风之状，其证皆有“多汗而恶风”[4]2-6，即言其病邪在表。张仲景在《金匮要略》中首提“中风”病名，设专篇论述其证治，将风中于人分“在络”“在经”“入腑”“入脏”[4]12，依风入浅深之不同而述不同症状，给予不同治法。唐代孙思邈认为“凡风多后背五脏俞入”[4]15，并依此提出灸各脏背俞穴的治疗方法。

秦汉隋唐之后，中风理论不断完善，总体不离“风邪外中”之理。直到金元时期，这一局面有了较大改变。

2 内伤生风

金元时期，“中风”不再执于外来之风，转求诸内，言其内伤。

不同于以往认知，刘完素认为“风本生于热”，所谓的“中风”实际上是“以热为本，以风为标”“俗云风者，言末而忘其本也”[4]16，换言之，人之所以“中风”，关键不在风，而在于“平日衣服饮食，安处动止，精魂神志，性情好恶，不循其宜而失其常”等“将息失宜”所致的心火暴甚、肾水虚衰，以至于阴虚阳实而热气怫郁，进而导致心神昏冒、筋骨不用或气血壅滞、不得宣通，出现猝倒、瘫痪等“中风”症状[4]20。李东垣提出“中风从内出”，是“气血闭而不行”所致。《古今图书集成医部全录》所载篇幅较少，未能尽述李东垣关于中风的学术思想，据后人总结概括可知，李东垣认为人之所以中风“非外来风邪，乃本气自病也”，凡是年龄超过40岁或情志过极之人多患中风，正是“气衰”所致，肥盛之人间而有之，亦当归咎于形盛气衰。其言治法时，却不谈补法，而称“其治法则如外入之证，亦以发表、攻里、行中道三法”[4]27。朱丹溪认为中风“大率主血虚”，“或属虚挟火(一作痰)与湿，又须分气虚血虚”。在后续的指导用药中，无论气虚血虚、抑或肥人瘦人，朱丹溪多关注“治痰”，且提出“西北之人，真为风所中，间而有之；东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风”[4]27-28，这便是后人总结朱丹溪论治中风“主于痰”或“主于湿”说法之依据。

刘完素、李东垣、朱丹溪的思路可谓“破而后立”，言及“中风”时不再囿于风，反求诸内，从人体自身寻找问题的来源和解决办法，开辟了新局面，对《黄帝内经》中风理论、“三子”中风理论之辩论由此展开。

3 分合之争

金元之前，医家认为中风便是外中风邪，金元时期，刘河间、李东垣、朱丹溪三人却又提出中风非外中，而是内伤生风，二者对立立论，似是冲突，但“三子未出之前，固有从昔人治之而愈者矣；三子已出之后，亦有从三子治之而愈者矣”[4]31。如此看来，应用到临床上时，二者并非绝对对立关系。如何权衡并妥帖处理二者，当分别命名还是合并而论，诸位医家各有观点。

3.1 分而名之 机械拼凑固不可取，取舍偏废亦不可为，故而诸多医家为其分命病名、分立证治，其中以王安道、张介宾为代表，见解独到。

王安道首做总结，提出了“真中”和“类中”的概念[5]。其考证了《黄帝内经》《金匮要略》《千金方》等书中关于“风”的相关论述，得出“卒暴僵仆不知人，偏枯四肢不举等证，固为因风而致者矣”的结论，仔细分析了刘河间、李东垣和朱丹溪的观点，指出“三子之论，河间主乎火，东垣主乎气，彦修主于湿，反以风为虚象，而大异于昔人矣”，《黄帝内经》的理论与刘河间、李东垣和朱丹溪的理论是存在冲突的，但在二者指导下却都存在成功的治疗案例作为佐证。为求和合而不偏废，王安道创见性地提出“三子以相类中风之病，视为中风而立论”的观点，将中风分为“真中风”和“类中风”两类，外感所致，“因于风者”，为真中风；内伤所致，“因于火与气与湿者”，为类中风[4]30-31。

张介宾并未承前人之论继发新说，而是溯本求源考证《黄帝内经》，认为《黄帝内经》记载的风邪相关内容都是指外感表证，而当时流传的神魂昏愦、直视僵仆、口眼歪斜、牙关紧急、语言謇涩、失音烦乱、摇头吐沫、痰涎壅盛、半身不遂、瘫痪软弱、筋脉拘挛、抽搐瘈疭、遗尿失禁等“中风”症状，却都是因内伤血气所致，并不该与最初的“中风”含义归为一类，确立了“内伤积损，颓败而然”的病机[6]。其认为“中风”一词在各代医家层层论述下，所包含的症状越来越丰富，同时也越来越驳杂，从而导致“是风非风，始混乱莫辨，而愈失其真”的问题越来越严重。张介宾认可王安道将当世所言中风分为“真中”“类中”的思想和理论，并进一步详细阐述了自己的见解，有所中则为“中风”、无所中则为“属风”[7]，“中于风者，即真风也；属于风者，即木邪也。真风者，外感之表证也；属风者，内伤之里证也”[4]70-72，将中风、属风、表证、里证四者进行明确区分和对应。王安道、张介宾一言“真中”“类中”，一言“中风”“属风”，名虽不同，理却相似，皆是将对中风的认识分开立论。

3.2 合而论之 也有医家将多样化的认识加以整合，取精华去糟粕，以完善医学理论，形成“合而论之”的观念，其中以虞抟、喻昌为代表。

虞抟在《医学正传》中用反证法论述了对于中风而言“感于外邪”与“气体虚弱”二者的必要性。若所谓的“真中风邪”单有外中风邪而无体虚，则风寒大盛之地，如西北二方，中风之人当比比皆是，若因火、因气、因湿即可“中风”，不必感受外邪，则因火、气、湿而致病，自会有其他的证候表现，并不一定要出现喎僻、瘫痪、暴仆、暴瘖等症状。而事实与推断相悖，如此便反向证明了“外感”与“内伤”皆是中风成因，二者缺一不可。金元之前医家所言“外中风邪”为标，刘河间、李东垣和朱丹溪所言“内伤火气湿”为本。其治疗之道，当视轻重缓急而定先后，“重于外感，先驱外邪而后补中气；重于内伤，先补中气而后驱外邪”“急则治其标，缓则治其本”[4]33-34。

喻昌在《医门法律》中指出，人之所以中风，“阳虚邪害空窍”[8]为本。偏枯不仁、中风猝倒为“阳气虚馁，不能充灌”所致；张仲景所谓“脉微而数”，“微”为阳微，“数”为风炽。可见，“诸脉诸证，字字皆本阳虚为言”。风为阳邪，阳虚卫外不固，阳邪乘阳位，风居空窍而渐入脏腑。其治疗之法，务在填空窍。以此观点为纽带，其将《黄帝内经》与刘河间、李东垣和朱丹溪的观点相联系，提出“阳虚邪害空窍为本，风从外入必挟身中素有之邪，或火、或气、或痰而为标”[4]55-56。

虞抟、喻昌二人分标本而言，皆认可外风为标，至于病本则不同。虞抟认为因火、因气、因湿为本，而喻昌以阳虚邪害空窍为本，火、气、湿则是体虚基础上生成的病理产物，遇外风则被引动而为害。

4 治疗规律

治疗之道，无外乎祛邪扶正、治标治本，诸位医家各承其论，对中风虚实程度、何为标本自有不同见解，在此基础上的立法处方，自然也会稍有差异。孙思邈引岐伯偏枯、风痱、风懿、风痹中风四大法；张仲景依邪中之浅深分在络、在经、中腑、中脏；刘河间因证分中腑、中脏，李东垣在其基础上增加中血脉一说，二人中腑、中脏名虽同、实却异。如续命汤，刘河间用以治腑，李东垣用以治血脉；又如三化汤，刘河间用以治脏，而李东垣用以治腑。如此之类，各代医家，各抒己见。张景岳深研《黄帝内经》，博览前人著作，对中风的治法总结达到了一个较为全面而系统的层次。试以张景岳观点为主干，旁引他家学说，以使该治疗规律尽可能完善。

治风之法，于其外，当分浅深虚实。这一点也是诸多医家的共识，不过理同名异耳。浅者邪在三阳，头痛恶寒拘急身痛者，为表实，麻黄汤、麻桂饮随证加减，甚者宜续命汤；头痛有汗恶风者，为表虚，宜桂枝汤或五积散；热多寒少而为偏枯疼痛发热者，当养血通气，宜大秦艽汤，甚者愈风汤[4]75-76。刘完素有六经续命汤，分证立法处方，亦可作为借鉴[4]19。二便不通，当先通利二便，可选用三化汤或麻子仁丸。深者直达三阴，选用金匮续命汤去石膏。于其内，当别火盛寒盛、气虚血虚之不同。若火盛而现阳证，由火盛伤阴，火甚则专治火，以徙薪饮、抽薪饮、白虎汤之类，火微则兼补阴，一阴煎、二阴煎之类主之；若寒盛而现阴证，寒微者，宜温胃饮、八味地黄丸之类，寒甚者，右归饮、回阳饮、理中汤、四逆汤之类主之，若寒极阳脱，当灸关元、气海、神阙以回阳。若气虚于上而眩晕掉摇惑乱，以五福饮之类培补中气，虚甚则大补元煎、十全大补汤之类；若血虚不至而麻木不仁、不知痛痒，宜三阴煎、大营煎、小营煎之类滋阴养血[4]82-83。

若出现了“大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动”等症状，考虑为中风先兆，应当进行预防。预防一事，“节饮食、戒七情、远房事”为要，若欲服药预防，当先察脉辨虚实，两尺虚则六味地黄、八味地黄补肝肾，寸关虚则四君、十全大补补脾肺[4]53-54。慎不可妄用搜风顺气、清气化痰之方药，否则非但起不到预防作用，反有“招风取中”之弊。

总而言之，中风治法无非审其脉证，随证施治，对外分浅深虚实，对内辨寒热气血。若治后仍遗留一二症不愈，可参考李中梓在《医宗必读》中针对各单一症状的详细论述及立法处方[4]46-49，于原方之上再施加减。

5 小结

以对《黄帝内经》中风理论、“三子”中风理论之辩论为导引，可明晰中风理论的沿革：金元之前以“风邪外中”为主，金元时期刘河间、李东垣、朱丹溪三人提出“内伤生风”观点，金元之后诸医家在这两种说法上进行阐述，有人认为当分论，有人主张当合论。这整个过程，是一个认识不断深入、理论不断完善的过程。“中风”者，中于风也，《黄帝内经》时代医家用“中风”一词，表达的是病因、是外邪致病的状态；后人以古籍记载中风诸证应用于临床，未取得预期效果，故另寻病因，而提出火、气、湿的内伤观点。将二者分而论者，如王安道、张介宾，重在“正名”，金元前后“中风”内涵确实已发生变化，分别命名不但有利于将该病的理法方药梳理清晰，更有益于后世学者学习，于医学传承有功；合而论者，重在“治疗”，无论因风，抑或因火、气、湿，再或因气虚、血虚、阴虚、阳虚，散风制火行气祛湿、益气养血滋阴壮阳，诸法既备，不过随证取舍、加减变化而已。

治疗方面，尽管张景岳之说已较为完备，但难免会有不当之处，现今医家对于中风的认识并没有止步，依然在不断深入和适时修正。