张念志教授应用龙胆泻肝汤合升降散加减治疗皮肤瘙痒症验案举隅

李 晶 张念志 汪诗清 朱笑笑

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

皮肤瘙痒症是指无明显原发性皮肤损害，而以瘙痒为主要症状的皮肤病[1]。常表现为阵发性皮肤瘙痒，痒无定处或局限于身体某些部位。反复搔抓后可见抓痕、血痂、色素沉着和苔藓样变等继发性损害，甚至继发感染引起毛囊炎、疖、淋巴结炎等[2]。本病多见于老年人，冬季及夏季好发，因其病程较长，易反复发作给老年人带来巨大痛苦。一项包含13398人的大样本调查研究显示[3]，我国老年性皮肤瘙痒症的总患病率为31.0%，不同年龄、地区人群患病率存在差异，随着年龄的增长，患病率逐渐增高，并且北方地区患病率高于南方。现代医学以抗炎止痒镇静等对症治疗为主，常伴随耐药及色素沉着等不良反应，而近些年来，中医药治疗老年性皮肤瘙痒症疗效显著，明显优于单纯西药治疗，值得应用于临床[4-6]。现就张念志教授治疗皮肤瘙痒症验案一则做相关探讨，以期为临床治疗提供参考。

1 病因病机

皮肤瘙痒症属于祖国医学“风痒”“痒风”“风瘙痒”“血风疮”范畴。《素问·至真要大论》提出“诸痛痒疮，皆属于心”，唐代孙思邈《备急千金方》云：“痒证不一，血虚皮肤燥痒者宜……此乃脾虚所困。”《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”明清时期，对于风瘙痒的认识与当今已大致相同，认为本病与风、湿、热三者相关。明《外科正宗》言：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生，发则瘙痒无度，破流脂水，日渐沿开……。”《医宗金鉴》：“肝肺脾经风湿热，久郁燥痒抓血津”，指出本症是由肝脾肺经湿热，复受风邪，内外合邪，郁久耗伤阴液，致皮肤干燥瘙痒。《丹溪心法》云：“诸痒为虚，血不荣于肌腠，所以痒也。当用滋补药以养阴血，血和肌泽，痒自不作”，指出本症因血虚不能容养肌肤所致。总的来说，皮肤瘙痒症的病机可概括为虚实两个方面，或因风、湿、热郁于肌肤，热而微痒；或因血虚不能充养肌肤，生风生燥作痒。张念志教授结合多年临证经验，认为皮肤瘙痒症多因卫外不固，外受风、湿、热邪所致。风为百病之长，或夹热邪疏泄腠理，耗伤阴液，致皮肤干燥，失于润泽作痒，或夹湿邪郁而化热，浸淫肌肤作痒；若失治误治，久病入络，耗伤阴血，可生风生燥，致瘙痒反复发作，缠绵难愈。

2 临床经验

2.1 标本兼顾，补虚泻实 张念志教授认为，老年人虽有脏腑精气渐衰，气血津液不足等生理特点，但不应拘泥于虚证为主之病机，临证不乏风热外袭、湿热内蕴等邪气盛之表现。正如徐洄溪的《医学源流论》所言:“天下有同一此病, 而治此则效, 治彼则不效……则以病同人异也。”若患者体虚，平素易感冒，抵抗力差，合并多种慢性疾病，临床表现为皮肤干燥，上覆鱗屑，或遍布血痴，常伴气短乏力，舌淡苔薄脉细者，多为虚证。若患者平素身体状况良好，无既往病史或基础疾病较少，临床表现为皮肤瘙痒发红，搔抓破溃后可见脂水淋漓，舌红苔厚腻脉弦，或见瘙痒伴散在风疹、风团，肌肤甲错，舌暗苔薄，脉涩者，多为实证。若患病日久，反复治疗效果不佳，皮肤搔抓部位见鱗屑、血痴、肌肤甲错，畏寒，心烦少寐者，多为虚实夹杂证。此时当辨清标本虚实，急则治标，缓则治本。若为风气盛者，当祛风止痒，若为湿热者，当清热利湿，若为血虚者，当补血养阴，若为血瘀者，当活血化瘀，若为虚实夹杂着，当标本兼顾，补虚泻实。

2.2 瑾守病机，善用经方 龙胆泻肝汤出自何书，至今尚无定论，载于《中医方剂大辞典》的第一首龙胆泻肝汤标注方源为《医方集解》引《局方》，而有云此方根于《兰室秘藏》，有议源于《妇人大全良方》。此方由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地、柴胡、甘草、车前子十味药物组成，现代医家常加减治疗带状疱疹、水痘、脓疱疮、湿疹、银屑病、脂溢性皮炎等各种皮肤病[7]。升降散首载于清代杨栗山所著《伤寒温疫条辨》，系清代医家陈良佐所创赔赈散易名而来，由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄、蜂蜜、黄酒六味药组成，后世常去酒及蜂蜜，以入煎剂。现代医家常加减治疗外感热病、内伤杂病、外妇儿等各种临床病证[8]。 张念志教授瑾守病机，辨证施治，对于临床辨为湿热证的各类皮肤病，常用龙胆泻肝汤加减清利湿热。若有气机升降失常、郁而化热，或表里皆热之病机者常配伍升降散，方中蝉蜕、僵蚕皆为虫类药，配伍姜黄、大黄可调畅气机，宣发郁热；配伍宣散解表药物如荆芥、防风等，则祛风之效大增，两方合用，共奏祛风、清热、利湿、宣郁之功。

2.3 注重调护，以人为本 中医学尤重服药后调摄，《素问·汤液醪醴论》提到:“病为本,工为标,标本不得,邪气不服,此之谓也。”《伤寒杂病论》中明确提出了药后服热粥、覆被、温粉扑之等调护方法。乌梅丸方后云：“禁生冷、滑物、臭食等。”《备急千金要方》曰：“凡饵药之人不可食鹿肉,服药必不得力……。”老年患者由于疾病困扰及家人忽视，常常合并烦燥、抑郁等负面情绪，加之缺乏正确的行为干预知识，服药后疗效往往不尽如人意。因此，临证时生活调摄也不可忽视。相关研究[9]也表明，对老年皮肤瘙痒症患者进行心理及认知行为干预, 能有效改善患者的临床症状, 提高疗效，并减少疾病复发次数。 张念志教授每每于诊病后嘱患者避风寒、慎起居，避免辛辣刺激、生冷饮食。同时积极心理疏导，嘱患者保持心情愉快，重视生活起居及皮肤护理，用轻拍代替搔抓，不淋浴过勤，穿着柔软衣物，闲时可练习太极拳、八段锦等传统保健运动。如此既能消除患者消极情绪，又能从日常生活中消除疾病诱因，对于提高临床疗效大有裨益。

3 验案举隅

患者马某，女，84岁，2020年12月21日初诊。主诉：反复皮肤瘙痒4个月。患者4个月前无明显诱因下出现反复皮肤瘙痒，四肢尤甚，伴口干。就诊于皮肤科门诊，予依巴斯汀片、地氯雷他定片、富马酸酮替芬片口服、地奈德乳膏、哈奈德溶液外用后瘙痒症状稍减轻，但反复发作，为求中医药治疗求诊我科门诊。患者既往有高血压、冠状动脉性心脏病及骨质疏松病史。刻诊：全身皮肤瘙痒、四肢尤甚，四肢可见散在红色皮疹、抓痕、皮下瘀斑，口干，纳可，寐一般，二便正常，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦数。中医诊断：风瘙痒(湿热证) 西医诊断：①老年性皮肤瘙痒症；②高血压病；③冠状动脉性心脏病；④骨质疏松。治法：清热利湿，祛风止痒。处方以龙胆泻肝汤合升降散加减。药用：龙胆草10 g，车前草10 g，当归10 g，炒栀子6 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，淡豆豉10 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕10 g，知母10 g，姜黄6 g，法半夏9 g，荆芥10 g，炙甘草10 g。7剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

2020年12月28日复诊，面见喜色，自诉瘙痒症状明显好转，口干好转，纳寐尚可，大便通畅。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。效不更方，继以清热利湿，祛风止痒为大法，上方去法半夏，加生地10 g、苦参3 g。14剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。嘱患者畅情志，慎起居，调饮食，避免冷风刺激，清淡饮食，忌食海鲜、鱼虾等易致过敏食物，不适随诊。后依上法加减调治2月，症状未再反复。

按语: 患者老年女性，无明显诱因下出现皮肤瘙痒，四肢可见散在抓痕及皮下瘀斑，病程长达4个月之久，病因不明，诊断为老年性皮肤瘙痒症。本案患者年迈，脾肾不足，气血津液亏虚，肌肤腠理失于温煦濡养，卫外不固，加之秋冬季节气候寒冷干燥，则易发病。若外受风邪，加之嗜食辛辣腥发及肥甘厚腻之物，可致虚火内生。脾虚生痰湿，湿郁日久又易化热，如此风、湿、热三者合而发病，表邪不得疏散，里热不得清，湿不得化，则症状反复发作。治当清热利湿，祛风止痒。方用龙胆泻肝汤合升降散加减。方中龙胆草、车前草、栀子、泽泻清热利湿，柴胡、黄芩、知母、淡豆豉兼清里热，当归、丹皮滋养阴血，蝉蜕、僵蚕合荆芥祛外风，合半夏、柴胡、姜黄、栀子既能调气机之升降，又能散表里大热，诸药合用，共奏清热利湿、祛风止痒之功。二诊时苔腻不厚，去半夏，加生地、苦参增强养阴止痒之功。后依上法加减调治2月，结合家属参与健康教育，临床症状改善，未再反复。

4 小结

老年性皮肤瘙痒症严重影响老年人日常生活及身心健康，现代医学虽治疗方法众多，但长期缓解疗效欠佳。中医药治疗以辨证为基础，相对于单纯西药治疗长期疗效更为显著，临证若能灵活掌握经方配伍，紧扣病机，往往收效甚佳。 张念志教授辨证治疗各类内科杂病时皆注重以人为本，配合患者体质灵活选方用药，处方精简，疗效确切，其临床思路及用药特点值得进一步学习及深入研究。