以案例为基础的教学法在检验诊断学中的教学改革研究

李芳 樊瑞军 张静 马雯 朴文花

21世纪是生命科学的时代，临床检验诊断学理论和技术已广泛渗透到诸多领域。临床检验诊断学专业硕士需要生物化学检验、遗传学、细胞生物学检验、微生物与免疫学检验等多门基础医学学科知识的支撑，不仅学生学习难度大，也给施教者带来了困惑和挑战[1-3]。目前医学检验教育“教师讲、学生听，教师问、学生答”的教学模式，没有很好地调动学生学习的主动性和自觉性，学生难以主动去思考、去分析，学生的理论和实践动手能力也难以系统提高。基于以上理论，本研究选取2019年1月—2020年12月宁夏回族自治区人民医院的5名专硕和15名住培学员为研究对象，旨在更好地探索实现医学检验专业的学科定位，提升教学水平，产生教与学的双赢作用。因此，笔者将以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）引入临床检验诊断学专业硕士研究生教育，旨在进一步提升教学效果，研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院临床医学检验诊断中心2019年1月—2020年12月的5名专硕和15名住培学员纳入研究对象，共20名，其中男生7名、女生13名，平均年龄（25.14±1.08）岁。

1.2 方法

前半程采用传统讲授式教学法，带教老师根据教学大纲和资料进行知识讲授。后半程采取CBL教学法，具体如下：（1）案例选择：所选案例要做到新奇有趣，个性化而又不失代表性，能够激发学生的好奇心和兴趣。同时案例内涵要深刻，能反映多种观点，说明多个问题，能够为紧随其后的问题提供最大限度的支持，这样有利于启迪和开发学生。（2）布置案例：可利用网络学习平台供学生课前阅读，以节省课堂时间，加强学生对案例理解。精心组织案例材料并提出一些新奇有趣的相关问题，吸引学生的注意力，激发学生的学习热情，让学生带着问题去探讨课本理论知识，寻找解决问题的理论依据，以培养学生独立分析问题和解决问题能力。（3）讨论案例：包括小组进行讨论以及全班进行讨论。指定1名记录员记录每个参与者的发言要点。之后，学生或教师会对案例讨论进行总结，并与全班讨论和辩论在小组讨论中无法解决的问题。教师要引导学生在讨论中相互启发，获得新的知识。（4）总结点评：利用一些语言艺术进行总结和评论，指出学生不能解决的问题，与学生一起总结出解决问题的最佳答案，引导学生有效地运用所学知识分析和解决问题。（5）教师反馈：对学生提出更高的要求与希望，通过表扬来增强学生的自信心，促使他们在强烈的学习动机基础上进一步学习。

1.3 观察指标

教学结束后，采取理论测试、实际操作能力考核、问卷调查等方式评估教学效果。

1.3.1 理论测试

分为三个部分：（1）随机从题库中选择试题，涵盖检验常规项目和临床检验诊断项目的知识，全部为客观题。（2）基于实际临床病例的实验室诊断测试。（3）由2名临床检验诊断学专家（均具有副高以上职称）对学生的“文献研究能力”“获取临床证据能力”“临床思辨能力”“团队合作能力”“分析和解决临床问题能力”等进行评分，每项满分为20分，总分100分。

1.3.2 实践操作能力考核

在每半程教学结束前1周，按照课程要求掌握的内容（临床血液学、微生物学、输血学、免疫学、生化学、分子生物学、体液学），结合科室的常见检验诊断项目，随机抽取两组学生进行现场实践操作能力考核，根据统一的考核标准以平均分作为每位学生的成绩，各项满分均为100分。

1.3.3 问卷调查

每半程教学完毕，对学生进行问卷调查，主要考查学生对不同教学模式的接受程度和对带教老师的好评度客观评估，利于对CBL教学法作进一步的优化与改进。接受率=（完全接受+部分接受）人数/总人数×100%，好评率=好评人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验和Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论测试

后半程的理论测试显著优于前半程，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表1。

表1 理论测试结果对比（分，±s）

表1 理论测试结果对比（分，±s）

组别 文献研究能力 获取临床证据能力 临床思辨能力 团队合作能力 分析和解决临床问题能力 总分前半程（n=20） 13.35±1.64 14.72±2.08 13.85±1.96 14.26±1.27 13.59±2.17 73.06±8.59后半程（n=20） 16.02±1.81 17.18±1.79 15.57±1.64 16.54±1.52 16.15±1.83 81.43±7.28 t值 4.889 4.009 3.010 5.149 4.033 3.324 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 实际操作能力

后半程的实际操作能力显著优于前半程，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。

表2 实际操作能力评估结果对比（分，±s）

表2 实际操作能力评估结果对比（分，±s）

组别 临床血液学 微生物学 输血学 免疫学 生化学 分子生物学 体液学前半程（n=20） 84.46±4.51 86.73±4.32 85.39±2.77 83.57±4.25 82.61±3.72 82.04±4.16 87.25±3.28后半程（n=20） 89.04±4.23 91.14±3.86 89.64±3.06 87.49±3.17 86.04±3.16 85.73±3.54 93.16±2.43 t值 3.313 3.404 4.605 3.306 3.143 3.021 6.475 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 问卷反馈结果

后半程的问卷反馈的结果明显优于前半程，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组问卷反馈结果对比[名（%）]

3 讨论

检验诊断学是一门集生物化学检验、遗传学、细胞生物学检验、微生物与免疫学检验等多门基础医学学科为一体的学科[4-5]。检验诊断学的教学对于理论知识和实践能力要求都比较高，以往检验诊断学的培训多以传统的培训方法为主，传统的培训方法通常都是“教师讲、学生听，教师问、学生答”的教学模式，这样的教学方式无法全面地调动学生学习的主动性和自觉性，学生也很难主动去学习思考分析问题，学生的理论知识和实践能力亦很难得到全面、系统性的提高，同时，这样的教学体系也给施教者带来了巨大的挑战[6-7]。

CBL教学法亦可被称作实例教学法。在CBL教学法中，学生结合书本知识，运用理论知识对教师提出的典型案例进行分析、讨论与评价，进而由教师点评并得出最终结论[8-9]。笔者尝试将CBL教学法引入临床检验诊断学专业硕士研究生培养中，结果发现，CBL教学法不仅可以明显提高学生主动学习的兴致，而且可以促进师生之间的良好互动，提高学习效率，这些都可被视为临床检验诊断学专业硕士研究生培养教学改革中的有效方法。

在CBL教学法中，检验诊断学的理论知识得以与临床实践相联系，通过教师的案例展现（包括疑难案例讨论）、学生之间的讨论和互动、教师的总结和阐述等来实现教学目标和内容，首先是学生代替教师在课堂上起主导作用，教师作为平等的参与者或组织者，只是以提问的形式引导学生之间或学生与教师之间的互动，这不仅调动了学生的学习积极性，拓展了学生与教师之间的思维空间，为课堂注入了活力，而且学生的团队协作能力、语言表达能力也得到了提升[10-11]。而且，这种师生之间的平等交流，最终将为学生信任教师奠定心理基础。其次，CBL教学法将书本上的抽象概念转化为临床实践材料，教育不再是“灌输式”的讲授，而是对知识的“探索”[12]。学生不受书本知识的僵化束缚，而是运用所学的基础专业知识和查阅的文献资料来发现、分析和解决问题，这不仅加深了学生对基础专业知识应用的体会，提高了学生查找专业文献的能力，而且可以提高学生的创新思维[13-14]。

例如，教师在讲授案例时，先展示案例和实验室检查结果，提出问题如下：患者被诊断出患有何种疾病？该疾病的可能分子机制是什么？怎样进行诊断和后续治疗？问题提出之后，学生将被分成小组，用2～3周的时间搜索信息和寻找答案[15-17]。之后组织课堂，由教师领导全班，每组派1名代表介绍他们的观点，并回答其他小组和教师的问题。最后，教师会对结果进行总结和提炼。为了调动学生的学习积极性，教师鼓励学生自发地发现、分析和回答问题，以案例为切入点，以探索问题为主要议题激发学生的学习意愿，寻找答案，为案例中的患者寻求恰当的诊治方法，学生通过各种学习方法，学习了解临床检验诊断学的原理、技术和方法，各方面知识都得到提升[18-20]。本研究结果表明，后半程的理论测试、实际操作能力评估、问卷反馈的结果均明显优于前半程，差异有统计学意义（P＜0.05），说明CBL教学法应用于临床带教实践中，学生的理论知识、实践操作能力以及问卷反馈结果都有明显的提升。CBL教学法对于提升临床检验诊断学专业硕士研究生的整体素质非常重要，并能提高带教老师的教学质量水平，产生教与学的双赢作用。

在引入CBL教学法的初步实践中，如何建立合理的教学效果评价体系，如何提高跨学科教师的自身素质，充分展示创新性训练的效果和学生分析问题、解决问题的能力，如何构建一个合适的教学案例，时间分配的合理性等问题也为笔者的探索提出了新的挑战。CBL教学法亦存在开放性差、时间灵活性差、反馈机制不完整等特点，需要施教者组织学员聚集在一起集思广益、头脑风暴，通过发言的形式去输出自己的观点，然后所有的学生一起去讨论被输出的问题。上述问题都还需要进一步加以完善，才可以真正实现CBL教学法的目的，即培养符合社会需要的临床检验诊断学专业人才。