从“筋”论刺治疗腰背肌筋膜炎的思路探析*

沈飞飞 贡 君 胡安丽 张婧宇 赵云云 张世波 唐 爽 董有康

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650051；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）

腰背肌筋膜炎（LBM）多由劳损和风寒湿侵袭引起腰背部肌肉出现疼痛、活动受限为主的一系列临床症状［1］。其发病机制主要为肌筋膜疼痛触发点学说［2-3］。目前常规针刺治疗LBM疗效确切［4-5］，但取穴上多以阿是穴为主且主观性较强，缺乏规范性和统一性。因此，探寻一种吻合LBM病机，疗效显著而又规范的针灸治疗方案显得尤为重要。本研究基于经筋理论，引入现代解剖学及软组织生物力学的原理，提出“辨筋论治”的治则和“从筋论刺”的治法，以期为针灸治疗LBM提供新的思路。

1 LBM与经筋的关系

1.1 经筋的内涵 《灵枢·经筋》关于经筋的实质主要有以下3种观点：1）秦玉革［6］认为经筋的实质是神经系统，是以周围神经的躯体神经为主，含少部分中枢神经及自主神经功能；2）薛立功［7］认为经筋的实质是骨骼肌系统，是对人体骨骼肌及其附属组织的高度概括和总结；3）吴金鹏［8］认为经筋的实质是筋膜系统，是一种由筋膜组织构成的独立的功能系统，该系统与人体其他九大系统有区别，并与其他系统紧密联系共同维持人体的正常功能。本文通信作者董有康［9］认为，单纯地将经筋归结于骨骼肌、筋膜、神经组织的统一体过于片面，而把所有能列出来的软组织都归为经筋的内容，则夸大了经筋的内涵。临床上，以弛缓、挛急、掣痛、转筋等为病理特征的经筋病与肌肉、神经、肌筋膜等软组织病变时的反应极为相似，因此，经筋应该是以这类组织为载体并具有明显局部特征表现的复合结构体系。经筋病根据其病因病机的不同可呈现出肌肉、关节、肌腱韧带及神经等某一组织或复合形式的病态表现，如坐骨神经痛为神经病变，肩袖损伤为肌肉-肌腱病变，膝骨性关节炎为关节病变，LBM则是肌肉-肌腱-肌筋膜-韧带的复合性病变等。

1.2 腰背部经筋与LBM之间的关系 以菱形肌、斜方肌、背阔肌、竖脊肌、腰大肌、腰方肌及横突棘肌为主的腰伸肌群是腰背部经筋的主要内容，其起止点大多数附着在胸椎、腰椎的横突、棘突上，当腰背部长期保持某一固定姿势或从事高强度的腰背部负重工作时，极易导致腰背部肌群、肌腱、韧带、筋膜等局部软组织在过度牵拉紧张状态下发生渗出、水肿、粘连、纤维变性等改变。因此，临床上可在腰背部肌群等局部软组织的起始点、相互成角处、交叉点触及条索隆起、僵硬、增粗、结节硬块等扳机点［10-12］。其次，患者发病后，其筋膜当中的纤维组织弹性逐渐衰退，出现炎性结节，同时病灶相邻的感觉神经长时间遭受炎性物质刺激，进而引发疼痛产生压痛点［13］，特别是患者肌肉活动时，由于肌肉挛缩导致局部缺血，使得炎症反应进一步加重。

十二经筋的病候多表现为该经筋循行处筋肉或与动作有关的疾患，以运动障碍和疼痛为主［14］。足太阳经筋“上结于臀，上挟脊上项”，在人体躯干部的分布为臀、夹脊、肩髃、缺盆等，分布范围与LBM的疼痛范围相一致，督脉循行沿着脊柱直达头顶，与腰部病变有着密切关系；所以当腰背部肌筋膜受寒或慢性劳损时，首先受累的应是膀胱经和督脉的腰背段，导致气血凝滞或气血不能濡养筋脉，出现经筋弛缓、挛急、掣痛、转筋等局部失衡，而形成“筋结点”［15］。故腰背部肌群、肌腱、韧带、筋膜等局部软组织为载体并具有明显局部特征表现的腰背部经筋病变是发生LBM的关键因素。因此，掌握这一关键病因，选择合理的干预措施进行针对性治疗，有利于提高临床治疗LBM的疗效。

2 从“筋”论刺的理论内涵

《灵枢·经筋》提出经筋病的治则为“燔针劫刺”“以痛为腧”“以结为输”，即选择压痛点、硬结、条索状结节进行针刺，可促进局部炎症、致痛物质的排泄和吸收，释放肌肉内部的张力，使受损的肌筋膜及肌肉得到修复，达到治疗的目的［16］。因此，从“筋”论刺疗法是基于《黄帝内经》中的经筋理论，并引入现代解剖学及软组织生物力学原理而研创的一种新型针刺疗法［17］。该法是通过详细的专科体查，触诊病变经筋的“结”“聚”点、阳性反应点及神经末梢交汇点，以“点”为腧进行辨“点”论刺的一种针刺治疗方法。

3 从“筋”论刺LBM的理论依据及选穴

3.1 理论依据 《素问·五脏生成篇》云“诸筋者皆属于节”。“筋结”是经筋循行最容易发生损伤的部位，多位于局部软组织起止点、相互交叉点和重叠面。经筋理论认为筋结是腰背部的肌肉、肌腱等结缔组织经过长期、反复劳损，形成的条索、结节及粘连，甚至包括钙化的骨性赘生物［18］，是造成LBM疼痛、功能受限的主要原因。现代医学与经筋“筋结点”很相似的一个概念是激痛点，激痛点是肌筋膜激痛点的简称，是1942年由美国医生JanetTravell提出，常位于肌肉与肌腱的过渡区、肌腱起止点、肌纤维中间，以及肌肉附着于骨骼处。根据其形成部位的不同，可区分为肌筋膜性、肌腱性、皮肤性、韧带性或骨膜性激痛点等，具有高度敏感性且按压身体某一特定部位后可引起周围或远程部位牵扯痛。国内外学者对激痛点进行了大量的研究，认为激痛点的形成与肌肉急慢性损伤后，运动神经终板区受到侵害有关［19-21］。虽然激痛点与经筋结点属于不同医学体系中的概念，但它们的分布位置、病理特性、形成机制及针刺感觉等都有相似之处，而且经过按摩、理疗、针灸等治疗后疼痛症状均能得到缓解［22］，这也为从“筋”论刺治疗LBM提供了理论依据。

3.2 选穴 研究者发现腰背肌筋膜炎常见的“结”“聚”点、阳性反应点及神经末梢交汇点分布如下［23］。1）腰椎横突：以L3横突最为常见，这是因为此横突最长且位于腰椎的中心，是腰部屈伸、旋转功能实现的枢纽，也是肌肉筋膜附着最多的地方，承受了更大压力与牵拉力，造成劳损概率也较大，当此处出现压痛时，可向肋弓、腹部或往下腰臀部扩散。2）棘突：多因长时间低头和弯腰等不良姿势造成棘上韧带、棘间韧带长期、过度牵拉。压痛多局限在某个棘突或棘突间，偶尔也可放射到相邻的上下棘突。3）棘突旁：其疼痛点多在棘突旁约2～3 cm处，以L2、L3、L4棘突旁痛点较高，以L3最为多见［24］。4）腰骶部：腰骶部是腰部肌肉应力集中点，容易造成芳损，其压痛点多在骶髂关节处，可触及大小不等的条索状结节。因此，从“筋”论刺LBM辨“点”选穴如下：笔者嘱患者俯卧在病床上，通过手触的方法沿着腰椎横突、脊柱棘突及两侧、腰骶部等部位进行细致的检查，同时配合问诊，选择6～8个“点”为腧，用记号笔做好标记，配穴为委中。

操作：以75%酒精棉球在施术部位消毒后，根据患者的体形、穴位部位等选择合适规格的毫针。如腰椎横突，需采用0.30 mm×75 mm（华佗牌，苏州医疗器械厂生产）规格一次性无菌针灸针；而脊柱棘突，则采用0.30 mm×40 mm（华佗牌，苏州医疗器械厂生产）规格一次性无菌针灸针，进针的方向也是根据穴位部位而定，以无痛为宜。确定腧穴部位后快速将毫针刺入一定深度，施以提插捻转手法，以患者有酸胀感且向四周放射为度，留针30 min后起针，起针若有出血点则用干棉球按压至不出血为止。

4 讨 论

LBM属中医学“筋痹”范畴。临床中，为使从“筋”论刺达到显著治疗效果，临证时，需要根据患者的实际病情进行仔细的专科体查同时配合问诊，分析评估腰背部经筋的状态，以“点”为腧论治。相对于常规针刺，本法可使针刺效果直达病所而起到“以点治面”的疗效，但操作时也需注意：1）重视指力的要求，指力不足者往往无法顺利进针，即便进针，患者也会感到剧烈疼痛，而无明显的得气现象，故若欲行此疗法先须加强指力练习。2）重视针具的选择。腰背部内含有诸多脏器且神经血管分布丰富，治疗时应根据患者的体形、耐受力、所选的穴区，选择相应的针具以求针刺效量的最大化。3）重视针刺的手法。针刺手法是产生针灸疗效的关键因素，不同针刺手法会产生不同的针感，故清代李守先论针灸之难时说“难不在穴，在手法耳”。因此治疗中应结合患者病情的虚实寒热、病程的久暂、体质的强弱及对针刺的敏感度，选择相对应的针刺手法，力求达到最好的治疗效果。4）重视患者的反应。不同个体的适应性有所差异，治疗时应依据患者的实际感受因人制宜，寻找适宜的针感并积极做好针感致痛与疾病之间的解释工作。

综上所述，本研究基于经筋理论，引入现代解剖学及软组织生物力学原理，提出“辨筋论治”的治则和“从筋论刺”的治法，以期为针灸临床治疗LBM提供一种安全有效的治疗方案。