新安医家程云鹏《慈幼筏》“内风”立论治疗小儿惊风探析∗

易伟清 胡小英

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

儿科四大疾病中，“惊”即惊风，是由多种原因及多种疾病所引起，以颈项强直，四肢抽搐，甚至角弓反张，或意识不清为特征的疾病［1］。《幼科释谜·惊风》［2］云“儿之病，最重惟惊”，是儿科的常见四大危重症之一，危害极大。程凤雏，字云鹏，号香梦书生，明末清初医家，祖籍安徽，精研医道，著书颇丰，其《慈幼筏》又名为《慈幼新书》，深刻地阐释了小儿生长发育特征及病理转归，并采集儿科名著论述，结合程氏本人的学术经验而作，论叙精当，切合实用。其中，有关惊证的论述有其独特的见解和思考，故笔者着笔析之，以期为中医临床实践防治小儿惊风提供参考借鉴。

1 病因病机

对于惊风病因病机，历代医家均有所论述。如钱乙《小儿药证直诀》“小儿急惊者，本因热生于心……因病后，或吐泻脾胃虚损……脾虚生风而成慢惊”［3］，认为小儿惊风有急慢之分，急惊风多因热而发，慢惊风多因脾胃虚损而起。明代张景岳《景岳全书·小儿则·惊风》认为“急惊者，乃肝邪有余而风生热，热生痰，痰热客于心膈间……慢惊者，此脾肺俱虚，肝邪无制，因而海脾生风，无阳之证也”［4］。此外，如《闫氏小儿方论》《幼幼新书》等著作，均从急慢之别、虚实之异来论述［5-6］。至明代，诸医家在惊风的研究中，出现了因惊而致的惊证与因风而致的风证相混淆的状况。如明末王大纶《婴童类粹》列惊风24候图说证治，将惊风细分为24种，亦为当时惊风病因病机纷繁复杂的表现［7］。

程氏在惊证的发病上就有着独特的见解，不论是急惊风或是慢惊风，其认为病皆自内生，与木、土二脏相关，反对时人外风立论，风痰外邪致病之说。

1.1 急惊风多本气发病所致 小儿脏腑娇嫩，形气未充，处于生长发育时期，机体脏腑形态尚未成熟，各种生理功能尚未健全。故《灵枢·逆顺肥瘦篇》言“婴儿者，其肉脆血少气弱”。具体来看，小儿心、肝两脏未臻成熟，功能尚不健全。因此，若感受邪气或内在阴阳的变化，易致心不能主血脉，神志不安；肝不能藏血，经筋失其刚柔和调之性，发生惊惕、惊风等症。

程氏承钱乙之说，认为急惊风多由于“心有热，肝有风”之说，又抒发己见，开辟新说，在《慈幼新书·惊》中说“急惊风……大都是火燥木急……其实皆本气自病”。本气即小儿肝气。肝主疏泄，调畅全身气机，则气血和调，经络通利，脏腑组织功能正常；肝主疏泄亦能推动血行津布，使之畅达而无瘀滞。然若肝失疏泄，则肝气上逆，升发太过，而致气机紊乱，血随气动，不能循经，失其藏血之职，无法濡养肝木，亦使经筋失其濡养而内生风邪，最终致肝风内动而成惊风。患儿出现身热目赤，口鼻气粗反复抽搐，两目上视等症状，故程氏认为急惊风多由心肝有热所致，但究其缘由，还是由于肝木燥急，失其濡养，变生内风而致惊风，强调内风在小儿惊风发病中的重要性。

程氏也并非专执一词，亦认同其他因素在惊证发病中的重要性，如痰、热、外风等病理因素，皆能诱使惊证的发生、发展。然其诸多因素致病，皆因竭耗肝之阴液、不能濡养以致生风。外风入侵，病邪入里，郁而化火，火盛生痰，引动肝风而致惊证，故程氏强调内风在惊证中的重要性。另一方面，程氏在《慈幼新书》中言“世不解风自内生，徒执金药天麻、胆星、瓜蒌、贝母、僵蚕、全蝎、钩藤、竹沥等，杂乱风痰之剂，治之不应更加广东蜡丸、牛黄、紫雪治之”。可知程氏所处时代，医家不察惊证起病之本，滥用治痰治风之剂，使病本未除，徒伤正气，变证迭起。曾世荣、陈复正等医家在其著作中亦有所论述［8-9］，如《幼幼集成》言“一富翁子常多痰气，或多惊喊，其家人每遇发病，就投抱龙丸之类镇坠之品，一投而愈，病家以为神药，常发常投，及儿成年，则一无所知，遂成痴呆之证，可引为医门之警戒”［10］。可见程氏强调以内风立论又有其特定的时代背景。

1.2 慢惊风多自久病正虚而成 慢惊风多出现于久病或大病之后，来势缓慢，病程较长。症见“发时身冷面白，不慎搐搦，口鼻中气寒，大小便清利，昏睡露睛，微微上视，筋脉拘挛”。

《小儿药证直诀·脉证治法·慢惊》言“因病后，或吐泻，脾胃虚损，遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时瘛疭，昏睡露睛，此无阳也”［3］。程氏受钱乙思想影响深刻，在《慈幼新书·惊》中明确提出“慢惊成于吐泻，或久疟之后，中气虚衰，寒痰壅遏，而风动筋急”，认为慢惊多自久病正虚而成，属阴证。脾主运化，脾气健运，气血得充，阴润阳煦，和调脏腑，通利经络。小儿脾常不足，脾胃未健，若一有邪气侵袭，脾阳亏缺，寒生痰盛，壅遏筋脉，反制于肝，筋脉失煦而瞤动；脾虚不能运化，气血不和，肝阴失充，肝阳偏盛，土虚木亢而成慢惊风。况“吐下之余，定无完气”，程氏认为吐泻伤津，气随津脱，津气两伤，损伤正气，脾胃受损，肝阴失养，土虚木亢。所以提出疾病多成于吐泻、久疟等病因，但并非专此二者所致慢惊，细细究之，其实皆归于脾气受损，肝阴耗伤之病本。

“小儿慢脾风”之名，最早见于《幼幼新书》所引《玉诀》中［7］。症见精神萎靡，嗜睡昏沉，手足蠕动，面色白，闭目摇头，面唇发青发黯，额上汗出，四肢厥冷，舌短声哑，呕吐清水，大便澄清，舌淡苔薄白，指纹隐约或脉沉微。程氏在《慈幼新书·惊》中云“慢脾即系慢惊失治所致，不必另立法门”。可见程氏认为慢脾风则自慢惊风失治误治而成，是为虚极之候，乃纯阴无阳的虚寒危象。多由阳气亏虚至极而生内风，此虚极之阳气为脾阳，肝木克脾，脾阳虚极，不能温煦，虚寒内生，痰生筋阻，虚而生风所成。细查其病因病机，确与慢惊风同，然虚损更甚，一遭不甚则生命垂危，故不可妄用杂乱治风之剂。

故纵观程氏对于惊证病因病机的看法，不难发现，不论是病发突然之急惊风，还是久虚而成的慢惊，程氏皆强调从虚损之本脏出发，强调内风在惊证发病、发展中的重要性。通览程氏所著《慈幼新书》，可见内风立论的观念不仅是由疾病的发生发展所成，亦与当时滥用镇风竭痰清热之风盛行有关。

2 治则治法

惊风之证，理当辨证施治，然小儿之体，又尤为特殊，不可有火便是清，有风便是镇，用药宜慎。闫孝忠《闫氏小儿方论》云“治小儿惊风，痰热坚癖，能不用水银、轻粉则便，如不得已用之，仅去痰即止，盖肠胃易伤，亦损口齿”。曾世荣治疗急惊风亦提出“可量其轻重，如病五六分，只下三四分许，随通且利，热去痰消，则病与证次第徐徐而减瘥。若不揣度，一概并荡下之，大过伤害脏腑，疾病阴证，乃作慢惊风候”，《陈氏幼科秘诀》“初有痰热未成惊风，先宜解利……虽热甚不得便用龙脑、麝香，恐引惊入窍，且伤真气”［11］，惊风治之不慎，易过则戕害元气，反致病情进展，由实转虚，由急转危。程氏在惊证的治法上，取诸家所长，强调从所伤之本脏立论，不可只观其标，不查其本，致正气损伤，变生杂症。

2.1 急惊风所治当平肝扶土 《素问·六微旨大论》言“相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之”，说明了五行之间的相克关系。生理上肝属木，脾属土，木克土；若肝木太强，或脾土过弱，则易引起木乘土，而成肝木乘脾之证。即《素问·五运行大论》所谓“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。肝木太强，乘伤脾土，则易致风动脾亏；或脾土已虚，不能反制肝木，致肝木亢盛而生风。故程氏承内经之说，强调治疗时以抑木扶土为治则。对于急惊风而言，其病机属肝木燥急，失其濡养，变生内风所致，其病属阳，阳乃肝阳过亢，灼伤肝阴，失其濡润，又肝阳化风而成。仲景云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，此时肝阳已亢，风动已成，势必将乘脾土，此时当扶土以防病情进一步发展。故程氏云：“其实皆本气自病，虽平肝必兼扶土，清火散惊汤主之”。方中，柴胡、栀子、白芍等药清肝热，滋肝阴，和解少阳；白术、茯苓、甘草等药补益中焦之土，复脾养土；陈皮、半夏等药，既能健脾运胃，又能燥湿化痰；此方标本兼治，内外兼修，以治肝气之本病。现代医家亦有所运用，姜盈盈等［12］通过研究，认为急惊风当从肝论治；赵历军［13］在治疗多发性抽动症时，强调采用健脾化痰，兼以平肝息风；国医大师李济仁［14］在治疗小儿急惊风时，从肝论治，治以平肝息风，验效颇佳。何红霞［15］治疗110例小儿惊风，对照组予苯巴比妥，观察组予惊恐惊风加用五味异功散联合远志丸治疗，发现观察组症状较前明显好转。

急惊风其证属阳，病情发展迅速，易致痰火热风等表象。时人不解，往往误认外风作祟，因而治标不顾本，祛邪不顾正，终致正气亏损，病深加重。《慈幼新书·惊》“世人不解风自内生，徒执金药天麻、胆星……及至元气损伤，虚痰上逼，胸膈膨胀，则谓症变结胸，无可着手，有是理哉”，此时由于失治误治所致元气受损，脾胃虚弱，痰阻气逆，变证结胸。程氏急用大剂六君子汤补益中气，复其亏损之元气，散其虚痰结胸。

对于急惊风，程氏强调肝、脾两脏在发病中的重要性，治疗上从本论治，反对滥用杂乱风痰之剂，以内风立论。

2.2 慢惊风所治当补虚定风 程氏认为慢惊风多自久病正虚而成，属阴证。盖久病、正虚后，脾土受损，运化不能，肝阴亏耗所致。故程氏言“中气虚衰，寒痰壅遏，而风动筋急”。因此，在《慈幼新书·惊》中云“速用温中补脾汤，或十二味异功散”。可见，程氏在慢惊风的治疗上，强调补虚定风，尤其是补中焦脾土之虚。盖脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃充则气血和、经脉利、脏腑平。若脾胃受损、中焦有亏，气血不得，寒痰凝结，经脉不利，则变生惊搐；脏腑不充，肝阴亏耗，则筋脉挛急，惊证乃生。故治疗时，当从病本着手，以补脾补虚为第一要义，倘使脾土不复、正虚不补，则病本不除，病情亦日笃危重。脾虚得补，气血生化有源，则经脉得以通利、脏腑得以充养、肝阴得以滋补。故程氏据此选方温中补脾汤，方中参、术、芪、干姜、附子等药补益中焦亏耗之脾土，复其后天之本；半夏、茯苓、陈皮、砂仁、白蔻仁等药，健脾化湿，既养脾胃之气，又能温化寒痰，应其寒痰壅遏之病机；辅以白芍、甘草等药，养阴柔筋，滋养肝阴，濡润筋脉。此方标本兼治、内外相合，故程氏云“频频服之，必得肢体温和，风除神爽”。此外，程氏亦用十二味异功散治疗，本方为异功散加减，既能扶脾补虚，又可行气润阴，还能温化寒饮，用治慢惊风成效斐然。亦有慢惊风因误服凉药，虚阳外越所见身热面赤者，仍需温中、异功治之。鱼晓英等［16］临床运用运脾颗粒治疗小儿慢惊风，3诊即愈。

程氏反对治疗慢惊风妄用祛风定惊之药，其在《慈幼新书·惊》中言“若误服抱龙、牛黄、苏合等药，必死”。程氏认为慢惊脾虚已极，此时当速以补虚固本之药为主，倘使单治标证之惊搐，忽视发病之本，则更损其正气，致使病情加重，甚至死亡。

对于慢脾风的治疗，程氏一言而概之曰“不必另立法门，以温中、异功二药进退之，自可霍然而起”。认为慢脾风即慢惊风发展而来，“视其脏器未坏者”，则继以补虚定惊之法从之。

3 验案举隅

3.1 急惊风验案1则 汪表圣次子2岁，偶感风邪，发热身颤，角弓反张，日服此药，及羌、防、柴、葛、天麻、胆星、瓜蒌、全蝎之品，昏沉欲绝。盖不知小儿气血未旺，不耐风寒，才犯之即发痉病，但助其气血，即风除神爽。一用此等药治，则风门大开，荣卫无主，旧病未去，新病益增，安望生理？表圣因诸医推诿，始来延予，与以五味异功散，加柴胡二分，桂枝一分，附子一分，连服二剂而瘥。

按：本案程氏解释已明，此乃外感风寒、后误治伤正所致。小儿气血未充，脏腑娇嫩，一旦外感，损伤脏腑，阴阳失调，故致发热震颤、角弓反张之症现。他医不识，妄用新安金药，即抱龙丸秘方，专从外解，然其多为耗气伤阴之品，多用则小儿气血更伤；加之风药开疏腠理，正气外泄，故此子昏沉欲绝，日益严重。程氏详细阐释小儿生理病理，并在此基础上，强调当补其虚损，助其气血为治。用方五味异功散配附子扶正补虚、助生气血；加以柴胡、桂枝行气通经，调和营卫，则内实而迫邪外出，故风除神爽。

3.2 慢惊风验案1则 吴振公次女4岁，伤食吐泻，发热发颤，予谓此女多食瓜果，致脏气不行，酿成湿热。既经吐泻，湿去热留脏腑之中，无阴相养，故变成风象。为定参、术、半夏、砂仁、干姜、厚朴、当归、茯苓一方。振公忽延某医参用，某医谓弱龄女子，岂得服参、术，遂易一切消导之味，并金药服之。至五日，人事昏沉，头偏睛露，医欲更进广东蜡丸，振公复来相召，以温中补脾救之立苏。

按：小儿生理上脏腑娇嫩，形气未充，故此时对于病邪侵袭及耐受能力都较低。程氏详细阐明发病经过，盖多因此女多食瓜果，小儿脾胃本常不足，多食瓜果则致脏器不行，形体亏弱，久而不治，酿生湿热，吐泻之后，正气更虚，不能托毒外泄，邪恋不去，热留脏腑，戕克脾胃，损耗肝阴，化而为风，此乃发病之机理，此时若补益脾土，化湿消邪，则病可转痊。然他医专顾患者病情之表，未察其内在之本虚，以新安金药服之，病益重。新安金药及抱龙丸秘方，本治惊风之痰热闭窍之证，所用药大都以清热化痰、开窍之剂为主，小儿本就已虚，此时再以攻伐之剂戕害正气，故病情加重。故程氏用温中补脾汤速救之，补益中焦，患者转苏。

4 结 语

新安医家程云鹏在惊证的辨证和治疗上，强调肝、脾两脏的重要性，以内风致惊来立论。其认为急惊风多因肝木燥急，失其濡养，而生内风；慢惊风终归脾气受损，肝阴耗伤所致。其实究其根本，皆由肝木过亢，脾土亏衰，变生内风所致，根本上仍是肝、脾功能的失衡。因此，程氏治疗惊证时，均强调要补中焦之脾土，扶助人体之正气，以安动乱之内风，急惊则平肝扶土，慢惊则补虚定风，均是基于内风立论而成的治法，书中所载验案效如桴鼓，可见其临床价值，值得现今学习与思考。