胡志耕治疗肾虚血瘀型心力衰竭的临床经验

李佳蓉,贾鹏达,陈 贤,李 营,胡志耕

（1．山西中医药大学,山西 太原 030024;2．山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024）

心力衰竭（简称“心衰”）是一种持续发展的状态,是心血管疾病终末期表现和最主要的死因[1]。目前临床治疗心衰有药物治疗和非药物治疗,以及祛除诱因、饮食控制、有氧运动的综合治疗。研究表明,中医药辨证论治能够延缓疾病的发展,改善患者的生活质量。关于心衰,《黄帝内经》中早就记载,《素问·调经论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,水气之客也。”《素问·水热邪论》曰:“水病下为胕肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病。”论述了心衰的临床表现。《脉经·脾胃论》曰:“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏则沉。”《河间六书》曰:“其肿,有短气,不得卧,为心水。”认为心水与现代病名心衰较为吻合。《诸病源候论·心病候》云:“心气不足则胸腹大,胁下与腰背相引痛,惊悸,恍惚……是为心气虚也。”强调心衰以心气虚为本。至清代,王清任提倡“瘀血论”,此前《金匮要略》提到“血不利则为水”,《血证论》有“水与血相为倚伏”“水病则累血,血病则累气”“血积既久,其水乃成”的描述,认为瘀血贯穿心衰的始终。

胡志耕,主任医师,硕士研究生导师,第5批全国名老中医学术继承人,山西省中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员,从事心血管疾病研究30余年。胡志耕老师认为该病为本虚标实、虚实夹杂之证,基本病机是肾虚血瘀,临床运用加味桂枝茯苓汤治疗心衰有良好的效果,现将胡志耕老师治疗心衰的经验总结如下。

1 病因病机

心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的病证,多是因为久患心痹,日久不复,又因各种因素影响,最终导致心的气血阴阳亏虚,血行无力,形成瘀滞,气滞相随,水饮回流受阻,最终血瘀、痰浊、水饮相互交结,使疾病缠绵难愈,病情日益反复加重。胡志耕老师在30多年的临床实践中,深刻认识到心衰较重要的病机为肾虚血瘀,兹谈认识如下。

1.1 以肾虚为本 胡志耕老师认为,心为五脏六腑之大主,为生之本;肾为先天之本,肾藏精,精乃生命之本原,《素问·金匮真言论》曰:“夫精者,身之本也。”心与肾水火既济,心阳须下降于肾,使肾水不寒,肾水必须上济于心,使心火不亢,两者相辅相成,共同维持机体的平衡协调。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气实,齿更发长……丈夫八岁,肾气实……肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故脏腑盛,乃能泻。”明确指出肾的重要性,肾精充足,人体的生长发育才能正常进展,当达到一定年龄时肾精开始衰微,人体不再是阴阳调和的状态。久患心疾的患者大多年老体虚,心之气血阴阳不足,五脏皆会受损,最终伤及先天之本,气血津液生化乏源,日久肾不能上济于心,心体失荣,血瘀、痰浊、水饮内生,日益加重病情。

1.2 以血瘀为标 胡志耕老师认为血瘀无论是久病、外邪、情志失调、劳倦,最终都会加重心血瘀阻,久病及肾,久病则瘀。心衰患者日久则心气亏虚,致肺失治节,脾失健运,肝失疏泄,导致气血生化乏源,气血运行受阻,加重瘀血产生。《血证论·阴阳水火气血论》谈及“运血者,即使气”,气为血之帅,气虚则生血、运血无力,而致血瘀;反之瘀血影响气的运行,形成恶性循环。肾为五脏阴阳的根本,《读医随笔》记载:“阳虚必血凝,阴虚血必滞。”肾阳虚衰,阳虚则寒,温煦失职,不能温养血脉,常致血液凝涩不畅;肾阴亏虚,则精血津液亏虚,致血府空虚,血液迟缓涩滞而成瘀血[2]。年老体衰或病邪久居,导致心气亏虚,气虚则行血无力而致血瘀,痹阻心脉则胸闷憋气,甚则胸部刺痛[3]。因此,血瘀是重要的病理环节,肾虚血瘀是心衰的重要病机。

2 治法方药

胡志耕老师遵从整体观念和辨证论治,运用补肾活血法治疗肾虚血瘀型心衰,在桂枝茯苓丸基础上进行加减治疗,取得较好的疗效。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》,有学者提出桂枝茯苓丸对心脑血管疾病有较好的疗效[4]。桂枝茯苓丸加减基本方:桂枝10 g,茯苓30 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,山药30 g,黄精30 g,山萸肉30 g,玉竹10 g,葛根30 g,川牛膝10 g。方中桂枝温阳行血,以行瘀滞,又能温化阳气,祛津液停滞;茯苓健脾渗湿,有助于通利血脉,瘀祛血行则气机通畅;牡丹皮、赤芍性味寒凉,可凉血活血化瘀,既可祛除肾虚血瘀日久所化之热,又能防君药过于温燥。补肾未用补阴填精药物,如熟地黄、龟胶之属,恐其滋腻难化,徒增心之负担;不用补气温阳的人参、附子,恐其有壮火耗气之嫌,肾阴难保。山药、黄精、山茱萸、玉竹益气养阴,补肾固精;葛根甘凉,升脾胃清阳,疏通营脉;川牛膝通利血脉,引血下行。脾胃健则气血足,阴精固则肝肾充,故堪重用。滋补之法独辟蹊径,兼顾三焦,通心补肾,健脾权衡。其用药平和安全,是兼有基础病之慢性心衰患者的理想用药。纵观全方,标本兼治,补肾养血以治本,化瘀利水以治标。全方补中有泻,寒温并用,无耗伤阴血之弊,养血之中不忘补气活血,清窍得养则血运有节,血脉通畅则诸症自解。总体把握肾虚血瘀之根本病机,从而遣方用药。

3 病案举隅

患者,男,61岁,2020年12月27日初诊。主诉:心悸、气短3年。现症见:心悸、气短、胸闷,偶见气喘,自行泵吸氧,双下肢水肿,尿量少,右胸、后背疼痛,口唇发绀,舌暗有瘀斑,脉沉细。既往有风湿性心脏病病史,平素口服螺内酯、芪苈强心胶囊、托拉塞米、华法林治疗。查体:血压132/57 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）,心率84次/分,双肺叩诊鼓音,双肺呼吸音粗,双下肢凹性水肿。西医诊断:风湿性心脏病,心力衰竭。中医辨证属肾气不足、血瘀阻滞证,治以补肾活血,拟加味桂枝茯苓汤:桂枝10 g,茯苓30 g,白术10 g,猪苓10 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,山药30 g,黄精30 g,山萸肉30 g,玉竹10 g,灵芝30 g,石菖蒲20 g,郁金20 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2021年1月3日二诊:服用上方后,症状有所改善,患者自诉气短改善,右胸、后背疼痛减轻,仍继续服用前方巩固治疗。

2021年1月10日三诊:患者症状好转,下肢水肿好转,上方去猪苓后继续服用7剂,以巩固治疗。

按语:患者肾精亏虚,肾失摄纳,出现气喘、气短症状;肾主水,肾阳虚衰,则水液代谢失常,水湿泛溢,则双下肢水肿;久病及肾,久病则瘀,心血瘀阻,则舌暗有瘀斑。方中桂枝温阳行血;赤芍、牡丹皮入血分,散瘀止痛;茯苓健脾渗湿,通利血脉;白术健脾益气,燥湿利水;猪苓渗湿利水;山药、黄精补脾益气,补肺生水,补阴固肾;山萸肉益元阳,敛元气,补肾固精,治脉摇心散;玉竹滋阴补津而生血,又助山药、黄精养阴生血;灵芝扶正益气,合茯苓能交心肾。石菖蒲、郁金温肺理气,宣痹止痛。本方重调心肾,水火共济,心血足而益肾,肾精充而护心,则血脉通而筋骨坚。纵观全方用药,紧扣病机,气血阴阳并补,固本滋元,风湿瘀浊可除,标本兼顾。

4 小结

胡志耕老师从事中西医结合治疗心衰多年,其认为中医药治疗心血管疾病能够明显改善患者的症状,缓解患者痛苦,在提高生活质量方面有独特的优势。