脱证源流考*

李嘉彤 邵旭鹏 谢 娜 陆佳敏 魏久翔 范开亮△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

脱证是阴阳气血津液严重耗损的综合征。临床上把大汗、大吐、大泻、大失血或精液大泄等精气急骤耗损导致阴阳离决者，称为暴脱，部分休克属此范围。若久病无气虚弱、精气逐渐消亡所引起的，则称为虚脱，心、肺、肝、肾等的功能衰竭基本上属此范围。《灵枢·通天》云“阴阳皆脱者，暴死不知人也”，同时也是中风辨证分型之一，即实者为闭证，虚者为脱证[1]。本文主要从历代关于脱证的理论建设和临床治疗方面进行论述。

1 《黄帝内经》论脱体系

《黄帝内经》总结了战国以前的医学成就，是脱证的概念最早见载的古籍。其对于脱证的临床表现记录丰富，对于脱证的证型分类也十分详备，还最早地将脱、闭两类证型对比，为脱证的理论和治疗发展打下坚实基础。

首先，《黄帝内经》阐述了脱证的理论。《灵枢·经脉》篇阐述的五阴气绝理论，本质上也是对于脱证的论述。该理论以藏象、经络学说为基，从五脏功能如肺合皮毛、肝在体合筋等着手描述了经气衰竭导致的人体种种病理表现，“人中满”“发色不泽”等临床表现极大影响了后世医书。该段记载还发展了疾病预测的理论。“唇反者，肉先死”“唇青舌卷卵缩，则筋先死”等临床表现都是患者欲脱的先兆；另外，其根据五行生克理论，对不同脱证的患者进行了生存期的预测，对于脱证疾病的预防和治疗具有重要意义。

其次，《黄帝内经》以骨肉为参照记载了脱证的临床表现。《玉机真脏论》记录了“大骨枯槁，大肉陷下”为主的一系列脱证临床表现，可见脱证不止在影响人体的机能，在外观形态上也有着明显的病态改变。值得注意的是，本段诊断结合了真脏脉这一脉象。

再次，《黄帝内经》运用“五虚五实论”将闭证与脱证对比分析。综合“五虚”的临床表现，可概述为数日不餐、奄奄一息、身冷如冰、大小便失禁。元气亏虚无法内守，固摄与温煦失职，导致了如此脱证。而“浆粥入胃，泄注止则虚者活”则是《黄帝内经》提供的治法。旨在通过补充水谷之气来补充人身之气，使温煦与固摄之力恢复，人体机能不断向好。对比“五实”的临床表现之高热神昏、窍闭不开、气机壅塞，以及以发汗来治疗神昏气闭的方法，可知《黄帝内经》医家开始从虚实二纲对脱证和闭证进行了鉴别。

最后，《黄帝内经》提出了脱证的五大分型。《灵枢·决气篇》初步提出了“精脱”“气脱”“津脱”“液脱”“血脱”的脱证分型，并且描述了其临床表现。但是与上文联系，我们会发现此处没有论及“脉”的状况。所以有的注家提出“其脉空虚”前当有“脉脱者”三字，《甲乙经》也侧面印证此事。如此，精、气、津、液、血脉、六者齐全，内经体系可谓详备。总的来说，《黄帝内经》在脱证的理论、临床表现、分型和对比方面论述精当；但其限于时代，所述脱证为虚脱，暴脱未见涉猎，且无详细方药治疗的记载，然不可因此否定《黄帝内经》之伟大。

2 《难经》论脱体系

《难经》一书论脱内容不多，粗略分类为“脱阴”“脱阳”二类。“脱阳者见鬼，脱阴者目盲”[2]。脱阳脱阴是指阴阳亡失不能维系，以至发生脱象。阳为气，脱阳者阳气飞越，无气上充，致发生视觉异常，妄见鬼神等神志错乱的现象。心乃君主，主神明，肾主恐，癫者金水有余。所以在治疗阳脱时，我们可以交通心肾，使得上下畅通，恢复神明，平定恐惧。阴为精，五脏的精气上荣于目，阴既脱，不能滋养双目，就成为目盲。肝开窍于目，肝藏血，血舍魂，魂神升发，光明自生，上达两目。所以在治疗阴脱时，多从肝论治，当肝藏血之能恢复，双目方可有光明之可能。《难经》虽然对于脱证论说不详，但是丰富了脱证辨证体系，为脱证的治疗提供了全新的思路。

3 《伤寒论》论脱体系

仲师虽未单独提出脱证这一证型，但在其六经辨证体系中，散见了脱证的不同分类及其治疗方法。1）阳明里实型。本型表现为日晡潮热、独语、不识人、循衣摸床、微喘直视等，更有过汗津出于外，腹满津结停于内，津枯目睛不慧3种与津液相关的病理情况，治以大承气汤急下。2）阳虚型。此类下可因患者兼证分为几个小类。（1）汗型。桂枝汤误用发汗导致大汗不止之脱证，阳气内虚，脱液津亏，常见“小便难，四肢微急”“脚挛急”等临床表现。桂枝加附子汤证、甘草干姜汤证、调胃承气汤证都归属该证型。（2）烦躁型。因烧针而烦躁者多见，“烦躁”的病机是阳气虚弱，心神不得阳气守护而躁动浮越。茯苓四逆汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证都归属该证型。然而，当误汗与烧针并现，阳气将会虚脱到极点，此时只能以四逆汤回阳救逆，加以挽救。若因久病阳虚，内里阴寒过盛而迫使虚阳浮越于外，身无大热，干姜附子汤主治，避甘草之甘缓，保证急救效果。3）血虚型。病机是血虚而不能滋养内外，临床表现是手足厥，恶寒，无汗。仲师并未提出治法，但其强调不可强行发汗，否则必至出血，血汗异名同类，不夺其汗，必动其血，若强行发汗，致上竭下衰，“为难治”。

综上，仲师对于脱证治疗方药丰富，可以说弥补了《黄帝内经》理论丰富，但是缺乏方药的缺点；另外，仲师记录了很多错误的治疗方法，陈述了误治会带来的严重后果，为临床治疗提供了重要的资料。

4 两晋南北朝时期

葛洪在《肘后备急方》中记载了很多治疗脱证简便廉验的方法。《救卒中恶死方第一》描述“卒中恶死”[3]，分闭、脱二证。其中脱证“张目及舌”“四肢不收”，治以灸手足两爪后十四壮、心下一寸等处，温通开窍，以备急三物丸缓泻。《救卒死尸厥方第二》描述“卒死尸厥”，其病理特点是耳鸣、脉搏尚存、股间温暖。治以醒神开窍，用菖蒲屑吹鼻法通气、以祛痰开窍药舌下含服、施活血化瘀药通经脉。此外还采用针灸水沟、百会等穴位。以上所述两种卒死，总的治疗原则是开窍醒神，又根据病因、临床表现的差异，在治疗上有所偏倚。《肘后方》丰富了脱证的治法。全书共有两千余方。其中器物技法方百余，针灸方近百个，药物两千余。在药方中，除却汤剂外，还有膏、丹、配等。用法方面，内服方、外用方俱有记载。

5 隋唐时期

孙思邈所写《千金方·备急方》中的治法多发展于《肘后方》，值得注意的是《脉法·诊五脏六腑气绝证候第十一》中关于脱证的临床表现记载。“病患肝绝，八日死，何以知之？面青但欲伏眠，目视不见人，汗出如水不止。（一日、二日死。）……诸浮脉无根者皆死，以上五脏六腑为根也”[4]。本段以脏腑分论，且将脏腑病情与颜色紧密结合，为诊断病位提供了依据。其中“泄利不觉”“诸浮脉无根者皆死”都是十分典型的脱证临床表现。如“人中平”等记载，更是有着《黄帝内经》五阴气绝论的影子，是对经典的发展。而且最后一句“以上五脏六腑为根也”说明孙思邈认为脱证带来的死亡，是因为五脏六腑都已溃败，非一脏一腑之力，体现了中医的整体观。同时，该段记载可以看作是从《黄帝内经》发展而来，预测生存期理论，对于脱证临床治疗具有重大意义。

6 宋金元时期

6.1《太平圣惠方》《太平圣惠方》对于脱证的诊法、临床表现也多有记载，诊法丰富、内容充实，但仍未跳出之前的记载，比如“病患遗尿不觉者死”“病患唇口忽干者必死”仍是津脱范畴。而“病患阴阳俱绝。裂衣掇空。妄言者死”“病患阴阳俱泄。失音不能言者死”[5]表明书中分析脱证的病机依旧是阴阳离绝。

6.2《扁鹊心书》 宋代窦材在《扁鹊心书》气脱篇对于脱证有着简练的论述。“少年酒色太过，脾肾气虚，忽然脱气而死……（更有血脱、神脱、精脱、津脱、液脱，若汗脱即津液脱也）”[6]。窦材提及了脱证的一个常见病因“酒色太过”，然后发生了暴脱，窦材记载灸法和方药两方面急救方法。其中“久久而愈”说明患者内里正气亏空，想要恢复正常状态不是一朝一夕所能成。而“须早治”更是表现了暴脱证的病势之急、之险。在理论上，窦材发展了《黄帝内经》决气篇，独立出“神脱”一型，结合临床表现理解，大概是指患者意识昏沉，“但欲寐”。

6.3 参附汤 宋朝始，各大医书，如宋《圣济总录》、元《世医得效方》都收录了参附汤这一救脱良方。参附汤同名异构的方剂有11首，其中《正体类要》所记载为常用方，其余也在该方的基础上加减化裁。其中附子补真阳之虚，人参扶元气之弱，姜、枣调和营卫，协参、附补真阳之不足，补充卫气，固摄气机。有益气、回阳、固脱之功，是治疗阳衰至极，阳气暴脱证的代表方剂。

7 明清时期

7.1 对《难经》的延续 《四圣心源》一书论析“脱阴者，目盲”为“凡人之清旦目盲者，是其阴气亡脱，定主死期不远”[7]。黄元御将该条文理解为白天视物困难，与现代医学视网膜动脉阻塞相似，为该病种的诊疗提供更宽泛的思路。在治法上，《医学摘粹》言“如阴脱者，以乌肝汤主之”[8]。该方的效果是使目得血，《素问》谓“肝受血而能视”，目盲之证可解。“如阳脱者，以兔髓汤主之。”笔者对于脱阳治法有一些愚见：兔髓汤方中多用收敛固涩之药材，如五味子、龙骨、牡蛎等。可见，医家多支持将欲脱之阳收回人体。而另一部分医师支持大补阳气，笔者认为这是在加剧脱阳症状，大量热药的使用会蒸腾阳气生发，阳气外脱会更加严重。所以，在脱阳时，应先收敛阳气，阻断患者病情恶化的进程，待患者生命体征稳定后，再施以补阳之法。同时，很多医家在脱证论治过程中多强调“阴阳互根互用”之理。比如《临证指南医案》中言“回阳之中必佐阴药。摄阴之内必兼顾阳气”[9]，《侣山堂类辨》言“故治未病者，见阴精有亏，乃阳脱之渐，预培养其阴焉”[10]。可见，医者治疗时需善从阴中求阳，阳中求阴。

7.2 治未病 黄老在书中写到“于其将脱之前，当见机而预防也”。这是一种“治未病”的思想，在《临证指南医案》也有论说“脱阴者目盲。此不过言其脱时之情状也。明理者须预为挽救则可。若至见鬼目盲而治之。已无及矣”。可见始于《黄帝内经》“上工治未病，不治已病”的治未病思想，贯穿了医学史的发展，为祖国人民的身心健康带来了福祉。

7.3 喻嘉言以上下论脱体系 喻嘉言赋予了阴阳论脱理论以方向性。阴阳上下相吸，故而人体就算出现病变，阴阳偶尔损伤，人体自身也会及时调整，使其恢复平衡，这里也算是喻嘉言对于人体自愈机制的理解。喻氏详细描述了上脱与下脱的临床表现，“洋洋得意”“一笑而逝”可见极端情志对人体损害之大。与《黄帝内经》所描述的脱证表现，我们可以清楚看到喻嘉言对于“暴脱”的重视和见解之深，后面文章会有更深探讨。治法上，首先，喻嘉言强调要重视患者患病新久。新病患者，宜补偏救敝，可用猛药。然而久病患者，其病已深入体内，应用温和之法，扶元养正，滥用猛药会使患者病情急转直下，难以挽回。其次，喻氏强调引经之作用。阳性升浮，七分阳药可以定位药效于上；阴药夜服，阴滋养阳，互根互用，治疗下脱同理。如此相引，阴阳合抱，病情便会得以控制，逐渐好转。在理论上，后世《类证治裁》和《临证指南医案》对喻氏又有所发展，以内外辨证。

7.4 暴脱与房事暴脱（性交猝死）“脱之一证。内经虽有精脱者耳袭。气脱者目不明。难经又有脱阳者见鬼。脱阴者目盲等说。咸非喻子所言之暴脱也”[11]。这段话可以看出，自喻嘉言始，医家们开始重视起与经典所述“虚脱”表现不同的“暴脱”证型。同时，纵观各大医案，许多提及的患者，都是“酒色太过”之人。比如《寓意草》中提及的金道宾真阳上脱之症，再比如《侣山堂类辨》所提“入房甚而肾精日损”，可见肥甘厚味和房事乃是暴脱病因两大分支。故曰“夫暴脱之患。每尝见于膏粱充饫之家。藜藿艰虞之辈。未之有也。”下面详细论述房事暴脱。现代谓房事引起的暴脱为性交猝死，是性行为引起的意外突然死亡，民间又叫“大泄身”“马上风”。它不但包括性高潮期间的突然死亡，也包括性行为后的死亡，发生此症之前男女双方都无预兆及精神准备，因此往往缺乏预防措施，使人抢救不及。

古籍记载“常有酒徒，醉以入房，汗出当风或沐浴冷水而罹病者，数矣。多谢后世人，谨慎守规章”“患者欲寐，怕风，发热，脉见沉微细，面红为戴阳，邪入肾而腰腹疼痛”可知劳逸失度、醉以入房、房劳、精神紧张是性交猝死常见诱因，应多加注意。“洞房花烛日，防风之备哉！”古时，女子出阁之日，父母赠其银簪常作为急救马上风的工具。若得风，应紧抱中风一方，以银簪刺其人中。于圈口尚开之时，以艾火顺序灸百会穴两次，劳宫穴、独阴穴各一次，此为六大保命要穴。

7.5 产科对脱证的发展 到了明清时期，产科长期临床经验的积累发展了脱证的理论和用药，理论多在探究产后产妇的身体状况。张介宾认为产妇在产后会出现气脱、血晕两方面病理表现，尤以气脱为常见。气脱，是因为生产时大量血的流散携带气的流散，所谓气随血脱。纵观各大医家治法，多用人参大补元气之功，且似乎具有无法取代的效果，以至于陈复正在文中痛斥“不知脱证为何事，不识人参为何物，而从中阻挠，不令服参而毙者，亦不知凡几！死者有知，能无抱九京之恸乎！”[12]，并且一般产后情况紧急，医家强调速用人参，且为浓汤。在方剂外，张景岳提及一派挽回患者神明为主的急救方案。“宜烧秤锤令赤……使鼻受其气皆可”。此法源于唐代《经效产宝》，然论述不及张景岳精当。清《傅青主女科》于治法中增加“急用银针刺其眉心，得血出则语矣，然后以人参一两煎汤灌之，无不生者”的急救方法。

7.6 温病学派对于脱证 1）理论。《温病条辨卷一·上焦》篇中提出温病致人死亡的五大条，其中与脱证相关的，乃是三条[13]。“肺之化源绝者”，主要表现为喘渴欲脱，气急难续。上焦温病，肺热伤阴，阴液枯竭。阴竭阳无所附，故致阴阳离决。“心神内闭，内闭外脱”，有两种情况。（1）热入心包：主要表现为神昏不醒，谵语，舌謇。温热之邪侵入心包，心神内闭，气阴外脱，欲成阴阳离决之势。（2）秽浊内闭：主要表现为神志不清，呼吸息微。湿热痰涎秽浊内闭心窍，阳气外脱（中暑），阴无所归处，而阴阳绝脱。“下焦热邪深入，消烁津液，涸尽者”，主要表现为彻夜不寐，神昏，瘛疭等。下焦热邪留滞，耗伤肝肾阴精，阴液枯竭，阳不留阴，成亡阴外脱之证。2）治法。虽然温病派论脱证型丰富，但是其核心治法不过“救阴精”。温病原于火，耗伤阴液是温热病的基本病理变化，故多用辛凉，甘寒，甘咸之品以救其阴。强调了保津，生阴，复脉，填精等法。然而，救阴精的当注意“救阴不在血，而在津与汗”。“津”的含义不只是生津养液，而应该是护津存津。温病的基本矛盾系热伤津。“留得一分津液便有一分生机”，诊治从始至终要注意保存津液，邪盛时立足于祛除邪热保护津液少受损失；津亏时要生津养液以进一步御邪。可见，温病救脱既有补阴于已病的内容，也包括治未病的意思。“汗”出是体内阳热外泄的一种重要途径，当邪热内集时，需借助排汗以促邪外出，邪热得泄，津液自然受到保护，正所谓“温病亦喜汗解”。通过测汗获悉体内阴阳的盛衰状况，通过治汗调节体内阴阳的不平衡状态。然而有时，“温热病断不可发汗之大较也”所以医家在临床时应合理辨证，决定是否发汗，不妄发汗。生津或是存津，发汗或是不发汗，都不是目的，而是救阴的手段。阴液耗伤贯穿于温病全过程，养阴生津是至关重要疗法，越是温病后期，津液亏耗越严重。叶天士论说的“救阴”并非一般的护阴养阴，而是急救阴液，保住患者生机。所以临床治疗切不可本末倒置，舍本逐末。

8 民国及近现代

8.1 张锡纯以山茱萸治脱体系 从前文的论述，我们可以发现人参这味药在脱证治疗中起到了举足轻重的作用，几乎是救脱之必需之品。比如收录在《十药神书》《保婴撮要》等多部医书中的独参汤，独用一味人参大补元气，救逆固脱。《也是山人医案》中有多例救脱医案，无论病症如何，人参是首位之药，是所谓“凡诸经之阳气虚者，非人参不可”。然到了近代张锡纯，其认为“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”[14]。张锡纯论述脱证病机，责之于肝，这是中医药治疗脱证理论上的创见。出此见地，他认为治脱之法当为养肝敛肝，故而他寻觅到了“救脱之圣药”，那就是山茱萸。其自述“故救脱之功，当以萸肉为第一”。同时，在《医学衷中参西录》收录的8份医案中，山茱萸单用便起到了救脱之功，取得了很好的临床疗效，甚至其发出了“救脱之力十倍于参芪也”的感慨。张锡纯在辨证上运用了上脱、下脱、上下俱脱、外脱的分型，分别创用参赭镇气汤、急救回阳汤、既济汤和来复汤来治疗。张锡纯从肝论治脱证，创新脱证用药同时没有摒弃人参之功，其理论实在是百年来振聋发聩之声。后世国医大师李士懋深受其学说影响，在临床上运用山茱萸治疗心源性休克等疾病取得良好疗效，他表示张锡纯的经验具有可复制性，经得起临床试验。

李可老先生也被张锡纯启发，创立“破格救心汤”这一治疗脱证的妙方。其脱胎于四逆汤类方，合参附龙牡救逆汤及来复汤，破格重用附子、山茱萸肉加麝香而成。山茱萸肉收涩之力，可弥补四逆汤之不足，因为四逆汤只能回阳于将亡未亡之际，而不能固藏于永久，短暂救活的患者或许会因为更为剧烈的脱证而死。

8.2 少阴病的现代发挥 名医范中林的医案中记载了一少阴证下利虚脱案，患者是一位11岁的学生，“正值肠伤寒流行季节，原四川省立医院确诊为‘正伤寒’”。被他医诊断为不治之症。初诊时，范老“急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救”待患者鼻出血后，范老倍用诊治，“服药后约两小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约三寸长，口中亦吐出若干血块”之后，患者欲食，依张从正之说，患者有食欲，乃是病情缓解之兆。三诊时，阳气渐复，但四肢厥冷，范老以大曲酒为引使患儿服原方，后患者康复。从该医案中可以总结出，若是辨证精确，干姜、附子、甘草3味，便有起死回生之功。四逆辈方实在是值得医家多加研究的重点方剂。

8.3 治未病的延续 在杨力老师的论述里[15]，脱证是相对容易发现和预防的。“脱证为急证中最危重者，有生死反掌之虞。且先兆出现的时间既短暂还多为前夕先兆，幸而先兆信号较为明显，故对及早发现预兆有了可能性”。杨老师以五脏分论，附论其表里之腑，分别描述了发病的信号、阻截治则，且治则不局限于中医方法，也结合现代医学给予全面治疗。

8.4 内闭外脱在新冠疫情 在疫情期间，该辨证类型为抗击病毒做了卓越贡献。“本期病机为内闭外脱，肺化源已绝，属危重症。急则治其标，治疗以开闭固脱、解毒救逆。可采用参附四逆汤合三宝或苏合香丸。其中热闭冲服安宫牛黄丸或紫雪；阴闭冲服苏合香丸；若以喘喝欲脱者，生脉散亦可合用”[16]。