癃闭贴配合吴茱萸热奄包治疗恶性肿瘤术后顽固性尿潴留验案2则※

钟元涛，冯高飞，张璐营

[北京中医药大学深圳医院(龙岗)，广东 深圳 518000]

术后尿潴留(postoperative urinary retention，POUR)是一种常见的腹盆腔术后并发症，指膀胱内尿液不能自行排出，或自主排空膀胱功能障碍，排尿后膀胱残余尿量＞100 m L者，处理不当可导致尿路感染，在一定程度上影响患者的生活质量和心理健康[1]。如经过各种诱导排尿法、热敷等常规处理无效，并且出现膀胱肌无力和心理障碍等，可发展为顽固性尿潴留[2]。顽固性尿潴留需要长期留置导尿管导尿，如果长时间无法拔除导尿管，将给患者生活带来不便，导尿管刺激也会给患者带来痛苦，同时增加尿路感染的机会，延长住院日，增加患者经济负担、心理负担和社交障碍[3]。笔者临床使用癃闭贴配合吴茱萸热奄包治疗恶性肿瘤术后顽固性尿潴留颇有验效，现分享验案2则。

(1)宫颈癌根治术后 患者，女，60岁，2020年11月27日因“宫颈癌术后1个月，排尿不畅1个月”收入院。2020年10月5日患者因阴道不规则出血查盆腔MRI结果显示:宫颈占位性病变，考虑子宫颈癌。于2020年10月15日行经腹腔镜广泛全子宫双侧附件切除＋盆腔淋巴结清扫术。术后病理:宫颈肿物大小约3 cm×3 cm×1.5 cm;镜检为宫颈中分化鳞状细胞癌，癌组织浸润至宫颈深肌层(＞1/2肌层)及子宫体浅表肌层(＜1/2肌层)，未累及阴道穹隆，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯，IB1期。术后保留导尿管2周，于2020年10月30拔除导尿管，当日因排尿不畅、腹胀重置导尿管，入院当日在外院第2次拔除导尿管后因排尿不畅再次重置导尿管。为行进一步中医诊治入院。刻下症:周身乏力，排尿不畅，留置导尿管中，尿量可，偶有下腹部胀满，腰酸，无腹痛，入睡困难，易醒，大便干，每日1次，舌淡苔白，脉细。西医诊断:宫颈癌根治术后(鳞癌IB1期);尿潴留(留置导尿管中)。中医诊断:癃闭(脾肾两虚证)。治疗予癃闭贴(芥子、车前子、莱菔子等量，由本院中药制剂室粉碎后用黄酒、白醋调膏)制作中药封包外敷关元、水道、中极、归来及膀胱区，每日2次，每次贴敷3 h;同时予吴茱萸热奄包(吴茱萸200 g，海盐300 g)外敷于中药封包之上，每日2次，每次20 min。嘱定期夹闭导尿管，锻炼膀胱排尿功能，定期更换尿袋，防止尿路感染。连续治疗7 d后拔除导尿管，患者可间断自主排尿，有间断下腹胀症状，查膀胱残余尿量约80 m L，继续治疗。第12日患者诉腹胀症状显著改善，排尿通畅，查膀胱残余尿量20 m L。患者出院1个月后门诊复诊，排尿功能基本恢复正常。

(2)骶尾部肿瘤冷冻消融术后 患者，男，69岁，2021年1月13日因“发现左肾癌15年余，骶尾部疼痛1个月”入院。患者2005年9月发现左肾占位，行左肾切除术，术后病理为透明细胞癌，2017年11月复查正电子发射计算机断层显像(PET/CT)提示骶椎右侧骶板区溶骨性骨质破坏并软组织肿块，考虑转移，依维莫司片(Novartis Pharma Stein AG，国药准字H20171146)口服，每次10 mg，靶向治疗至2020年2月，复查考虑肿瘤进展，更改治疗方案为甲磺酸仑伐替尼胶囊(Eisai Europe Ltd.，国药准字H20180052)口服，每日8 mg，联合纳武利尤单抗注射液(Bristol-Myers squibb Holdings，国药准字S20180015)200 mg静脉滴注，2周1次，至今。其间患者因骶尾部疼痛，分别于2019年3月、2019年10月行骶尾部转移瘤氩氦刀冷冻消融术减瘤止痛。本次入院前1个月再次出现骶尾部疼痛，疼痛数字评分法(NRS)评分5分，口服阿片类镇痛药盐酸羟考酮缓释片[萌蒂(中国)制药有限公司，国药准字J20140127]40 mg，每12 h口服1次，但便秘严重且疼痛控制不佳，由门诊收入院。入院症见:下腹胀痛，腰骶部刺痛，右侧下肢麻木不适，行走不自如，腰膝酸软，形寒肢冷，眠差多梦，大便2日一行，质硬，舌质暗，苔白腻，脉沉细。西医诊断:左肾透明细胞癌术后;骶尾部转移。中医诊断:骨瘤(肾阳虚衰、瘀毒内阻证)。为缓解患者疼痛症状，减轻肿瘤负荷，于2021年1月15日行第3次骶尾部转移瘤氩氦刀冷冻消融术，过程顺利，术后疼痛明显缓解，NRS评分3分，减少盐酸羟考酮缓释片用量至20 mg，每12 h口服1次，疼痛控制稳定。术后患者出现小便难解，予留置导尿管，术后第3日拔除导尿管，当日患者因无法自行排尿第2次留置导尿管，予定期夹闭导尿管，同时热敷膀胱区改善排尿。术后第10日上午第2次拔除导尿管，当晚因排尿不畅，床旁彩超提示尿潴留，再次留置导尿管，查尿常规提示尿路感染，予口服盐酸左氧氟沙星片(广东彼迪药业有限公司，国药准字H20067910)抗感染治疗。为改善患者排尿情况，予癃闭贴外敷关元、水道、中极、归来及膀胱区，同时予吴茱萸热奄包热敷，每日2次，每次20 min。嘱患者继续间断夹闭导尿管，继续抗感染治疗。治疗8 d后拔除导尿管，患者可自行排尿，仍有尿频、排尿困难症状，但膀胱区憋胀感不明显，查膀胱残余尿量120 m L，继续原中医外治方案治疗1周，排尿功能进一步改善，于2021年2月9日出院。2021年3月1日门诊复诊:患者诉尿频，夜间约2 h排尿1次，无明显尿痛及膀胱憋胀感，门诊继续予癃闭贴外敷，嘱可配合暖水袋外敷膀胱区巩固疗效。2周后再次复诊，排尿基本正常。

按语:尿潴留属于中医“癃闭”范畴，是以排尿困难，甚则小便闭塞不通为主要表现的一种病证。《素问·宣明五气》载:“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·标本病传论》谓:“膀胱病，小便闭。”《灵枢·本输》云:“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”说明癃闭病机主要为肾气开阖失司，膀胱气化不利，三焦通调水道失常。而恶性肿瘤术后顽固性尿潴留的患者，肾阳亏虚、气机不畅的病机特征更加显著。

上述2例患者均因恶性肿瘤术后出现顽固性尿潴留需要长期留置导尿管，分析其病机，案例1患者为中老年女性，素体阳气不足，因子宫颈癌行子宫及附件切除后进一步损伤脾肾阳气，导致膀胱气化不利出现顽固性尿潴留;案例2患者为老年男性，患病日久，有肾阳亏虚之本，兼有血行不畅、气滞血瘀，加之手术攻伐，脾肾损伤愈甚，出现脾肾亏虚、瘀毒内阻的虚中夹实之证，肾失开阖导致尿潴留。前者以脾肾阳虚为主，后者以脾肾阳虚为本，伴有瘀毒内阻证，两者均因脾肾阳虚导致尿潴留，以温肾助阳、助膀胱化气行水为治则，使用癃闭贴配合吴茱萸热奄包获效。

癃闭贴由芥子、车前子、莱菔子粉碎后用白醋、黄酒调制而成。方中芥子利气通络，温中散寒;车前子入肾、膀胱经，有利水、清热、祛痰之功，《神农本草经》记载车前子“主气癃，止痛，利水道小便，除湿痹”，用治小便不通、淋浊、带下、尿血等;莱菔子可消食除胀、化痰降气，《随息居饮食谱》谓莱菔子“治痰嗽，齁喘，气鼓，头风，溺闭”。三药合用，有温阳利气、通调水道、助小便之功。加黄酒、白醋，一为调和剂，促进药物有效成分的释放，二可促进皮肤对药物的吸收，增强疗效。吴茱萸外用可温中理气、燥湿止痛，临床中吴茱萸热奄包应用广泛。癃闭贴与吴茱萸热奄包合用，可温通经络、助三焦通调水道。故临床中二者合用治疗顽固性尿潴留可获显效。

研究显示，芥子苷外用可消毒杀菌，没有刺激作用，但遇水后经芥子酶催化可生成挥发性的芥子油，芥子油中的异硫氰酸烯丙酯有很强的刺激作用，外用产生的刺激作用可使皮肤发红、温度升高，增加并改善药物的经皮渗透吸收[4]。车前子含有多种环烯醚萜类、生物碱类、黄酮类等化合物，具有抗炎、抗氧化、利尿、降血糖、降压、调血脂、调节免疫及缓泻作用[5-6]。莱菔子具有改善泌尿系统功能、抗氧化、抗菌、调节肠道等多种药理作用，可增强膀胱逼尿肌收缩功能，改善排尿障碍[7]。吴茱萸具有镇痛、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用，可以保护心肌、扩张血管、改善消化道溃疡[8]，且在临床中有很多吴茱萸外用治疗尿潴留的临床报道[9-10]。

癃闭贴和热奄包均属中医特有的外治法，治疗顽固性尿潴留有显著的中医特色和较好的临床疗效。对于恶性肿瘤的各种并发症或抗肿瘤治疗引起的不良反应，西医治疗往往因手段单一效果欠佳，而且很多患者对口服药有抗拒心理，或有口服药物困难的情况。中医外治法有操作简便、疗效显著、患者易于接受的优点，各种中医外治法如针刺、艾灸、中药贴敷在尿潴留的治疗中均有显著的效果[11-13]，同时可与内服中药及西医治疗相结合，进一步增加抗肿瘤治疗的疗效，减轻患者的临床症状，提升生活质量和心理健康，值得临床进一步研究推广。