SWOT 视角下骨科药师药学服务能力及对策探讨

胥甜甜，胡恋琪，钟海利，陈璿瑛，吕燕妮，胡锦芳

南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006

药师参与临床药物治疗，是新医改背景下医院药学服务模式的重大转变，药师的工作重心已逐步从“以药品为中心”转向“以患者为中心”［1］。临床药师运用专业的药学知识协助选择有效的药物治疗，使药物最大限度地发挥临床疗效。目前临床药师，特别是外科临床药师药学服务能力亟待提高，广东省药学会于2018 年9 月发文，鼓励各医疗机构应设立外科药师岗位［2］，让药师融入外科诊疗团队，以提高围手术期的合理用药水平。

南昌大学第一附属医院（以下简称我院）骨科病种丰富，专门成立院中院，有17 个病区，766 张病床，9 个亚专业方向，2021 年门诊量13.49 万人次，手术20 013 台。骨科药物治疗主要包括感染预防及治疗，镇痛和围术期血栓防治，营养、血糖、血压和液体管理等的药物治疗，易被不合理使用的药物的管理等［3］，骨科医生多专注于手术，临床往往存在用药管理、使用、沟通等困惑。目前，国内重视外科药师岗位的医院逐渐增多，自广东省于2020年10 月启动了“外科药师”培训以来，为外科药师工作的专业化开展提供支撑。然而，目前骨科药师工作体系仍不完善，具体做法尚不明确。

SWOT 分析法，是20 世纪80 年代初由美国旧金山大学的管理学教授韦里克提出，最初用于企业管理的一种战略工具。SWOT分别是优势（strengths）、劣 势（weaknesses）、机 会（opportunities）、威 胁（threats），通过进行系统性分析，从优势中抓住机会，从劣势中找到突破，从威胁中逐步优化，最终达到改进的目的［4］，但该分析法罕见应用于骨科临床药师药学服务能力的分析。本文章旨在通过使用SWOT 分析法，阐述我院骨科药师开展的药学服务工作，为骨科药师工作的开展提供借鉴。

1 药学服务能力的SWOT 分析

1.1 临床药师在骨科医院发展的优势（S）

1.1.1 临床科室层面我院骨科医院是医院的“院中院”，共有17 个病区，766 张病床，9 个亚专业方向，涵括脊柱外科、关节外科、骨肿瘤等，是江西省医学会骨科学分会、江西省医师协会骨科医师分会等“五主委”单位，具有充足的病例资源。骨科疾病分类众多，手术是其主要的治疗手段，围术期药物的使用是关键的一环。

1.1.2 药学部层面我院药学部是集药品采购供应、药事管理、临床药理、临床药学服务、科研教学等为一体的综合性科室，是国家卫健委临床药师培训基地和临床药师师资培训基地，中华医学会规范化师资培训中心、江西省医学领先学科。围绕“一切以患者为中心，提供个体化药学服务”的宗旨，积极开展药学监护、药物基因检测、药学服务门诊、药品临床综合评价等工作。

1.1.3 药师层面我院临床药师经过国家临床药师培训，在药学部各岗位进行轮转，熟悉我院药品调配、药品质量等药品管理制度及药师职责。

1.2 临床药师在骨科医院发展的劣势（W）

1.2.1 临床药师参与诊疗的定位不明确在中国，与药学相关的法律仅有《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等，药师的工作职责、内容至今仍没有法律明确。

1.2.2 临床药师接受的技能培训与临床实践有差距既往我国的药学教育与临床相关的基础课程较少，缺乏统一的临床实践教学体系和考核标准，造成临床药师临床实践与临床需求有差距，临床药师专业技术能力差异大。

1.3 临床药师在骨科医院发展的机遇（O）

1.3.1 国家政策的需求随着医保按病种付费、医院总额预付制成为一种趋势，降低医疗费用是医院的迫切需求。临床药师融入临床，从药品安全、疗效、经济等多维度选择合适的药物治疗方案，可以在控制医疗费用中起到很大的作用。

1.3.2 临床患者的需求骨科医生多关注手术方案的制定，多忙于手术，与患者沟通的时间有限。临床药师通过发挥专业技能，对患者进行用药宣教，一方面保障患者用药疗效和安全，一方面缓解患者与医生沟通时间短而造成的医患矛盾。

1.3.3 临床医生的需求随着药物种类、治疗方案的选择越来越多，药物引起的不良反应等问题的出现率越来越高。抗菌药物的使用是骨科围术期重要组成部分，术后疼痛也是围术期重点关注的问题之一［5］。围术期手术并发症和药物管理的关联性尤为重要。骨科医生忙于手术，往往对药物治疗掌握能力略有欠缺，加上骨科慢性疾病患者多，亟待药师参与协助用药方案的制定。

1.4 临床药师在骨科医院发展的威胁（T）

1.4.1 患者对临床药师的认识不足大多患者对药师工作内容不熟悉，加上我国药师配备不足，难以覆盖每位住院患者，与患者沟通时间少，都认为药师的主要工作是药房发药，对药师专业性持怀疑的态度。

1.4.2 医生对临床药师的认识不足大多临床医生认为药师的主要工作是药品调剂，对临床药师制定的方案、用药教育等不信任，加上药师参与临床诊疗缺乏具体工作机制，大多数临床药师很难融入临床的诊疗团队。

2 药学服务能力提升对策

通过SWOT 模型的分析，总结如下。（1）临床药师在骨科医院发展的优势（S）：临床科室的需求；药学部的职能；药师的专业技能。（2）临床药师在骨科医院发展的劣势（W）：临床药师在医院定位不明确；临床药师接受的技能培训与实践有差距。（3）临床药师在骨科医院发展的机遇（O）：国家政策的需求；临床患者的需求；临床医生的需求。（4）临床药师在骨科医院发展的威胁（T）：患者对临床药师的认识不足；医生对临床药师的认识不足。

2.1 发挥优势，以国家药品政策为契机，开展合理用药工作

2.1.1 DRGs 付费模式下实行药品精细化管理随着医改的不断深入，医保支付方式改革，控制医疗成本，减轻医疗负担，推进合理用药，成为医院管理工作的重中之重［6-7］。药师利用药学专业知识，不断优化 DRGs 用药方案、直接控制不合理的药品费用、进行医院药品目录遴选等［8］。临床药师对药品进行分类，定期开展药品费用分析，并提出安全、有效、经济的替代方案，动态制定骨科药物处方集。同时利用信息系统限制自费、费用高药品的使用，通过宣传使用药理作用相似、医保采集的药品，如围术期预防用药由注射用头孢唑啉、注射用头孢呋辛替代注射用五水头孢唑啉钠，日均次药费减少约150 元。相比2021 年10 月1 日，2022 年2 月份脊柱、创伤、关节、运动医学均次药费环比各降低55.27%、41.42%、64.40%、51.09%。

2.1.2 临床药师协助开展合理用药工作临床药师对骨科医院常用药物进行分析、宣传，主要包括药物适应证、用法用量、用药疗程、禁忌证、不良反应、注意事项、药师提醒等内容，以便于医生以最直观的方式了解每个药物。见图1。

图1 “知己知彼，安全用药”合理用药科普

在医务处、骨科医院领导的组织下，临床药师协助建立完善的药品使用制度，定期开展各亚专业、各诊疗组的药品费用及药占比的分析，在院务会和全体医护周会上进行通报，以达到警示教育作用。临床药师每月对各诊疗组的病例进行随机抽查并点评。管控成效显著，2021 年10 月份不合理医嘱率40.48%下降至2022 年2 月份的3.57%。

2.2 抓住机遇，克服劣势，扩大药师影响力，融入临床诊疗团队

药物治疗的依从性差不仅会影响疾病的治疗效果，还可能会导致不好的临床结局，如死亡率、医疗费用和入院率的增加等。骨科关节病区患者存在平均年龄大、慢性疾病多、用药品种多等特点，患者用药依从性的提升是住院治疗至关重要的一环［9］。临床药师通过制定同质化用药教育模板，建立用药教育标准化制度，加强护理用药知识宣教形成标准化流程，建立患者用药反馈清单。关节病区已开始实施2 个月，患者满意率由改进前91.3%提升至93.4%。

2.3 发挥药师专业优势，提供精准用药方案

2.3.1 以抗感染为切入点，融入临床诊疗团队 2011年卫生部和国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理规定》明确指出，参加临床查房、会诊是医疗机构药师工作职责之一［10］。经过多年临床实践，我院药师会诊流程与模式已成熟，2021 年会诊量达3 500 例，其中抗感染药物会诊约占85%。骨科住院患者大多需要手术治疗，围术期药物的选择、感染患者抗菌药物的选择、抗感染药物导致不良反应的识别等均是骨科对临床药师的需求。临床药师运用抗感染思维，协助医生明确感染原因、感染部位、分析可能的病原菌及耐药性，继而结合患者自身的情况根据药物的药效学、药动学的特点、血药浓度、药物基因检测等精准药学数据制定给药方案（见图2）。通过对患者随访，及时评估治疗疗效，获得医生信任，药师会诊医生接纳率高达95.7%，逐步融入诊疗团队。

图2 骨科药师会诊流程图

2.3.2 协助临床制定围术期止痛方案疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验［11］。手术后即刻发生的急性疼痛是骨科患者面临的最常见问题，部分患者术后担心使用止痛药物的成瘾性及不良反应，依从性不佳，控制不佳的疼痛影响预后，还可引起术后慢性疼痛的发生。有效的术后镇痛对于减轻患者的痛苦和关节功能的恢复尤为重要。为了更规范地对患者进行疼痛管理，参考相关共识和其他医院经验［12-14］，并结合我院实际情况，药师协助科室制订了患者镇痛方案。见图3。

图3 骨科围术期镇痛药物临床路径

3 讨论

目前国内医院骨科临床药师缺乏，文献相关报道多为抗感染会诊、用药案例分析、围术期抗菌药物管理等方面。如殷爱强等［15］分享临床药师在外科术后感染会诊的经验，提出临床药师参与会诊已成为外科治疗工作的重要组成；杜洋洋、余娜［16］通过参与骨科临床路径抗感染的药学服务，促进临床抗菌药物合理应用，降低药品费用；孙钟慧等［17］通过规范围手术期抗菌药、镇痛药、止血和抗凝的用药，协助医师制订治疗方案。目前，国内外科药学的概念日渐成熟，外科药师除完成药品管控、合理用药指导、参与制定质量与安全措施等工作外，还应重点关注围手术期的药物治疗管理［2］。

SWOT 分析法能全面、系统地分析研究对象所处情景，该方法已广泛应用于医院药学的发展策略研究。李春华等［18］运用SWOT 分析法制定开展微信用药咨询发展策略，及时为患者解答用药方面的疑惑，提高患者依从性；陆正洪［19］通过构建 SWOT 矩阵对公立医院药事服务费政策进行分析，提出建设性意见和建议。莫雪林等［20］基于SWOT 法分析医院药学门诊现状并研究发展策略，让药学服务贴近患者、贴近临床。本文通过运用SWOT 分析法明确我院骨科临床药师开展药学服务的优势、劣势、机会和威胁，找出问题，制定合理地开展药学服务策略。以国家药品政策为契机，开展合理用药工作，在药品管理方面，提出安全、有效、经济的用药方案，实现围术期预防用药日均次药费减少约150元，脊柱、创伤、关节、运动医学均次药费环比各降低55.27%、41.42%、64.40%、51.09%。2021 年10 月份不合理医嘱率40.48%下降至2022 年2 月份的3.57%；通过调研关节病区患者用药需求，制定用药反馈单，提升用药依从性，扩大药师影响力；在患者满意度方面，患者满意率由改进前91.3%提升至93.4%；在药物使用建议方面，发挥药师专业优势，提供精准用药方案，得到临床医生的肯定，药师会诊医生接纳率高达95.7%，根据药师方案用药的有效率94.7%。综上所述，骨科药师应根据骨科患者及疾病、特殊病理生理特点等，承担外科和内科沟通的桥梁，以患者为中心，以用药安全、有效、经济为目标，融入临床治疗团队，协助医生制定药物治疗方案。