情景模式模拟门诊教学法在皮肤性病学见习中的应用

赵磊 郭艳玲 李立静 杨艳杰

皮肤性病学因其是一门基于形态学的学科，其在临床见习教学中有着独特的难点，例如：如何使学生较为准确地认识大量皮肤疾病的皮损特点、症状、皮损差异较大的荨麻疹各亚型；如何准确地诊断及制订合理的治疗策略。因此，应用行之有效的皮肤性病学临床见习授课模式，在授课过程中培养学生的临床思维，培养解决问题的能力，提升学生课堂的参与度及课前课后的主动学习能力是皮肤性病学临床见习教学的重中之重[1]。模拟门诊式教学将学生作为教学的主体，让学生模拟主诊医生，分析教师精选的典型皮肤病案例，思考并进行诊断，促使学生主动学习并提高其主观能动性与临床诊断思维能力[2-3]。具体操作及效果评价如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年5月—2019年7月承德医学院临床医学专业本科2014级、2015级大四见习学生共82名，按学年随机分成试验组和对照组，2015级学生分到试验组，共39名，男12名，女27名，平均年龄（24.05±1.38）岁。2014级学生分到对照组，共43名，男18名，女25名，平均年龄（23.74±0.93）岁，两组学生年龄、性别对比差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。两组学生见习大纲所要求学习的病种、内容、课时数完全一致，两组学生皮肤科见习安排时间、地点、带教老师基本一致。

1.2 方法

将对照组及试验组均随机分成4组（由教学管理办公室完成），每组共需要完成4次临床见习，每1组每2次见习间隔1周，4个组每周每组1个半天，共4个半天，依次轮流见习，两学年见习过程相同，主要围绕带状疱疹、荨麻疹、寻常型银屑病、性传播疾病四类常见皮肤病，并衍生到相关鉴别诊断，涉及大部分大纲要求病种。本院皮肤性病科目前只有门诊，没有病房，见习教学均在门诊完成。

试验组以疾病案例为主线，采用情景模式模拟门诊接诊患者，即教师提前围绕所见习病种设计案例，提前1周给学生划定复习范围，以PPT（以图1、图2为例）形式展示给学生，借鉴以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）[4]，隐蔽式抛出关键信息，包括实验室检查、组织病理学检查等信息，引导学生小组讨论，步步深入进行诊断及鉴别诊断，最后明确诊断，给出治疗方案。授课过程中充分发挥学生的主观能动性，给学生足够的时间提出问题、思考问题、解决问题。情景模式模拟门诊接诊患者的环节中设置临床中常见的患者同时罹患多种皮肤病，合并与见习皮肤病相关内科疾病、传染病登记报告以及药物毒副作用等细节情景，让学生在明确诊断疾病的同时，学会辩证地看待临床问题，锻炼广大学生的临床思维，选择规范化的治疗策略并进行充分的人文关怀，合理处理医患矛盾等。每次，每组，每个病例总见习时间均约3 h，每个学生均参与讨论，充分解决教师提前设定好的问题和学生提出的主要问题。带教老师全程只根据学生要求提供信息和必要的提示，引导讨论方向与内容，在可控范围内适当扩大讨论范围，最后针对见习过程进行补充总结[5-6]。

表1 试验组和对照组见习分组及人数安排（名）

图2 试验组见习病种性传播疾病梅毒的第二阶段课程PPT展示

对照组在门诊教师指导下，带教老师与学生同时接诊前来就诊患者，选择常见、典型病种，尤其是所见习病种2～3名患者，征得患者本人同意情况下，学生自行组合，3～4名学生一个接诊小组，轮流让每个小组学生针对1名患者进行接诊、问诊、专科查体，教师进行补充问诊及专科查体，该小组学生进行拟诊断并给出可能的鉴别诊断，给出治疗方案，每组接诊患者时间限定15 min以内，避免让患者产生厌烦情绪，造成不必要的医患矛盾。之后教师给出诊断并开具检查或用药处方。待接诊全部结束后，带教老师引导学生进行病例回顾，纠正学生接诊中的问题，并主要针对诊断依据及鉴别诊断进行讨论。最后，发放提前准备好的该病种典型皮损照片，每个病种都准备了20张典型皮损照片，有教师平时接诊的患者皮损照片，有参考书及网络下载的皮损照片，照片包含了不同类型皮损表现，不同发病阶段的皮损表现，如寻常型银屑病图片包括了进行期、静止期、消退期三个时期典型皮损；性传播疾病中的尖锐湿疣包括了菜花状、乳头状、蕈样、鸡冠状、巨大形等不同类型典型皮损[7-8]。

1.3 两组皮肤性病学临床见习效果评价形式

1.3.1 临床识图考试试卷及一致性评价

皮肤性病学是一门实践性很强的临床应用学科，形态学教学是该课程授课中的重中之重。课堂上，最重要的环节是通过认识典型病例，理解掌握皮肤病和性病的基本理论知识。皮损的性质、形态、分布、排列是疾病诊断的重要依据[9]。所以两组见习期末考试均采用临床识图考试形式，图片选择均主要围绕见习病种及其鉴别诊断病种，所有图片与见习所接触图片均不相同，安排在学期理论期末考试之前1周统一考试（如图3），保证结果的可比性[10-11]。

图3 2017—2018学年第2学期皮肤性病学临床识图考试试卷

1.3.2 临床见习课调查问卷表

2014级、2015级在中国人民解放军联勤保障部队第981医院见习学生评课表，即针对皮肤性病学见习课反馈的调查问卷[12-14]（见表2）。

表2 见习课授课过程调查问卷表

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，大样本或满足正态分布的计量资料采用t检验；不满足正态分布的计量资料及等级计数资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床识图考试成绩统计分析结果

两组学生考试成绩不满足正态性及方差齐性，采用秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果如表3。

表3 皮肤性病学两组见习课期末考试成绩对比表[分，M（P25，P75）]

2.2 临床见习课调查问卷统计分析结果

两组调查问卷结果统计分析，采用秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表4。

表4 皮肤性病学见习授课调查问卷统计分析结果（名）

3 讨论

传统临床见习还是采用以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）为主，在学生入科后带教老师讲授给其教学任务，在带教过程中将主体设定为带教老师，将常见病患者的治疗与临床问题介绍给学生，指导学生询问病史，选择性查体，然后带教老师进行示范查体，讲解诊治思路和解答问题。此时，学生仍被动接受为主，不能有效调动学生的主观能动性，而且师生之间，学生之间缺乏协作与交流，在培养学生解决临床问题的实践能力方面有所欠缺[15-18]。本研究对照组采取传统临床见习模式，让学生分组真实接触患者，可激发学生对学习资源的应用，有助于学生对所学知识进行生动、具体的描述。在见习过程中，学生能够利用提前复习和所查资料对患者进行病史采集、皮损查体，给出不完全的鉴别诊断及鉴别要点，提出简单、粗略的治疗方案。在这个见习过程中存在以下缺点：（1）学生皮肤性病学见习相关知识掌握不到位，进而不能综合运用，诊病临床思维能力欠缺。（2）门诊接诊患者，接诊一位患者的时间只能给15 min左右，以学生的知识背景和临床诊治能力，完成比较完善的围绕主诉进行的病史采集是比较困难的。（3）学生没有接受过大量真实皮损的识别及识记，在看到真实皮损的时候，不能充分考虑到皮损所展现出来的诊断要点和鉴别要点。（4）学生缺乏临床经验，很难根据患者实际病情给出合理的治疗方案，正确地选择教科书上的治疗原则已属不易。

相比对照组，试验组采用了情景模式模拟门诊的见习模式，给了学生充分的时间针对一个设计完整的典型病例进行从病史采集到制定完整治疗方案的学习讨论，隐蔽、启发式制作PPT课件使见习过程贴近真实的门诊接诊患者情景，且可随时复习及查阅资料，有针对性地解决见习过程中遇到的问题。全程基本由学生团队合作自主完成，且这种见习病种跨度大、更全面的特点，学生可以在一次见习中，除了围绕所见习病种的诊断要点，得出所见习病种的诊断，还可以通过见习中所设置的鉴别诊断要点，学习与所见习病种相关的鉴别病种，虽不能面面俱到，但在强化所见习病种诊断要点的同时，也强化了鉴别病种的主要诊断要点，尤其是可以反复从典型皮损特点中，锻炼学生在面对相似病种间皮损鉴别时，有思路切入点。这种锻炼学生思维的方式，可以让学生在学习其他学科时也可以借鉴，此外，四次见习课，由四个病种辐射到了大部分学期内所学的病种，加上学生知识储备不足，临床经验欠缺而提出了一些针对性较差的鉴别病种，见习范围也有人为扩大，所以这样的见习过程，给了学生充足的时间，基本上是围绕四个病种，复习了一遍整个学期所学习的主要内容。从临床识图考试成绩统计分析显示，这种方法学生的临床识图能力更强，范围更广。两组调查问卷统计分析结果可以看出，学生对情景模式模拟门诊的见习模式满意度及兴趣更高。这种见习模式对自主学习能力的提升、语言表达能力的提高、拓宽知识面的帮助更大。学生普遍认为这种见习模式更能体现这是一项包括带教老师在内的团队合作。在这种见习过程中，学生课堂中获得知识的量和运用知识的能力都有更大提高，且他们普遍认为临床识图考试与模拟门诊的教学模式的设计更能体现理论与临床相结合，能更好地测试学生对知识的掌握能力，更能体现真实的学习成果。

本研究的结论一定程度上反映了情景模式模拟门诊的见习模式有效地改善了学生课堂参与度，是体现“以学生为中心”的教学理念的教学模式，学生好评度高。但一直以来，学生评教就存在一定的争议，缺乏标准。学术界也对学生评教这一话题予以了相当程度的重视，现有研究指出了学生评教工作存在不少问题。例如学生的评教态度不够端正，不少学生为节约时间，在评教的时候普遍不看指标乱评、代评，以至于影响评教的可信度[19]。此外，该研究所采用的情景模式模拟门诊的见习模式尚存在见习时间偏长、不能接触真实患者、性格内向且基础差的学生不能充分参与讨论、带教老师水平导致病例设计缺陷等诸多不足之处，与传统临床见习模式教学效果比较的优势及不足仍需大样本试验的检验及支撑。