危重症病人腹内压测量方法的研究进展

2022-12-27谭颜汭寇毓佳陈孝灵陈玉琴

全科护理 2022年1期

谭颜汭，寇毓佳，陈孝灵，宋璐，陈玉琴

腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)是机体腹腔密闭腔隙内稳定状态时的压力[1]，当机体腹内压持续≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时即为腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)[2]。IAH已被确定为危重症病人死亡的独立危险因素，发生率高，对病人身体各系统均会造成影响，甚至可致死亡。世界腹腔间隙学会(The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)研究显示，50%～80%的成年危重症病人合并发生IAH，其中2.7%～51.7%的病人IAP会随着病情的发展持续升高，进展为腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，显著增加死亡的风险[3]。虽然研究显示IAH在危重症病人中发生很普遍，但却未得到医护人员的重点关注，医护人员IAP测量方法相关知识的缺乏、操作不熟练以及由此引发的诊断延误是导致病人IAH持续进展、多器官功能损伤、预后不良甚至是死亡率上升的主要原因[4-6]。国内外研究均表明，医护人员缺乏IAP监测相关知识是导致测量方法操作不熟练的主要原因[7-9]。若能加强医护人员对IAP测量相关知识的掌握，提升操作熟练度，将有助于临床早期发现病人IAH并进行及早护理干预，提升病人抢救成功率，缩短病人ICU住院时间[10]。故本研究从IAP测量的相关概念、IAP测量方法、临床IAP测量注意事项三方面进行综述，旨在为临床医护人员进行IAP测量操作提供参考。

1 IAP测量的相关概念

1.1 IAP相关概念 IAP是腹腔密闭腔隙内稳定状态时的压力[1]，健康成年人的IAP通常为0～5 mmHg，危重症病人因腹腔内容物增加、腹壁顺应性下降、体内液体过多等原因，IAP通常会增加至5～7 mmHg[11]。当IAP病理性升高，4～6 h连续测量3次，测量值均≥12 mmHg时即定义为IAH[2]。当IAP持续病理性升高，≥20 mmHg并伴有器官功能衰竭时即可诊断为ACS。ACS是一种严重的并发症，由多种复杂原因导致IAP的急性和持续增加引起，常伴随明显的发病率和病死率[11-12]。

1.2 腹内高压分级 WSACS在2013年专家共识中再次明确IAH的4级程度分类。IAP 12～15 mmHg为Ⅰ级，IAP 16～20 mmHg为Ⅱ级，IAP 21～25 mmHg为Ⅲ级，IAP>25 mmHg为Ⅳ级[13]。

2 IAP测量方法

2.1 直接测量法直接测量法是指进入腹腔测量IAP的方法，包括腹腔引流管或穿刺针结合压力传感器以及腹腔镜手术中的气腹机，具有测量精准度高的优点。但因属于有创性操作，会增加腹腔感染的风险。此类测量法只在特定的人群中可行，如腹部术后病人[14-16]；同时当测量时腹部内的导管尖端处于不当位置时，会影响IAP的测量，故临床不把此类测量方法作为首选[16]。

2.2 间接测量法间接测压法主要通过对其他脏器、腔隙内压力的测量间接反映腹腔内压力的值，临床使用的方法包括经膀胱、胃、上下腔静脉、直肠、腹围等的测量方式[17-18]。下面对每种测量方式的具体操作、优缺点及适应证进行介绍。

2.2.1 经膀胱测量法经膀胱测量法(urinary bladder pressure,UBP)在2013年被WSACS列为早期诊断ACS的金标准，是临床工作中最常采用测量IAP的方法。UBP分为人工测量法以及压力传感器测量法，人工测量法具体操作：将两个三通旋塞接头并排连接至病人导尿管以及尿袋，三通旋塞接头的位置需平髂骨腋中线[19-20]，再将引流袋、输液器接在三通旋塞上，排空膀胱内的尿液后，转动三通，通过输液器向膀胱内注入25 mL[21]生理盐水，等待20～30 s以使膀胱逼尿肌松弛，并在病人呼气结束时转换压力，即转动三通旋塞，将膀胱内的液体引流至引流袋中，引流袋管路垂直固定，待软管内液体不再下降时，测量液面与三通旋塞接头之间的距离，按1 cmH2O≈0.735 mmHg换算后记录，最后再次转动三通旋塞接头，保证导尿管至尿袋引流通畅，操作完成[22]。压力传感器测量法基本操作与人工测量法类似，在连接管路时需将传感器与尿管相连，通过测量仪屏幕读出数值[7]。有研究显示，两种测量方式最后的读数数值没有差别，人工测量法因操作简单、成本低[6]，在IAP测量相关试验中常看到此类方法的运用。UBP的优点是操作简单、可重复操作性强、准确度高[23-25]，且在测量中不会对膀胱的肌层造成额外压力[6]。缺点是属于侵入性操作，若不遵守无菌原则进行操作，则会增加病人泌尿系统感染的风险。同时，由于UBP是经过膀胱进行的测量，故适用范围不包括膀胱损伤、复杂性骨盆骨折、神经源性膀胱等疾病的病人[26]。

2.2.2 经胃测量法研究表明，经胃测量的腹腔内压力值与IAP有良好的相关性[27]。测量方法：在鼻胃管和标准压力监测管线间安装1个三通旋塞，在旋塞阀的一个端口上连接一个注射器，用于从封闭的压力监测系统中滴入50～100 mL无菌生理盐水，以确保胃和压力传感器之间有连续的液柱，传感器在耻骨联合处调零，液柱面稳定后进行读数[28]。在重症监护室(ICU)为降低病人呼吸机相关性肺炎的发生率，病人床头常抬高30°，经胃测量可以避免经膀胱测量法因床头抬高带来的测量误差[18]，且不干扰病人排尿，不存在泌尿系统感染和针刺伤的风险。但在测量前需排除病人胃中的空气，这给测量结果增加了不准确的可能性。当IAP骤然升高超过20 mmHg时，胃内压与膀胱压两者的测量结果就明显不一致[29]。因此，此种方法适用于经膀胱测量法禁忌证的病人[7]。

2.2.3 经上下腔静脉测量法经上下腔静脉测量值是否能较好反映IAP，研究结果存在差异。许红阳等[30]的研究认为，上下腔静脉压可以较好地反映IAP，但Reis等[31]研究表明在IAP为18～22 mmHg时，IAH对血流动力学参数没有明显影响。经上下腔静脉测量法分为压力传感器测量法及传统测量法，两种方法均需借助导管置于上下腔静脉处测量，测量时关闭其他阀门，打开空气阀，然后通过监护仪进行读数或人工测量进行读数[32]。这种测量方式的优点是可以连续测量压力，不干扰尿量的统计，适用于膀胱创伤病人。缺点是属于有创操作，存在血液感染及血栓的风险[29]，且测量值与IAP的相关性待讨论。

2.2.4 经直肠测量法在尿动力学研究中，直肠压力通常用作为IAP的估计值。其测量值可通过开放式直肠导管和持续缓慢冲洗(1 mL/min)获得。这种测量方式优点是在操作过程中未涉及穿刺等有针刺伤风险的操作，继而减少了病人以及医护人员感染的可能性。其缺点是进入病人体内的导管容易被残留的粪便堵塞，医护人员测量后的估计值较真实的IAP值高。同时，由于该操作复杂、难度大，只能用于估计病人当下IAP值，故不常被医护人员选择。该方法不适用于下消化道出血或严重腹泻的病人[18]。

2.2.5 经腹围测量法经腹围测量是临床上较传统的反映腹胀、IAP高低的测量方式[33]。对于测量腹围的最佳解剖位置没有达成共识，世界卫生组织(WHO)建议肋骨下缘与髂骨嵴的连线，美国国立卫生研究院(NIH)建议选择脐水平进行测量[34]，国内研究表明经脐水平所测腹围定位明确、操作易行[35]。但由于腹围与年龄、体重相关[36]，仅根据腹围或病人腹部紧张程度的感觉进行IAP的评估是不准确的，灵敏度为40%～60%，准确度、相关性不如经膀胱、经胃测量法[37-38]。

2.3 其他测量法 David等[39]在2019年利用电生物阻抗测量来间接评估IAP，动物实验后发现，IAP的变化和生物阻抗测量之间相关性较好。他们在2020年发表的文章中提到利用红外线在腹部皮肤的反射来评估IAP，并在猪模型上进行了试点研究，该研究证明了使用该系统对IAP进行连续无创评估的可行性，是一项有应用前景、适用于临床的IAP测量技术[40]。但这些无创的测量手段仅停留在动物实验阶段，在ICU病人中应用的可行性还需进一步验证。

3 临床IAP测量注意事项

3.1 开展专人培训、动态监测，减少人为误差护理学各类教科书均未将IAP测量或其测量金标准UBP纳入理论或操作教学中。临床工作中，护理人员对IAP测量相关操作的掌握度较低，甚至对IAP的概念、影响因素、测量目的等相关知识都非常模糊，会导致其在进行IAP测量操作时发生一些不必要的人为误差。为避免人为误差的发生，可对ICU护士进行IAP测量的理论教学及操作培训，从知信行三方面提升护理人员的掌握度，规范IAP测量操作流程[41-42]。在测量时，若测量结果与实际情况不符合，可重复测量2次或3次，记录测量平均值。

3.2 严格把控操作流程，排除影响因素护理人员在IAP测量的过程中应注意细节，减少测量误差。在为病人做准备时，病人一定要处于平卧位，研究证实IAP会随着床头角度的增加而增大；躁动病人应给予适当的镇静[43-45]。护理人员在操作中，应准确标记零点；保持测压管与地面垂直；压力传感器位置平齐髂骨腋中线；向膀胱内注入的生理盐水量不超过25 mL[13]，且温度保持在37～40 ℃，避免因注入生理盐水温度过低导致病人膀胱痉挛[16]；使用机械通气且呼气末正压(PEEP)高的病人，在病情允许的情况下可降低PEEP值或将PEEP监测关闭[46-48]，完成测量后立即恢复PEEP值监测；为避免病人呼吸造成读数液面波动，可在病人呼气末进行读数。

3.3 遵守无菌操作原则，预防相关感染临床通常选取膀胱内压测量法测量病人IAP，该法属于侵入性操作，在操作中若医护人员未遵守无菌规则，则易导致病人发生尿路感染。操作中容易忽视的细节包括在连接转换器及其他测量管路时，连接部位未消毒；连接处反复打开注入生理盐水；测压完毕未更换一次性连接装置。这些违规操作非常容易导致病人发生泌尿系统逆行感染[17]。医护人员应加强自身无菌操作观念，遵循操作流程及规范制度，降低因操作不当导致的感染以及导管相关性感染的风险[49]。

3.4 注意操作禁忌证及相对禁忌证，合理选择测量方法各测量方法根据自身特点都有相应禁忌证及相对禁忌证。医护人员在进行IAP测量操作前应评估病人的基本生命体征、疾病状况及测量器官、部位功能是否良好，根据病人的情况选择合适的测量方法进行测量。