《症因脉治》头痛论治思想与辨治经验探析∗

刘红喜 梁 晓 魏竞竞 申 伟 刘 悦 迟显苏 张允岭△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

秦景明，明代医家，本县闸港人，今属上海市。秦氏熟读医经，临证丰富，论治疾病注重以症为首，然后寻因之所起，脉之何象，治之何宜，以使病无遁情，药无误用，故撰写《症因脉治》以论其述。但因年迈，秦氏恐多纰漏，未敢授梓传世，遂至清代，其孙秦皇士承先人之志，潜心补辑，整理完善，汇成四卷，付梓于世，其对后世之学临证辨治疾病具有重要的指导价值。笔者详阅其书，临证多有获益，在头痛的论治中，秦氏论述丰富，条理清晰，逻辑严谨，故笔者不揣浅陋，对秦氏《症因脉治》［1］头痛论治思想及辨治经验进行汇总、提炼、分析，以供同道参佐借鉴，以期为提高中医药治疗头痛的临床疗效提供指导理论。

1 《症因脉治》头痛论治思想

1.1 头痛当分表里，分治有序 表里辨证是八纲辨证之一，指导着疾病治疗的病位分析，对临床具有重要的指导价值。因表里病位不同，决定着治则治法方药的临证施策，临证不可误辨误治。如病位在表，不分表里，一概调里，易引邪入里；或病位在里，不明表里，一律解表，易损其正气；或病位表里兼夹，不知和解，顾此失彼，易迁延难愈等。由此可见，表里辨证决定着疾病治疗的前提方向，需审时度势，明析表里之异，辨证得当，方可有的放矢。而在头痛的论治过程中，秦氏也十分注重表里辨证，认为头痛论治首要当分表里，大体可分外感头痛，内伤头痛。其中外感头痛根据外邪侵袭部位不同，具体可分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、太阴头痛、少阴头痛、厥阴头痛等。而内伤头痛根据虚实病理不同，具体可分为气虚头痛、血虚头痛、湿热头痛、寒湿头痛、痰饮头痛、食积头痛、肝火头痛等。此外，表里辨证多由感因不同，表证多由外感病史，如秦氏曰“若起居不谨，睡卧当风，冲寒冒雪，不因传染而病头痛，此外感六淫之邪，所谓人自感冒症也”。而内伤头痛多无外感病史，病程不一，发病不定，如秦氏曰“或在半边，或在两边，或痛二三日，或痛七八日，甚则数日之外，痛止仍如平人，偶一触犯，则痛立至”。可见头痛的表里证型之间差异明显，病史不同，临证施策当精准辨证，分治有序，方可有效地祛邪达表，调虚理实而治愈头痛。而现代临床研究运用中，已显现出头痛辨证分表里的指导价值，如以祛风通络达表为法，运用六经头痛片（辛夷、川芎、白芷等）联合西医常规治疗偏头痛，可有效降低疼痛发作次数，改善脑血流［2］；以养血平肝调里为法，运用养血平肝方（生地、川芎、石决明等）联合推拿治疗偏头痛，可缓解头痛程度，降低发作次数，改善颅内血流［3］。

1.2 头痛当明病因，对因施策 中医临证论治疾病注重病因辨治，病因为疾病之源，对因施策方可有的放矢，而病因广泛，外有风寒暑湿燥火，内有内伤七情饮食劳损，病因不同，论治自有不同，不可不辨其因而囫囵吞枣，而贻误病情施治。对此，秦氏认为在头痛的论治过程中，明析病因至关重要。如在六淫病因辨治中，根据头痛症状特征表现不同，结合六邪自身特性差异而明析病因，如风邪善行数变，易发热汗出、寒邪凝滞收引，易恶寒无汗、湿邪黏滞重浊，易体重身困等，如秦氏曰“若头旋发热，有汗者，风痛也。恶寒发热，无汗者，寒痛也。夏令头痛，发热汗多口渴者，暑痛也。头重而痛，天阴则发，湿痛也。口干唇裂，烦躁便闭，燥痛也。暴厥昏倒，烦热不卧，火邪痛也”。对此，因邪不同辨证加减，灵活论治以除病因，如秦氏曰“因于风者，加风药；因于寒者，加热药；因于暑湿者，加凉燥之药；因于燥热者，加清润之药”。在具体加减药物祛除病因中，秦氏喜用荆芥、防风以祛风；川芎、细辛、麻黄、桂枝以散寒；石膏、香薷以祛暑；苍术、白芷以祛湿；知母、石膏以化燥；黄连、山栀以清火。而对于内伤引起之病因，秦氏也善于逐一辨证论治，如气虚头痛以益气，血虚头痛以养血，痰湿头痛以化痰祛湿，肝火头痛以清肝疏肝等，可见秦氏辨治头痛，注重病因分治，对因施策。而现代临床研究运用中，头痛病因辨证也具有重要的指导价值，如以风痰为病因，运用祛风化痰止痛方（防风、白芷、皂荚等）加减治疗偏头痛，可减轻疼痛，改善生活质量，下调血清NO、CGRP水平［4］；以痰湿风寒为病因，运用加味桂枝二陈汤（半夏、桂枝、白芷、羌活、藁本、蔓荆子、川芎等）治疗紧张型头痛，可改善头痛症状，减少疼痛持续时间［5］。

1.3 头痛当辨虚实，扶正祛邪 头痛发生多由脑络拘急或失养所致，前者多为不通则痛，后者多为不荣则痛，共为头痛辨治的两大机理。故临证治疗，当祛邪泻实以通脑络而缓拘急以止头痛，补虚养脑以润脑络而充补正气以解头痛，不可因实而误辨为虚，滋补遗害，不可因虚而误辨为实，攻伐伤正。对此，秦氏认为在头痛的论治过程中，辨析头痛发病机理之虚实，方可具有针对性地补虚泻实以祛除邪气，补养正气，从而恢复脑络通畅，使功能正常。在具体的虚实辨证中，秦氏认为头痛因虚致病，多由气血亏虚所致，当益气养血，以人参、黄芪、当归、生地黄、川芎等补益气血，同时因虚易招邪滞，当佐以疏透解郁通络之药以除邪，如柴胡、升麻、连翘、蔓荆子、细辛等药；而因实致病，秦氏认为外有六淫邪实侵损脑络，内有七情郁滞，肝火上扰，饮食所伤，痰湿水饮停聚内阻，影响脑窍气血运行而诱发头痛，治疗当祛邪泻实，辨证化解，以恢复机体气血阴阳平衡。可见秦氏辨治头痛，注重虚实辨治，扶正祛邪。在现代临床研究中，虚实辨证指导头痛临床论治具有重要的意义，如以益气养血补虚为法，运用益气养血通络方（黄芪、党参、熟地黄、当归等）治疗脑血管痉挛性头痛，具有明显疗效［6］；以祛除痰湿实邪为法，运用加味苓桂术甘汤治疗紧张型头痛，可有效缓解头痛，改善综合症状［7］。

2 《症因脉治》头痛辨治经验

2.1 外感六经头痛，分经论治祛邪 六经论治头痛，当以六经循行经过及牵涉脏腑生理功能为辨证基础，根据头痛发作部位及伴随症状特性而辨识六经头痛。如太阳头痛，秦氏认为若恶寒发热，头项巅脑发际作痛，则为痛在太阳，治疗当以选奇方加减论治，方中防风、羌活祛风散寒化湿，黄芩、甘草清解太阳郁热。如阳明头痛，秦氏认为若咳哕烦心痞满，额前作痛，则为痛在阳明，治疗当以清震汤加减论治，方中升麻、葛根疏透阳明邪气，苍术、鲜荷叶祛除湿浊蒙窍。如少阳头痛，秦氏认为若时寒时热，鬓边作痛，则为痛在少阳，治疗当以清空膏加减论治，方中柴胡、川芎、羌活、防风祛除少阳风寒郁闭，黄芩、黄连、甘草清除少阳三焦郁热。如太阴头痛，秦氏认为腰脊头顶痛，湿淫所胜，病冲头痛，目似脱，项似拔，正如《丹溪心法》言其“太阴头痛，必有痰，体重或腹痛，脉沉缓”，则可辨为痛在太阴，治疗当以苍术除湿汤加减论治，方中苍术祛风燥湿，白术、茯苓健脾化湿，厚朴顺气除湿，陈皮、半夏曲燥湿化痰。如少阴头痛，秦氏认为若心疼烦闷头痛，痛连胲骨，则为痛在少阴，治疗当以独活细辛汤加减论治，方中羌活、独活、秦艽、防风祛除少阴经表寒湿，川芎活血通脉，细辛温经通络，生地黄、甘草滋阴养血，除烦宁神，反佐温燥。如厥阴头痛，秦氏认为若干呕吐涎沫，巅顶头痛，则为痛在厥阴，治疗当以吴茱萸汤加减论治，方中吴茱萸温中下气，善降浊阴，人参、大枣、生姜补益正气以祛邪。可见，秦氏辨治外感六经头痛，分经祛邪，辨证有据。而六经辨治头痛［8-11］，现代临床研究与运用较多，反馈疗效可观，具有重要的临床指导价值。

2.2 气血亏虚头痛，益气养血通络 气血亏虚不足，脑窍脑络失其滋润濡养，则不荣而通，头痛频发，而气血不足，一者多因脾气失运，气血化生发源，精微转化不足，或素体先天不足，脏腑功能衰弱，气血化生乏力；二者多因劳损过度，气血精微耗损过多，或因正虚邪恋，病情缠绵，病程日久，疾病迁延难愈，邪气耗正。对此，秦氏认为气血亏虚不足致使头痛发作，当补气养血，视其气虚、血虚之主次，而侧重补益。如气虚头痛，秦氏认为若气怯神衰，遇劳即痛，痛连鱼尾，此痛在气虚，治疗当以家秘和中汤论治，方中人参、黄芪大补元气，白术、陈皮健脾和胃，增强脾胃化生动力，当归滋阴养血，气血同调，相互滋生，同时佐以柴胡疏利气机，补而不滞，川芎、细辛活血通脉，温经通络而标本兼顾。而对于血虚头痛，秦氏认为若五心烦热，时常牵引刺痛，由血分不足，阴火攻冲所致，此痛在阴血不足，治疗当以家秘芎归汤论治，方中当归、生地黄、川芎滋阴养血，生地、连翘清解虚热，同时佐以蔓荆子、细辛祛风散邪通络。可见，秦氏治疗气血亏虚头痛，在益气养血之时，不忘佐以通络，因正虚邪易滞阻脑络，使脑络不通，故需通补相兼，使滋养之气血得以畅达脑络，发挥濡养之功，从而发挥正常功能，头痛自止。而现代临床运用，也十分注重气血在头痛中的辨治，如邓娇等［12］认为头痛当从脾胃论治，以健脾益气，养血止痛；张允岭认为气血不荣引起的头痛，当益气养血为法，常用药对可参考黄芪配当归［13］；姚芷龄认为产后头痛多属气血亏虚不足，当大补气血，运用八珍汤加减论治，益气补血，疗效可观［14］。

2.3 痰湿食积头痛，祛痰化湿消积 痰湿食积为内生之邪，为机体病理产物，当及时消除，不可久留，因痰湿食积为有形之邪，易阻滞气机运行，影响气血疏通，紊乱水液代谢，致使机体稳态失衡，阴阳失调，从而病态百出，变生诸病，故当有序辨证，祛除实邪，逐一破解。对此，秦氏认为当祛痰化湿消积，以恢复脑络正常气血运行。如痰饮头痛，首当其冲，因痰多作祟，如《杂病源流犀烛》言“痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”，《景岳全书》言“痰在周身，为病莫测”，故秦氏认为当以天麻二陈汤、导痰汤进行论治，方中半夏、南星、天麻善于祛痰，为祛痰主力，茯苓、陈皮健脾和胃，顾护正气，同时佐以枳壳顺气，气顺则痰易消，如《丹溪心法》言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。而如湿热头痛，秦氏认为若口渴唇焦，二便赤涩，平素膏粱厚味，湿蕴化热，积热不得外泄，此痛在湿热，治疗当以栀连平胃散论治，方中苍术、厚朴大力化湿，黄连、栀子清热泻火，共奏清热燥湿之效。又如寒湿头痛，秦氏认为若平素多饮酒湿之品，恶心呕吐，水湿停聚，此痛在寒湿，治疗当以葛根解酲汤论治，方中葛根、葛花以解酒湿，砂仁、白豆蔻以芳香燥湿，茯苓、猪苓、泽泻以利水渗湿，人参、白术益气健脾守中，陈皮、青皮、神曲、木香以顺气和腑，全方共奏祛除寒湿之效。再如食积头痛，秦氏认为食滞中焦，上冲头痛，当以平胃保和汤论治，其由平胃散合保和丸化裁而成，方中平胃散以健脾消胀，保和丸以消食化积。可见，秦氏论治痰湿食积头痛条理清晰，论治有序，分治有方。对应于现代临床运用，苏凤哲从湿论治，善于调理中焦脾胃，运用祛湿化痰之法辨治头痛［15］。王琦运用体质学说，认为头痛可有湿热质头痛、痰湿质头痛，治疗当结合体质、疾病、证型不同而综合论治［16］。

2.4 肝火上冲头痛，清肝泻火疏风 肝性属木，主疏泄调达，其气宜柔不宜冲，但因其体阴而用阳，故需顾护肝之阴血，使之刚柔相济，阴阳平和，而若肝气疏泄失调，郁病乃生，其郁滞化火，加之阴血不足，则易肝风肆起，风阳扰动，虚火炎炎，凭势上冲，直达颠顶，侵损脑络而使头痛发作，如《医贯》言“凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚则火不得舒，血不得藏而妄行”，故论治当首要调其肝气，泻其肝火，其补阴血，止其风阳，养体疏用，一以贯之，如《慎斋遗书》言“肝气不可亢，肝血不可亏，乃治肝之要诀也”，《西溪书屋夜话录》言“肝气，肝风，肝火，三者同出异名”，《临症指南医案》言“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳”。可见，肝火上冲头痛，发病机理演变清晰明了，对此，秦氏认为论治当清肝、泻火、疏风同调，肝气以清疏，肝火以降泻，肝风以疏散，佐以滋阴养血之品以调补肝体，如秦氏认为恼怒即发，痛引胁下，肝胆火郁，火攻冲痛，此为痛在肝火上冲脑窍，侵损脑络，受扰而痛，临证治疗当以清空膏、柴胡清肝饮、泻青汤辨证加减化裁，方中柴胡、青皮疏通肝气，黄连、龙胆草苦寒折热，黄芩、栀子、牡丹皮清解郁热，川芎、当归、白芍调养肝体，钩藤平息肝阳风动，羌活、防风疏风顺肝，达表祛邪。可见，肝火上冲头痛，全程以肝之生理功能失调为辨治要点，因肝调得位，则百病自止，如《读医随笔》言“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。对应于现代临床运用，通过调肝之变而论治头痛也具有重要的指导价值，如符为民认为肝失疏泄，肝火上炎是偏头痛的基本病机之一，治疗当以清肝泻火［17］；崔向宁认为原发性头痛常见病因病机为肝失疏泄，气机失常，治疗当从肝论治，以疏肝理气，清肝泻火为法［18］；李点基于木郁达之理论，认为运用化肝煎加减论治头痛，可达疏肝解郁，清肝透热之功［19］；蔡晓燕以清肝泻火为法，运用自拟方清肝止痛汤（白蒺藜、苦丁茶、合欢皮、赤芍等）治疗经行头痛，可改善症状，减少头痛复发［20］。

3 结 语

秦氏《症因脉治》头痛论治思想丰富，辨治经验翔实，理法方药一以贯之，其辨治头痛条理清晰，逻辑严谨。秦氏论治头痛重视表里分治、对因施策、扶正祛邪，论治头痛范围囊括广泛，牵涉表里内外，六淫七情内伤，涉及外感六经头痛，气血亏虚头痛，痰湿食积头痛，气火上冲头痛，辨治注重病位辨证、病因辨证、虚实辨证，治法注重分经论治祛邪、益气养血通络、祛痰化湿消积、清肝泻火疏风。秦氏《症因脉治》头痛论治思想及辨治经验符合中医论治疾病的整体观念与辨证论治的临证思维，对临证指导头痛辨治具有重要的参考价值，值得广大医护人员学习和实践。