大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味治疗痰热腑实型脑梗死恢复期验案※

王储蓄

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

脑部疾病中脑梗死发病率较高，约占全部脑卒中的70%，缺血性中风具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，我国急性缺血性中风住院患者发病后1个月内死亡率为2.3%～3.2%，3个月死亡率为9.0%～9.6%，致死/残疾率为34.5%～37.1%[1];研究显示，我国缺血性中风患者1年内的复发率为17.7%[2]，且具有病情严重及致残率高等特点，对患者健康和日常生活造成不利影响，脑梗死中分型以痰热腑实型最为常见[3-5]。

大柴胡汤合桂枝茯苓丸是胡希恕先生治疗脑病的常用方剂[6]，凡患者表现为少阳阳明合病夹瘀者，不论西医诊断为何种病，均可以用此两方加减应用。笔者辨证运用于临床，取得较好疗效，现分享验案1则如下。

1 病案资料

患者，男，59岁，因“左侧上下肢活动伴饮水呛咳14 d”入院。患者于2021年1月4日晚聚会饮酒，次日凌晨出现左侧上下肢乏力，言语含糊，经休息后未见好转，于当日下午就诊于合肥市第一人民医院，测血压220/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，头颅磁共振示桥脑新发梗死。予以阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)每日1次口服，每次100 mg，抗血小板聚集;阿托伐他汀钙片(福建东瑞制药有限公司，国药准字H20193043)每晚口服，每次20 mg，稳定斑块;依达拉奉注射液(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20080056)30 mg静脉滴注，每日2次，清除氧自由治疗，治疗14 d。治疗后遗留左侧上下肢乏力，饮水呛咳，左耳闷胀感，2021年1月19日转入我科。刻下症:血压160/100 mm Hg，纳可，寐安，大便干燥，小便黄。既往患者饮食油腻，工作压力大，常熬夜。血压难以控制至正常范围内，平素有头晕、头痛、口干、口苦，常便秘，常年服“樱花五行茶”才能勉强通便，有高尿酸血症、高三酰甘油血症及高同型半胱氨酸血症病史。查体:形体壮实，神清，精神一般，轮椅推入病房，查体合作，对答切题，面红目赤，油光满面，言语欠清晰，左侧鼻唇沟浅，咽反射迟钝，左上肢肌力2级，握力差，左下肢肌力3级，肌张力低，右侧上下肢肌力肌张力正常，深浅感觉正常，生理反射存在，左侧巴宾斯基征(＋)，舌质暗，舌苔黄厚腻，脉弦数。2021年1月20日生化检查示三酰甘油2.25 mmol/L，高密度脂蛋白0.5 mmol/L，同型半胱氨酸16.5μmol/L。西医诊断:脑梗死(恢复期);高血压病3级(很高危);血脂异常。中医诊断:中风中经络(痰热腑实型)。给予西医规范化治疗联合化痰清热化瘀中药。中药组成:大黄4 g，柴胡15 g，黄芩片12 g，白芍15 g，赤芍12 g，生姜6 g，大枣6 g，桂枝9 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，法半夏12 g，水蛭3 g。煎服方法:每日1剂，水煎400 m L，分早晚2次温服。患者服用2剂药后，左侧上下肢肌力及饮水呛咳稍好转;服用4剂后可以扶拐杖站立，左耳已无闷胀感，饮水呛咳较前好转。2021年1月23日二诊:症状已去大半，大便3 d未解，血压140/88 mm Hg，初诊方中大黄加量至6 g，继续服用5剂。尽剂后，患者可在家人搀扶下行走数步，饮水呛咳基本痊愈，血压130/80 mm Hg，大便易解，每日一行，不干。二诊后患者效果明显，再次要求中药治疗，予以二诊方7剂。2021年2月5日患者能自行行走，饮食及大便正常，血压120/70 mm Hg，予以出院，并嘱其清淡饮食。2021年2月17日随访，患者自行行走，大便正常，血压在正常范围内，左侧上下肢肌力4级，肌张力正常，复查生化示三酰甘油1.58 mmol/L，高密度脂蛋白0.7 mmol/L，同型半胱氨酸11.3μmol/L，均在正常范围内。该患者诉既往头面部油腻，需2～3 d即换洗枕套，目前头面部油腻亦较前好转。

2 讨论

缺血性脑卒中属于中医“中风”范畴。《中国脑梗死中西医结合诊治指南》中中风的诊断依据为:急性起病;局灶性神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，言语障碍等)，少数为全面神经功能缺损;症状和体征持续时间不限(当影像学显示有责任病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏责任病灶时);排除非血管性病因;头颅CT/MRI排除脑出血[7]。该案患者符合中风诊断依据。中风诊断分为中经络和中脏腑，中经络指中风而无神志昏蒙者，中脏腑指中风而有神志昏蒙者[8]。该案患者神志清楚，辨为中经络。患者平素有头晕头痛、口苦口干、大便干燥等症状，发病前患者长期食肥甘厚味，导致痰热内生，气机升降失常导致出现少阳阳明合病，阳热上扰神明，患者出现半身不遂，口角斜，言语謇涩，偏身麻木，感觉减退或消失;热上升至面部出现口苦咽干、头晕头痛、面红目赤等症;入心包，出现心烦易怒之症;热邪下降，则表现为小便黄、大便干、舌红等少阳阳明热盛症状;久病夹瘀，故见舌质暗;苔黄厚腻、脉数为阳明病表现，脉弦为少阳病表现。对于缺血性脑卒中痰热腑实证患者，治疗当化痰通腑、清热祛瘀为先，随症健脾、行气、疏肝。

大柴胡汤与桂枝茯苓丸皆为《伤寒杂病论》名方，前者由柴胡、大黄、半夏、枳实、黄芩、白芍、生姜、大枣组成，为少阳阳明合病方证，适用于少阳阳明合病。方中柴胡重用，疏散少阳半表之邪，配黄芩清泄胆胃之热，和解少阳;大黄通腑泄热，祛瘀利胆;枳实破气消积，两药共用泄阳明热结;半夏配伍生姜和胃，降逆止呕;白芍柔肝缓急止痛;大枣、生姜调和脾胃，有化痰通腑、清热化瘀之功。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁组成。方中桂枝温经散瘀，牡丹皮散瘀消肿，桃仁活血破瘀，赤芍益血通络，茯苓渗水通降。诸药合用，具有通络化痰清热、活血化瘀之功。两方合用，内外兼攻以祛其痰实，挫其标热，化其瘀滞。研究显示，桂枝茯苓丸、大柴胡汤能改善血小板聚集及血液流变学[9]。该案加水蛭加强祛瘀之功，且水蛭能改善脑梗死患者脑血管侧支循环[10]。两方组合治疗急性缺血性脑卒中患者有显著疗效[15]，大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证恰是胡希恕先生治疗脑病最常用的方证[6]。

《伤寒论》第180条曰:“阳明之为病，胃家实(一作寒)是也。”《伤寒论》第263条曰:“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”笔者通过阅读大量胡老医案，总结该复方的适用症状有阳明病症状(如便干、便难、睡眠差易醒、口干、苔黄等)、少阳病症状(如胸满闷、胁痛、口苦咽干、心烦、纳差、欲呕、头晕等)、瘀血(舌质暗有瘀点，疼痛如刺、部位固定，手足冷，闭经痛经，善忘，狂躁，久病等)。在脑病中，凡见上述症状者，均可用之，不必具备所有症状，正如《伤寒论》所载:“但见一症便是，不必悉具。”患者2021年1月19日首诊见阳明病症状，如肥胖，形体壮实，面红目赤，油光满面，大便干，难解数年，舌苔黄;少阳病症状有左耳闷胀感，头晕，头痛，口干口苦，吞咽困难，脉弦等;痰瘀症状有舌质暗，苔腻。符合少阳阳明夹瘀夹痰，予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸，考虑患者体格比较高大，常饮酒，体内痰热瘀血较重，故加半夏、水蛭加强祛痰化瘀之功。该患者为住院患者，可密切观察患者病情变化。患者服用2剂药后，左侧上下肢乏力及饮水呛咳稍好转，血压较入院前降低，服用4剂后可扶拐杖站立，左耳已无闷胀感，饮水呛咳较前好转。患者效果明显，验证了其符合大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味方证，故二诊时守方治疗，患者大便仍不畅，在原方基础上加大大黄用量至6 g;服用5剂后，患者症状明显改善，且无腹痛、腹泻等不适，故继予二诊方7剂。同时在治疗过程中，嘱患者少食肥甘厚味，心情保持舒畅，适当有氧运动，才能达到理想的临床目标。

笔者从事中医脑病科多年，在临床上善用经方治疗疾病，尤其喜用胡希恕先生的学术思想及经验，运用六经八纲分析病情，遇到符合少阳阳明夹瘀的患者运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味治疗，常取得意想不到的效果。大柴胡汤合桂枝茯苓丸是胡希恕先生常用复方，临床常用于治疗呼吸系统、消化系统、神经系统等疾病，如哮喘、胃炎、肝炎、脑梗死等，其中神经系统疾病最多[12-14]。研究显示，脑血管疾病发病的危险因素有血脂异常、高血压、高血糖等[15-18]，两方加味合用可提高急性缺血性脑卒中的临床疗效[11，19-20]。目前尚缺乏该方用于缺血性脑卒中恢复期的临床报道，笔者在临床应用该复方治疗脑梗死恢复期，效果明显，后期将进一步收集临床资料进行统计分析，并探索其作用机制。