奚肇庆教授基于“正虚痰瘀”理论治疗缺血缺氧性脑病经验*

陈瑞娟 芮庆林

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210029）

缺血缺氧性脑病（HIE）是由各种原因引起脑组织缺血缺氧导致的脑神经损伤性疾病，主要表现为意识状态和肌张力变化，成人HIE多见于心搏骤停、窒息、一氧化碳中毒等[1]。随着急救诊疗技术和重症监护水平提高，急危重症的死亡率明显降低。HIE多数预后不良，致残致死率高，给国家、社会和家庭带来沉重负担。目前西医尚无有效治疗方法，中医药治疗“神昏”“脱证”有着悠久的历史，积累了丰富的经验，中西医结合治疗HIE是新的发展趋势。

奚肇庆教授是南京中医药大学博导，中西医结合急危重症博士后流动站导师，江苏省名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，从医四十余载，有着丰富的中医临证经验，对HIE有独特的见解和认知。奚教授认为缺血缺氧性脑病的病位在脑，涉及心、脾、肾、肝、肺诸脏，因实致虚，本虚标实，病机为正虚痰瘀。在西医治疗基础上辅以益气养血、涤痰祛瘀、醒脑开窍、熄风清热等中医治法，可显著提高临床疗效[2]，现将奚教授从“正虚痰瘀”论治HIE的思路和遣方用药特点介绍如下。

1 病因病机

HIE可归属于中医学“呆病”“神昏”“脱证”范畴。奚老将其命名为“神呆”，作为独立的中医病种，该病具有特定的中医病理机制，治法遣方用药具有独特性。本病多因呼吸心搏骤停、失血、一氧化碳中毒、麻醉意外、癫痫持续状态等发生，病因病机复杂，病势迁延。奚肇庆教授结合古籍经典、现代医学及自身临证经验，认为虚、痰、瘀是本病的病理基础；气血亏虚、脑髓失养、痰瘀互结，蒙神闭窍是主要病机。初期以邪浊为主，多见痰瘀阻窍，易挟热挟风，合并痰热壅肺之肺部感染和风痰闭窍之癫痫等；后期以正虚为主，多虚实相兼，疾病日久，病情危重，甚可出现肾枯窍闭的危象；本病的轻重与痰浊瘀血的深浅、正气的盛衰有关，正虚痰瘀病机贯穿疾病始终，是本病的核心病机[3]。

1.1 痰瘀互结，蒙神闭窍 《本草纲目·辛夷》云“脑为元神之府，以统全身”。《灵枢·邪气脏腑病形》云“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”[4]。头为诸阳之会，脑为多气多血之脏，靠津精滋养，位居最高，气机升降最易失调，气虚邪阻易致血瘀痰生。《素问·厥论》曰“厥或令人腹满，或令人暴不知人”[5]，乃阴阳之气逆乱所致。急性脑缺血缺氧时，气血逆乱，清浊不分，清气难升于头脑，浊气上干，津液不能如常布达，成痰成瘀，痰瘀阻窍，神明受蒙，元神失用而发病。

朱丹溪认为痰瘀同源互根[6]，二者皆为气血津液异常代谢所致。津血同源，其生成与输布都有赖气的运行。气为血帅，气机逆乱则推动津血无力，津液凝滞则为痰，血滞不行则为瘀，痰饮瘀血又加重气机阻滞，形成恶性循环。现代医学研究显示，脑缺血缺氧时血管内皮细胞受损，激活凝血系统形成局部微血栓，脑内微循环障碍，进一步加剧脑组织缺血缺氧[7]。奚教授指出“血不利则为水”，瘀血阻滞脑络则出现脑水肿，在HIE早期多表现为脑水肿昏迷。中后期，久卧伤气，气虚鼓动乏力，疾病由浅入深，由阳及阴，形成全身脏腑瘀血，瘀血内停，阻滞气机而聚湿生痰浊，临床多见植物状态，有睡眠-觉醒周期但无认知功能。奚教授认为痰浊瘀血既是病理产物又是致病因素，贯穿在整个疾病过程。

1.2 脾肾两虚，气血不足 《素问·脉要精微论》云“头者，精明之府”[5]。《灵枢·海论》也有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”[4]的说法。奚教授强调，脑为髓海，髓由精生。肾乃先天之本，“藏精，主骨生髓”，脑髓骨髓的形成皆源于肾精之充盛，肾精源于五脏六腑之气血。脾脏为后天之本，气血生化之源，脾主运化和升清，水谷精微为气血精的生化提供原料并输布至全身，精血充沛，则脑髓充沛，神明畅达。

脾肾两亏，血不化精，精减髓空，髓海不足，神明失用；脾失健运，运化水液无力，成痰成饮；久病肾精亏虚，肾气不足，推动激发无力，津液不能四布，聚而生痰。HIE患者多昏迷不醒或呈植物状态，肢体拘急抽搐、流涎、舌淡苔厚腻均为痰浊之象。《景岳全书》云“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。《丹溪心法》云“痰之为物，随气升降，无处不到”[6]。肾为生痰之本，脾为生痰之源，脾气虚弱，运化失职，体内津液代谢输布失常则痰内生，痰凝气滞，阻滞血运，结为瘀血。脾肾两虚则气血津液生化不足，与痰瘀阻窍关系密切。

2 辨证及方药特色

奚肇庆教授认为脑为清灵之脏，内藏元神，易虚易实；位居高巅，多火多风，易降难升；精津所化，多气多血，痰瘀易生；司主神明，病易扰神，易见神蒙[8]。缺血缺氧性脑病本虚标实，以虚为主，治疗原则宜扶正祛邪。临床治疗多以益神启窍方（黄芪、当归、麝香、桃仁、石菖蒲、白芷）为基础方[9]，在此基础上进行加减，兼顾化瘀涤痰、益气养血、醒脑开窍，奚老认为正气存内，邪不可干，瘀去痰化则窍自启。

2.1 气虚血瘀——益气补血化瘀 本病基本发生在重症之后，气虚是本病的基本病机之一。临床多见患者呼吸微弱，咯痰无力，低热自汗，二便自遗，舌淡苔薄白，脉细弱；气虚病重则血损、生化不足而血虚，可见面色苍白或萎黄，血压不稳，夜热，舌淡白，脉细涩；气血不足则运行不畅，瘀血内生，可见面色晦暗，皮肤瘀斑，舌紫黯，脉涩等。治气虚以黄芪为主，可加用党参、白术、太子参、西洋参等药，血虚则可在补气基础上加用当归，血瘀则可应用桃仁、丹参、川芎等药物，若兼有瘀热，可酌情加用生地黄、水牛角、赤芍等药物。

西医研究发现HIE患者脑部存在微循环障碍，影像学研究显示在HIE早期部分患者易合并颅内出血性病变[10]。奚老认为脑出血为离经之血，离经之血皆为瘀血。瘀血停滞体内，阻碍气血与津液的运行，影响正常血液濡养脏腑，久则导致正衰，累及五脏六腑；瘀血阻碍新血生成，久瘀多伴血虚之象；瘀血郁久，可化热化毒，与脏腑内热相并，热扰神明；瘀血阻络致风痰内蕴，可出现抽搐；瘀血可阻碍气血循环，进而产生新的瘀血，因此其既是病理产物又是致病因素。唐荣川《血证论》[11]云“旧血不去，则新血断然不生”，故活血化瘀是治疗的重要思路。

《灵枢·刺节真邪论》曰“宗气不下，脉中之血，凝而留止”[4]。《血证论》云“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻塞气机”。脾统血，血的生成及统摄主宰于脾。奚老在HIE治疗中重用黄芪，常以当归补血汤作为底方，益气养血以化瘀。当归补血汤是益气补血名方，气为血帅，有形之血生于无形之气，故用黄芪大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生，正如《神农本草经》[12]记载黄芪可“补虚、治百病”；配以当归养血和营，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺血生。当归性甘味辛，归肝心脾经，能散气行气，为血中气药，能益血中之气；补血活血功效强大，精血同源，可补气生精。当归意为应当归来，可使离经瘀血回到经脉、肝脾中去。“血药不容舍当归”，作为血家主药，兼具活血养血生血之功，能够引血归经。金元四大家之李东垣认为“当归头止血而上行，身养血而中守，尾破血而下流，全活血而不走。”奚老多以全当归入药，以其头而做上行之引，身以养血补血，再合尾以下破坏血下行。现代药理研究发现当归具有明显的抗脑缺血保护作用，能够减轻缺血后的海马神经元损伤，改善脑部血循环，提高SOD的活性，促进脑生理机能的恢复[13]。动物和细胞实验皆提示当归注射液具有抗低氧保护作用[14]。临证时奚教授常辅以桃仁配合当归，桃仁味甘苦，性平，归心、肝、大肠经，能够活血化瘀、润肠通便，此处巧用其具有推陈出新，活血而不伤正之功。奚肇庆教授认为祛瘀以生新，以通为主，达到祛实通脉不伤正，逐瘀理滞不留邪，同时气血并调，寓行气于活血之中，气行则血行，气分无病，则瘀血易除。

2.2 痰蒙神窍——涤痰醒脑开窍 中医认为“百病生于痰”“有瘀必有痰”，将“痰”分为有形之痰和无形之痰，两者都是津液凝聚而成，因痰饮的留滞部位不同临床表现各异。《景岳全书》[15]云“凡将治痰者不可不先察虚实”。HIE急性期阴阳逆乱，气血顿停骤生痰饮，属实痰，痰浊蒙窍，神明闭阻为疾病早期的主要病机，临床多见意识不清，或伴肢体抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。治疗上以涤痰醒脑开窍为则，常选择石菖蒲豁痰开窍，麝香开窍醒神，若兼有痰热肺痈，高热不退，可加用胆南星、川贝、薤白、枇杷叶、黄芩、蒲公英、大青叶、桔梗、葶苈子等药以清热解毒，化痰排痈。

《温病条辨》曰“治上焦如羽，非轻不举”。奚老认为HIE患者痰蒙清窍，病位在上，应选轻灵之剂以化痰浊。石菖蒲辛温芳香，入心透脑，为醒神开窍之要药，归心、胃经，豁痰化湿以开窍，辛温芳香以醒神，兼具宁心益智功效，主治神志昏迷，惊悸，失眠，痴呆，健忘等。《本经》中记载石菖蒲可“开心孔，补五脏，通九窍”，现代药理研究显示石菖蒲通过双向调节单胺类神经递质起到中枢镇静和益智作用；抑制缺血-再灌注引起的皮质和海马细胞凋亡；提高机体耐缺氧能力，减轻缺氧状态下的神经损伤；能够抑制兴奋氨基酸的毒性作用，对脑损伤发挥保护作用[16]。

《医学入门》[17]云“麝香，通关透窍，上达肌肉，内入骨髓”。《本草纲目》云“盖麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏”。麝香辛温、无毒、味苦，归心、脾、肝经，香烈窜散，可升可降，能够行气通络，辟秽开窍醒神，功效力度居开窍药之首。醒脑开窍有温开和凉开之别，麝香配合清热药即是“凉开”之剂，如至宝丹，配合祛痰药，则是“温开”之剂，如苏合香丸。奚教授认为HIE为阴病，醒脑开窍药物宜温而动，故临床上多选用麝香配合石菖蒲使用。药理研究证实麝香含有多种活性多肽，具有中枢兴奋作用；麝香酮能够透过血脑屏障进入中枢神经系统，延长小鼠的缺氧存活时间；通过诱导神经干细胞增殖和分化，对脑缺血具有保护作用[18]。研究发现小剂量麝香对中枢神经系统，呼吸、循环系统皆有兴奋作用，大剂量则有抑制作用，加之麝香价格昂贵，故在临床运用时奚老多以0.1 g冲入，最多不超过0.5 g。奚老认为脑居高位，非风药不达，需选用风药以引经。白芷辛温、入阳明经枢，善走清阳之巅，通络开窍。《主治秘要》云“白芷，味苦、辛，气味俱轻，阳也。阳明经引经之药”，故选择白芷引导诸药上于脑。

2.3 脾肾亏虚——健脾补肾填精 脑位置最高，需气血不断上升方能充养，而气血上升有赖于脾之升清功能的强健。HIE患者在发病后期多久卧伤气，气血生化乏源，五脏精气不充，脑髓失养，神明失主。《灵枢·平人绝谷》[4]曰“神者，水谷之精气也”。《医学入门》[17]曰“神者，气血所化生之奉也”。气血津液充盈则脑神旺盛，神明畅达。如若不顾及气血津液的生发，则醒脑开窍失去物质基础。脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，气血生化有源，脾气生清，方得以养脑；脾失健运，气血生化不足，水谷精微等营养物质难以上输于脑，清气不升，浊气上乘，则神机不明。

本病常迁延不愈，久卧则易导致脾肾亏虚，疾病日久患者多见形容枯槁，意识障碍，痰多色白，肢体乏力，二便失禁，夜寐不安，面色白，易感受六淫之邪而出现发热等证，舌淡苔薄白或微腻，脉沉细无力。临证中奚老常以参苓白术散加减，重在健脾运脾，通过补脾之虚以化生脾之气。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，本方在四君子汤基础上加用山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君；配伍山药、莲子、白扁豆、薏苡仁为臣；砂仁醒脾和胃，行气化滞是为佐；桔梗宣肺利气，通调水道，同时载药上行，培土生金；甘草健脾和中，调和诸药。本方尤其适合脾虚湿盛，便溏、苔白腻者。HIE患者多久卧，脾气虚弱、消化不良且易合并肺部感染，本方既能补中气，渗湿浊，又能行气滞，同时可健脾土以利肺金，临床适用性强。

《素问·阴阳应象大论》[5]云“肾生骨髓”，张景岳云“虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾”。肾藏精，精生髓，髓聚于脑，积精以全神，肾壮则脑健。益元固本，填髓荣脑，脑髓充养则神明脑醒，逐步恢复机体功能。HIE因实致虚，肾枯窍闭，奚老在此类患者的治疗中多以右归丸加减补肾填精以充养脑窍。右归丸出自张介宾的《景岳全书》，由熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、当归、杜仲、鹿胶、枸杞子组成，具有温补肾阳、益精养血的功效。本方在培补肾阳中配伍滋阴填精之品，妙用“阴中求阳”之法。方中桂、附配以血肉之品鹿角胶，能够温补肾阳、填精补髓；熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、杜仲皆能滋阴益肾、养肝补脾，辅以当归补血养肝，诸药配伍，温补肾阳，益精养血，以收培补肾中元阳之效。同时对于HIE后期患者，奚老常叮嘱日常饮食应忌生冷，以减少对阳气的损耗。

3 验案举隅

患某，男性，76岁，主诉：反复胸闷胸痛3 d。2018年5月8日患者因“反复胸闷胸痛3 d”到我院急诊就诊，床边ECG示：窦性心律，V1～V4导联ST段低平，T波倒置，患者在等待血液化验结果过程中突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电图提示室颤，立即予以电除颤、持续心脏按压和气管插管接呼吸机辅助呼吸以及肾上腺素、碳酸氢钠、冰帽使用等，心肺复苏约50 min后患者恢复自主窦律，自主呼吸微弱，意识状态是昏迷。肌钙蛋白回示：1.26 ng/mL；头颅CT：弥漫性脑水肿；胸部CT：两肺未见明显实质性病变；血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。中医诊断：厥证（痰瘀互结）。西医诊断：心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，急性非ST段抬高性心肌梗死，收住病房予以亚低温、抗栓、稳定斑块、护胃、呼吸机使用和血管活性药等支持治疗。初诊：2018年5月10日，患者呈昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式SIMV，自主呼吸较前稍增多，气道可吸出大量黄脓痰，双肺满布痰鸣音，发热，时有抽搐，咪达唑仑间断使用，鼻饲饮食，时有溢食，大便硬结，小便色黄，舌红苔黄腻，脉细滑。辨证为痰热壅肺、风痰闭窍，兼有气虚，治拟清热化痰、熄风开窍佐以补气养血，药用胆南星10 g，黄芩10 g，薤白10 g，川贝母5 g，石菖蒲6 g，天麻10 g，僵蚕10 g，黄芪 15 g，生白术 30 g，当归 9 g，白芷 6 g，麝香0.1 g（分冲）。3剂，水煎服，每日1剂，每天3次，每次100 mL，鼻饲。复诊：2018年5月18日，患者能够自主睁眼，自主呼吸恢复，已脱机拔管，可简单交流，自主咯痰能力稍弱，痰量较前减少，色白，可经口饮食，大便溏稀，舌脉：舌淡红苔少，脉细。转方健脾化痰祛瘀，药用太子参15 g，西洋参5 g，黄芪15 g，当归9 g，桃仁10 g，茯苓 10 g，薤白 10 g，炒白术 10 g，枇杷叶 10 g，甘草3 g。3剂，水煎服，每日1剂，3次分服。5月20日查房时，患者已转至普通病房，进行后续康复治疗。

按：初诊时患者以实证为主，心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，瘀阻脑窍，意识昏迷，全身气机紊乱，痰浊内蕴，蕴而生热，当以清热化痰、息风开窍为主，同时脉细、自主呼吸较少，需兼顾扶正、顾护胃气，胃气存则生，生白术以通便。复诊患者痰量减少，抽搐停止，故去胆南星、天麻、僵蚕，大便通畅则白术改炒用增加健脾之力，患者邪气去除大半，以虚候为主，在健脾化痰基础上兼顾养血祛瘀。