高子平教授基于络病学说治疗黄褐斑的临床经验

马璐瑶，杨 罗，高子平

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610032；2.四川省中医院皮肤科，四川 成都 610032）

黄褐斑（chloasma）是一种获得性面部色素代谢异常对称性皮肤病，常表现为淡黄褐色、暗褐色或深咖啡色斑，深浅不定，斑片形状不一，或圆形，或条形，或呈蝴蝶形。典型皮损位于颧骨的突出部和前额，鼻背、鼻翼、上唇、眉弓以及眼周等部位也可能出现[1]。常好发于青中年女性（21～40岁），好发皮肤类型以混合性或干性多见[2]。目前黄褐斑的发病机制较为复杂，近年来有专家认为与内分泌失调、氧自由基、血液流变学、紫外线照射、体内微量元素增多（如铜离子）等相关[3]，此外，也会受皮肤菌群、遗传、药物和化妆品、疾病以及情绪等因素影响。其中，内分泌失调是黄褐斑发病的最重要原因，而紫外线的照射是最重要的加重因素。临床上西医治疗黄褐斑大多以口服维生素，外擦氢醌乳膏、氨甲环酸溶液，强脉冲光以及化学剥脱手段等为主。但由于黄褐斑自身治疗周期长，患者易产生依赖及耐药性等，因此患者的依从性随治疗周期变长会逐渐变差，疗效较不理想。吾师高子平教授为四川省中医院知名皮肤病专家、四川省名中医，从医30余年，善于中医内外结合治疗黄褐斑，临床经验丰富，现将高子平教授基于络病学说治疗黄褐斑的经验总结如下。

1 络病学说治疗黄褐斑的理论基础

中医络病学说由来已久，始于《内经》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出经脉于内可运行气血津液，络脉为其分支沟通表里，孙络则为络脉的细小分支。后至清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”等观点，由此络病理论初成体系。现代医家吴以岭首提出“三维一体理论”“血络-微循环”，明确阐述络脉的生理功能、病理变化、辨证诊治等[4]。络病理论对于临床治疗多种慢性、难治性皮肤病具有指导意义。《素问·皮病论》中云:“邪客于皮则腠理开，开则邪入于络脉；络脉满则入于经脉；经脉满则入舍于脏腑也”。即“络病”为外邪首犯络脉，继而传变，会影响其输布气血津液、濡养四肢百骸、脏腑器官等正常生理功能，而生诸多疾病[5]。络脉在颜面部分布密集，“络病”则可生多种颜面皮肤疾患。《素问》中云:“女子七岁，肾气盛……五七，阳明脉衰，面始焦”，也说明气血等营养物质可以通过经络上行输注于面部[6]。若气血失调，颜面经络失于濡养，肌肤失荣则枯槁暗沉生斑；同样络脉阻塞致血瘀于局部，则生黧黑斑。

2 黄褐斑的病因病机

黄褐斑在中医上无固定病名，多称本病为“黧黑斑”“肝斑”“蝴蝶斑”等，有关黄褐斑的古籍记载最早来源于《黄帝内经》，称其为“面尘”。晋·葛洪《肘后备急方》云：“面多䵟黑曾或似雀卵色者：苦酒煮术，常以拭面，稍稍自去。”自此提出䵟黑曾。明·陈实功《外科正宗》记载“黧黑斑者……以致火燥结……滞结而为斑；黑子痣名也，此肾中污气混滞于阳……结成黑子。”明确描述了本病与雀斑及黑子在病因病机上的区别[7]。目前大部分医家及学者认为黄褐斑的形成涉及肝、脾、肾三脏，并与瘀血密切相关，甚至提出“有斑必有瘀，无瘀不成斑”的说法。高教授在撷取前人经验的基础上，从络病学说的角度出发阐释黄褐斑的发病机理，由于肝、脾、肾三脏生理功能失调，导致气血生成或运行受阻，从而引起的络脉不通及络脉失荣等都可导致黄褐斑的发生。

2.1 脏腑失调，络脉空虚为本 《古今医案按》[8]云:“忧思不已，饮食失节，脾胃有伤，面色黧黑不泽，环唇尤甚”。《张氏医通》云：“面尘脱色，为肝木失荣。”《外科正宗》则指出“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成班黑色枯不泽”。可见，黄褐斑的形成与肝、脾、肾密切相关：脾主运化，若饮食不节或外邪损伤脾胃，运化失司，难以运化水谷精微，气血乏生化之源，不能充颜面脉络，肌肤失荣，颜面枯槁，黄褐斑渐出；若肝阴失养，疏泄失司，气血运行滞缓，难以推动血行上荣头面，颜面脉络失濡于养而成斑；若肝肾阴血亏，血弱不能于外荣养肌表，肾水弱亦不能制虚火，虚火灼伤津血而瘀，瘀阻颜面络脉，则致面斑的发生；脾主运化为气机之枢纽，肝主藏血及疏泄，肾主藏精。此三脏均在气血生成及运行并充养颜面络脉、濡养肌肤的生理过程中起着至关重要的作用，若其功能失调，则气血乏源亦不能布达，致颜面络脉空虚。

2.2 气血失和，瘀血阻络为标 中医藏象学说认为“有诸内，必行诸外”，外在色斑的形成代表了机体内部的病理状态。《证治汇补》中“新血不生，气涩血枯，变为干血痨症，肌肤甲错，面目黧黑”，指出“瘀”与黄褐斑的发生、发展密切相关，由于机体内部气机不畅，推动血液运行不利，使得血液于络脉中滞留而瘀。亦或由肝肾阴虚，水不制火，煎熬阴津，致血液质稠，在络脉中流速变缓，易滞于脉络中即为瘀。黄褐斑亦常为血瘀体质的一种常见表现[9]，血瘀体质者“素有恶血在内”，可致颜面肌肤失养，色素沉着，积为暗斑，斑与瘀同为有形之质，斑在外，瘀在内，瘀现于外则成斑。

3 临证治法方药

3.1 补虚为主，理气化瘀为辅 高子平教授认为内在脏腑、气血、阴阳等病理变化可现于表面而致肌表生各类疾患。黄褐斑的生成与有形之“瘀”密不可分，但治疗黄褐斑，不可单一活血化瘀，理应从整体出发，究其根本病因所起，病位所在。高教授基于络病理论总结了黄褐斑的病因病机，指出黄褐斑的治疗应以补虚荣络治本为主，理气化瘀通络治标为辅。补虚配合理气通络化瘀类药，则可达气血充荣于面，络通瘀除则面斑渐消。若为肾阴亏虚型黄褐斑，多采用六味地黄丸方化裁，以滋补肾阴，填补肾精为先。若肾水亏虚，则肾阳无以蒸腾，津血生成乏源，致血弱不能荣面而生斑。二则阴不制阳，肾水亏于下，虚火上炎于头面，血热煎熬阴津致血枯，颜面脉络不通瘀于局部而生黄褐斑。因此，以补肾阴为主，津血生而荣肌肤，滋肾水降虚火，血畅行于络脉而瘀自除。

3.2 善用引经药，活用虫藤类药 经络为气血运行之通路，分布全身，传输气血津液等散发机体各处，同时络脉需要气血津液等营养物质的滋养，若气血生成困难或推动无力，则不能布达颜面络脉，肌肤失于濡养则干枯晦暗易滋生色斑。因此高教授治疗黄褐斑时常配合引经之药，如桔梗、升麻等可助气血上至头面。此类药物好比是舟楫，更好地载药上行于颜面经络，使气血充盛，肌肤得以濡养，则斑速愈。

“络乃聚血之处，久病必瘀闭”，因此络脉具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点[10]。高子平教授在诊治络脉不通类病时，好选虫类药与藤类药合用，一通一搜。虫类药物细小行络脉，破瘀散痼疾，可将潜伏于络脉之内的瘀血剔除于外，搜邪逐络以达到“去宛陈莝”的目的，恢复络脉的气血运行[11]。《本草便读》言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药其弯绕、交错之象，壮者如筋骨，细者如脉络，中医通过取类比象认为其有舒筋通络之效。若为肝郁气滞型黄褐斑，多选柴胡疏肝散加减，调理气机之外配合蜈蚣、土鳖虫、僵蚕、蝉蜕、大血藤、鸡血藤等虫藤类药。虫藤类药合用，搜邪通络并行，可更迅速更彻底地祛除脉络瘀滞顽固之邪，络脉得通，气血运行顺畅，无瘀则斑消。

4 典型病例

吴某，女，48岁，初诊于2021年9月，以“面部黑褐色斑片3年余，加重1月”就诊于成都中医药大学附属医院皮肤科门诊，患者诉3年前因产二胎后颜面部出现淡褐色至深褐色斑片，以两颧部为甚，边界清楚，无瘙痒、疼痛等其他不适，近1月因未注意防晒发现原有皮损颜色加深。平素性急易怒，面色蜡黄，颜面肌肤易干燥起屑，腰膝酸软，手脚心易发热，眠差梦多，小便正常，大便干燥。月经常推迟，经行腹痛，月经量少，色暗红夹有少量血块，舌红少津无苔，脉细数。中医诊断：黧黑斑，肾阴虚夹瘀证；西医诊断：黄褐斑。处方：六味地黄丸加减，方药：熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓9 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，大血藤10 g，路路通10 g，香附10 g，酸枣仁15 g，合欢皮10 g，蜈蚣3 g，土鳖虫10 g，夏天无粉6 g，14剂，水煎服，1日1剂，分3次服。嘱其畅情志，严格保湿防晒，保证蛋白质及维生素的摄入充足等。二诊：患者面部斑点顔色开始变淡，无新生色斑。睡眠差、腰膝酸软、五心烦热等症状有所改善。颜面肌肤仍偏干，大便干结难解，2日1次。舌红少苔，舌质暗，脉细数，处方去酸枣仁、合欢皮、夏天无粉加南沙参15 g，麦冬10 g，麻子仁20 g。用法及注意事项同前，2周后再次复诊。三诊：患者颜面部色斑较前明显变淡，肌肤干燥较前明显好转，自诉经行腹痛缓解，月经量正常，色鲜红无明显血块，大便正常。继上方去蜈蚣、土鳖虫、夏天无粉、麻子仁加女贞子10 g，墨旱莲10 g。此后每月随访1次，随访4个月时患者诉颜面色斑逐渐变淡，未有加重及新发。

按：该患者病因以肝肾阴血亏虚为主，导致血弱不能于外荣养肌表，水弱亦不能制虚火，虚火燥结颜面。女子以血为本，由于经、孕、产、乳伤阴血，致肾阴不足，水亏火旺，肾水不能上乘，而虚火上炎燥结于头面，血枯不能流动而瘀生斑。高教授从肾论治，结合四诊合参，辩证为肾阴虚夹瘀证，以补肝肾阴活血化瘀为法。一诊选择六味地黄丸加减以补肾阴为主，加大“三补”用量，此外加大血藤、路路通活血通络，蜈蚣、土鳖虫走络搜邪除瘀，夏天无粉活血化瘀，香附理气以达“治血先治气，气行则血行”之效。酸枣仁、合欢皮养血安神助眠。二诊阴虚燥热象仍明显，加南沙参、麦冬滋阴生津，麻子仁帮助通便。三诊瘀血症状较前明显改善，去麻子仁、虫类等部分活血化瘀药，后期加女贞子、墨旱莲持续固阴为主。

5 讨论

高子平教授综合历代医家观点，结合多年治疗黄褐斑经验从络病理论出发总结而得：黄褐斑，病机关键在于络脉受损、脏腑功能失调；络脉空虚为本是导致黄褐斑久生难消的重要原因。气血失和，络瘀为标，“无瘀不生斑”，瘀作为病理产物，是形成黄褐斑的关键因素。治疗上应标本兼治，从整体出发，灵活辨证瘀之所在，通补结合。肝郁气滞者，注重条达肝气配合化瘀通络之法；肾阴亏虚者，滋阴敛阳的同时，配合通络化瘀类药，则可达络通瘀除则面斑渐消。用药上利用虫藤类药大力除络脉中之瘀血及其他有形实邪，同时注重引药上行头面，使疗效更加显著。从多个角度出发辨证施治，通、调、补三法结合，使气血生化有源以除“不荣”之弊，搜邪除瘀以消“不通”之过，颜面肌肤得荣，络脉得通则黄褐斑自愈。