从“肤-体相关论”辨治急性荨麻疹探析∗

赵月纯 郭 红 张玉衡 宋 坪

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.重庆市中医院，重庆 400021；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

急性荨麻疹是一种常见的变应性皮肤病，以发病急骤、全身泛发风团、瘙痒剧烈、24 h内消退无痕为典型表现，约23%的患者一生中至少发作过一次急性荨麻疹［1］。西医目前认为其发病与自身免疫功能紊乱、维生素D缺乏及外凝血途径激活密切相关［2-3］，多采用新型抗组胺药物治疗。这类药物作用时间快，缓解症状明显，药物费用低廉，但是临床复发率高，且不具有个体特异性，不同患者预后差别较大。中医多从风论治，常以消风散为基础方，重视外邪在该病发作中的作用，当即取得一定效果，但因弱化了体质及内风在发病中的重要性，易导致此后病情反复迁延不愈。

笔者认为此病的发生发展与个人体质密切相关，本文基于“肤-体相关论”，探讨急性荨麻疹发病的病因病机，并对此病提出“养血祛风、脱敏消疹”以应荨麻疹急性发作之变；“温阳补气，解郁疏肝”以改善急性荨麻疹预后，阻断病程，治疗疾病之根的治疗方法。

1 基于“肤-体相关论”的治疗新思路

1.1“肤-体相关论”概要 王琦教授在多年治疗皮肤病，研究中医体质学的基础上提出了“肤-体相关论”，“肤”即人的皮肤，“体”即个人体质。其阐述的相关学术内容大致包括两个部分。1）体质是皮肤的重要物质基础，皮肤的外在表现例如光泽、颜色、润燥、弹性等都与个人体质密切相关。2）皮肤疾病与体质类型相关，不同体质类型对不同的皮肤病有易感性。例如黄褐斑则与阳虚血瘀体质关系密切，痤疮则多与湿热体质相关［4］。

1.2 辨体论治在急性荨麻疹诊疗中的优势 “肤-体相关论”的特点在于以“辨体论治”为主体探究皮肤的生理病理状态，避免因为荨麻疹来去无踪，以致临床“无证可辨”的情况。此时辨体论治就具有以下优势：既可以不错过疾病治疗的最佳时期，为医生诊疗提供依据，又能截断病程发展达到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的效果。

体质学说提出以来，相关人员对于荨麻疹患者体质分类进行了大量临床调查研究，其中王丽新、李祝莲等发现在荨麻疹患者的中医体质分型中以“阳虚质”“气郁质”“特禀质”最为多见［5-6］。单一体质经发展也可形成兼夹体质，如“阳虚质”发展成为“阳虚-气郁质”“阳虚-血瘀质”等。此环节与笔者认为的荨麻疹发病过程以体虚为先，风动为后，途中因体质不同产生痰、湿、瘀等病理产物的过程符合。针对“特禀质”患者，王琦教授团队自拟脱敏消风汤，以乌梅、蝉蜕、何首乌、无柄灵芝为脱敏主要药对，旨在调理人体过敏体质，而不针对不同变应原［7］。

1.3 体虚风动为急性荨麻疹核心病机 笔者认为，体虚生内风是急性荨麻疹发作的主要病理基础，卫表阳气不固，外邪（风、寒、湿、热）乘机引动内风发病是其关键病机。

体虚包括“阳虚”“表气虚”“血虚”等，其中尤以血虚为主，病变脏腑主要累及肝。肝主藏血、又主疏泄，肝的生理功能失常，则其“体阴而用阳”这一环节被破坏，易出现血虚、气郁、阳亢等多种病理情况，且血虚、阳亢、气郁进一步可作为产生内风的条件。体虚即对应“阳虚质”“血虚质”“气虚质”“阴虚质”等多种体质的人，可随后发展为包括气郁、血瘀的兼夹体质。卫气本源于肺脾肾三部之气，若先天禀赋不耐、气血虚弱体质的患者则更易发瘾疹。

风动包括内风和外风，外风为疾病诱发条件，内风为体内伏邪。此前医家根据瘾疹发作部位不固定，数小时内消失不见踪迹，且好发于人上半身，发作时瘙痒难耐等特点，考虑从疏散外风论治，往往当下取得一定疗效。叶天士提出“阳化内风”明确指出阳气亢动，阴液耗伤是内风形成根源所在［8］。急性荨麻疹发作并不能看作是一过性的，人因年老、七情、劳倦、内伤等多种因素导致体质偏颇是一长时间的过程，也正是该病易再次发作的原因。

2 “养血祛风、脱敏消疹”以应急

2.1 乌蛇荣皮汤加减为主方 临床采用乌蛇荣皮汤加减以应荨麻疹急性发作之变。乌蛇荣皮汤为李可老中医所创治疗多种顽固性皮肤病的基本方，此方组成为：生地黄（酒浸）、当归各30 g，赤芍15 g，桂枝10 g，牡丹皮、紫草各15 g，川芎、桃仁、红花各10 g，白鲜皮、乌梢蛇各30 g（蜜丸先吞），定风丹60 g，炙甘草10 g，鲜生姜10片，枣10枚。为桃红四物汤、桂枝汤、定风丹加减化裁而成，既能调和营卫引邪外透，又能兼顾内里平息内风［9］。

在此方基础上，加入适量虫类药物剔邪搜络，其祛风力量强于植物药，正如叶天士所说“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”。常用药物为全蝎、蝉蜕、乌梢蛇、白僵蚕、地龙等。结合现代学药理研究，治疗荨麻疹急性发作时加入徐长卿等脱敏消疹的药物可以改善人的过敏状态，临床效果显著［10］。

急性荨麻疹发作时除了皮肤水肿表现以外，还可能出现发热、腹痛、泄泻等多种伴随症状。若伴发热、腹痛者，加金银花、白芍；伴泄泻、呕吐者，加吴茱萸、木香、黄连；伴咳嗽咳痰者，加生姜、半夏；伴休克者，急以安宫牛黄丸鼻饲以醒神开窍。

2.2 中药外洗缓解瘙痒 荨麻疹带来皮肤外观上的改变以及瘙痒感，都会影响患者的正常生活，从而进入“情志失调-病情加重”的恶性循环［11］，因此及时止痒消疹尤为重要。对此，我们采用自拟消疹止痒汤嘱患者煎汤外洗：虎杖、大黄、焦栀子、紫草、白鲜皮、马齿苋、苦参、苍耳子各30 g煎汤，待汤药温度较凉时涂抹于皮肤瘙痒部位，切忌直接加入未煮沸的自来水。

风团本质为皮肤黏膜水肿，原是风邪鼓动水液分布紊乱，表现为湿邪蕴肤，所以在祛风同时兼以利湿效果更好。虎杖、大黄、焦栀子、苦参、苍耳子共奏清热燥湿止痒之功；紫草凉血活血、清热解毒，为皮肤科常用外用中药，且其活性成分具有抑菌、抗炎、抗病毒、抗氧化免疫调节等多种药理作用［12］；马齿苋外用多见于湿疹，对红斑、糜烂、水肿都有很好效果，用于荨麻疹也可以缓解瘙痒症状［13］。白鲜皮为祛风止痒要药，现代药理学研究证实其具有抗菌、抗炎、抗变态反应、杀虫等作用［14］。

3 “温阳补气，解郁疏肝”以善后

3.1 扶正祛邪、调理体质为重心 阳气亏虚，肝气郁结是急性荨麻疹易反复发作迁延不愈的关键点。阳气旺盛的人，肌肉腠理比一般人要坚实，营卫和调不易发作皮肤病。因此，缓解期应攻补兼施，扶助阳气以祛风外出，固护卫表以防邪内入。阳气是卫气生发的根源，阳虚则卫外不足，气血推动无力，久而久之气虚血瘀导致各种慢性皮肤疾病。此外，国内外调查研究结果发现，荨麻疹者大部分处于不同程度的焦虑抑郁状态，且找不到明确病因的荨麻疹患者焦虑抑郁程度更为严重［15］。无论是主疏泄还是藏血的功能，肝郁都是荨麻疹迁延难愈的一大因素。在治疗中，医生还应注重患者情绪精神方面的问题，在疏肝同时注意养肝柔肝以应肝“体阴而用阳”之性，遣方用药上应该有所考虑。

3.2 缓解期常用方 荨麻疹缓解期以玉屏风散合逍遥散合四物汤加减治疗。阳虚重者，见神疲乏力、肢懒倦怠、食少便溏、腰膝酸软等症，加菟丝子、枸杞子、紫河车；气郁重者，见善太息、情绪抑郁、胸闷不舒、舌暗脉弦等症，加柴胡疏肝散；血瘀重者，见肌肤甲错兼有色斑色沉、口唇黯淡，舌质青紫或有瘀点、脉细涩等症状，加水蛭、地龙；伴过敏性鼻炎、过敏性哮喘等特禀质患者，加蛤蚧、紫河车。为阻断疾病病程，改善急性荨麻疹发作预后，合理运用麻黄附子细辛汤合肾四味，外能助阳解表，内能鼓舞肾之阳气，临床可予参考。

4 典型案例

患某，女性，53岁，2019年11月4日初诊。患者1 d前晚饭时因食牦牛肉1 h左右开始全身泛起风团伴瘙痒剧烈，随时间加重，整晚难耐，于夜间12∶00自服氯雷他定片1片，瘙痒有所缓解勉强入睡，晨起病情反复，瘙痒加重，遂至重庆市中医院郭红主任医生处就诊。刻下见：全身泛起鲜红色风团，起风团处肤温升高，瘙痒剧烈，无压痛，略微怕冷怕风，心烦焦虑，舌淡红苔薄白，脉弦紧。西医诊断：急性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，血虚生风证。处方：白芍15 g，赤芍15 g，川芎10 g，当归15 g，生地黄30 g，乌梢蛇15 g，地龙30 g，蝉蜕15 g，僵蚕10 g，防风10 g，荆芥6 g，合欢皮30 g，黄精10 g，牡丹皮15 g，炒枣仁15 g，夜交藤15 g，制首乌 10 g，蒺藜15 g，天麻10 g，陈皮 15 g，白鲜皮 30 g。共3剂，水煎400 mL，顿服。

11月6日二诊患者诉首诊当日拿药后立刻服药1剂，30 min内皮疹完全消散，自觉周身畅快，瘙痒减轻。随后诸症减轻，于当日晚已无新发风团，无瘙痒，无心烦焦虑，遂于晚间再服药1剂加以巩固，平素易进食后腹胀、便秘。刻下患者周身无皮疹，肤温不高，略有怕冷怕风，无瘙痒，无心烦焦虑，口唇淡白，大便干，两日一行，脉弦涩，舌淡苔薄白。为巩固疗效予处方：黄芪20 g，炒白术15 g，防风15 g，荆芥6 g，白芍15 g，赤芍15 g，川芎10 g，当归15 g，生地黄30 g，僵蚕10 g，蝉蜕15 g，地龙30 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，紫河车3 g，合欢皮30 g，牡丹皮15 g，炒枣仁15 g，夜交藤15 g，制首乌10 g，蒺藜15 g，陈皮15 g。共7剂，遵上继服。随诊1月余，再未复发。

按语：患者平素易感风寒，年轻时因工作劳累损耗阳气，加之如今年岁见长肾气始衰，营卫不充不能抵御外邪，复因饮食不慎引动内风而发病。首诊急性发作治以养血祛风，脱敏消疹为主。方中以四物汤、黄精、炒枣仁、制首乌着重养血以祛风；蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药物搜风剔络；荆芥、防风祛散外风，天麻、蒺藜、首乌（定风丹）平息内风；牡丹皮、赤芍凉血活血以清血分热邪；少佐陈皮功于理气又防止药物过于滋腻。此方考虑了患者血虚生内风的情况，在大剂量养血基础上扶正祛邪，标本兼治，故达到1剂即愈的效果。二诊诸症减轻，但结合患者平素怕冷怕风，口唇淡白，易腹胀便秘等特征，辨此患者为“阳虚-血虚”体质，为改善患者体质，防止荨麻疹复发，遂在前方基础上加入菟丝子、枸杞子、紫河车补肾阳、养肾精，“润而不燥，滋而不腻”［16］，玉屏风散固护卫表巩固治疗。