“医教结合”在高中学校心理健康工作的实践和反思

■ 武汉市第六十八中学 程 琪

一、“医教结合”在高中学校心理健康工作中的实践情况

自“医教结合”项目启动以来，我校（武汉市第六十八中学）结合自身实际，从学生转介、宣传科普、师资培养等多方面与对接医院建立了密切合作；师生的精神卫生知识得到丰富，心理教师的专业水平得以提高，严重心理问题的学生得以妥善转介和医治。以我校为例，实践情况如下：

（一）“医教结合”提供学生分级关注的依据和效果

1.在遵循自主意愿的前提下基本按照心理安全水平分级关注

我校学生心理健康监测系统依托武汉市社会心理服务体系平台，利用心理测评和评估访谈对学生进行分级评估。心理测评量表有（1）抑郁症筛查量表（PHQ-9），（2）广泛性焦虑障碍量表（GAD-7），（3）失眠严重程度指数量表（ISI）。在心理量表测评中按一定标准筛出重点学生名单，再结合班主任、学生心理委员和心理教师的观察、评估，确定需要参加访谈的学生名单。学校组织学生和家长签订心理访谈的知情同意书，经过20-40分钟的一对一心理访谈后，经专家评估确定需要重点关注的学生名单。

结合武汉市中小学心理安全的四级防范模型（表1），对处于良好水平的学生以宣传、科普、积极教育为主，不纳入关注名单中。处于隐患水平的学生，对应仅在心理量表筛查中出现预警的学生，定为三级关注名单。处于风险水平的学生，对应需要参加访谈的学生，定为二级关注名单。处于危机水平的学生，对应访谈后需要重点关注的学生，定为一级关注名单。具体关注内容见表2：针对三级关注名单的学生，结合学生心理委员的观察，心理老师将名单和量表所代表的含义和班主任分享，交换观察评估的意见；二级：班主任持续关注，心理老师做至少一次一对一访谈，学生参加至少一次团体活动；一级：班主任重点关注，在学生出现心理行为问题后联系家长进行家校会谈，根据评估危机的严重程度和学生个人意愿，对部分学生进行多次的心理辅导和转介。

表1 心理安全的四级防范模型

表2 分级关注的内容要点

分级关注 学生来源 心理老师 班主任学生家长二级关注一级关注需要一对一访谈的学生访谈后评估危机的学生一对一访谈评估和转介持续关注重点关注团体活动多次个辅家校会谈

2.分级关注对转介的效果影响

（1）班主任力量是分级关注的评估助手和转介助力。在学生的筛查过程中，班主任对学生的观察评价往往更加全面，同时能弥补量表在学生动态变化上反应不足的问题，因此往往更具效力。从三级关注名单到二级关注名单的变化上，班主任成为评估的重要参考。在一级名单中，对已经有危机行为或情绪问题的学生，心理老师建议转介的，班主任要结合实际情况促成家校谈话。班主任对学生家庭、特别是家长了解更多，能够促成家长对学生心理状况的理解，之后再由心理老师完成对转介流程的介绍就会顺畅很多。

（2）心理辅导和转介之间互相影响。分级关注前，是否进行心理辅导以学生个人意愿为主，可能心理问题比较严重的学生一次都没有预约过，而心理老师也很难走近学生。分级关注后，心理老师能够分出精力对一、二级的学生进行专门辅导。这其中就有学生能够达成基本稳定的定期心理辅导并促成转介的。并且，转介成功也会进一步促进学生定期来心理辅导。

（3）医生对学生就诊后续建议是对转介行为的良好反馈。部分转介到医院门诊的学生会提供病历、医嘱等资料给学校，帮助心理老师和班主任了解如何配合医生治疗。有明确的要求的医嘱，除了能有针对性的帮助学生，还是对班主任推进转介行为的良好反馈，引导班主任科学看待就诊治疗、多关注学生的积极变化。

（二）“医教结合”在个体心理辅导工作中的实践

1.开展学生心理监测，通过心理量表和心理访谈筛查可能需要“医教结合”服务的学生

依托“医教结合”项目，通过专业心理监测系统的测量和心理访谈，能够在一定程度上筛选出需要重点关注的学生。同时也在组织学生测量和访谈的过程中，提高师生对心理健康的关注，提升对心理服务的了解，促进“医教结合”走进学生。我校高一学生小雨，在心理健康监测中，经量表评估高危预警。之后心理老师与班主任交换观察评估意见，了解到学生生活中有重大生活挫折事件发生。随后小雨参加了心理老师组织的团体活动和个别辅导，并在知情同意后进行一对一专业访谈。访谈后，经专家评估小雨进入一级关注名单。这期间心理老师了解到学生小雨有不可控的自伤行为，属于危机状态，在班主任动员下与家长进行了三方会谈，并成功转介到心理医院门诊就诊。我校对不同心理安全水平的学生进行分级关注，提高了小雨的心理问题的识别和转介。

2.开展“医教结合”项目的推进会议，体现心理辅导的专业性，提升心理评估的全面准确，促进心理辅导的深化和持续

在“医教结合”项目推进过程中，注意及时向学校领导和班主任群体汇报工作进度，也会促进项目本身落地和深入。例如借助班主任会让老师们了解学生常见心理问题类型、心理问题的严重程度、如何关注和干预的建议等信息。特别是在组织全体学生和家长的心理测评后、重点关注学生的心理访谈后的两次结果进程分享，已经隐去学生个人信息，但具体的数据还是引起了班主任们的触动。这些数据和结果分析得益于“医教结合”项目的支持。在这之后，有更多的班主任主动向心理老师交流学生的心理动态，提供了更多不能被量表和个别次数访谈了解到的信息，有助于心理老师做出更全面的评估和及时干预。

3.运用“医教结合”专家和团队力量，评估学生危机程度，确定相应干预措施

通过在武汉市心理救援与危机干预队伍的培训和“医教结合”项目中的督导活动，心理教师增强了危机评估意识，及时发现处于不同程度危机状态中的学生，保障学生的安全和健康。

今年三月，学生小英突发不适，不能到校上课，经过心理老师评估处于严重危机状态，需要一级关注。心理老师协助班主任及时教育和指导家长，并和对接医生沟通就诊时间和病情描述等细节，做好家——校——医的三方沟通，保证转介的顺利和高效。学生经过住院治疗后，病情有所缓解，但仍需要在家休养。

学生小朋自述有幻听等精神病性症状，心理老师在辅导谈话后仍不能有把握准确评估。在“医教结合”项目专家访谈学生后，发现该生的幻听症状是一过性的，在没有其他病理性指征的情况下，评估为三级关注，建议先自行观察症状发展。目前学生在校人际关系尚可、学习有目标感、情绪较为稳定。

学生小波因亲子关系紧张有过自杀想法和计划，在最初的危机评估中属于高危状态，需要一级关注。经过一系列辅导，特别是督导交流后，对学生的评估趋于一般心理问题，定为三级关注。在持续的心理辅导下帮助学生稳定心态，调整沟通策略，逐步恢复到以往的生活状态中。

近一年来，我校进入到三级关注的学生人次逾百人，二级关注的学生人数约五十人，一级关注者约三十人。我校有数据统计的转介到精神卫生中心等专业医疗机构的学生21例，大部分都是从一级关注名单中发现和转介出去的。在“医教结合”下，通过学校、医院、家庭三方的共同努力，很多学生顺利度过危机，重返校园，重新踏入学习生活的轨道。

（三）“医教结合”在心理健康和精神卫生宣传教育方面的实践

1.请医生进校为师生做主题讲座

为了让师生了解更多心理健康和精神卫生知识，学校先后举办了多次线下的心理专题讲座，先后邀请了来自红十字医院、精神卫生中心和华中师范大学的专家到校。红十字医院的朱主任主讲《关爱青少年的心理健康》，帮助同学们更好地了解青春期身心的发展变化，更好地解决成长中的困惑和烦恼。精神卫生中心的王鹏主任主讲《高中生心理调适》，从高中生的心理发展特点，讲到情绪和行为异常的发现、诊断和预防。华师刘勤学教授主讲《学习动机》，从心理学角度激发同学们的学习动力和学习策略。精神卫生中心的李轶琛主任主讲《学生心理问题的识别和应对》，提高了老师们危机识别和处置的意识，增加了心理危机干预知识和技能。

学生小晓，最初就是在聆听专家讲座后卸下心防，主动向专家求助，在专家的建议下接受了学校心理老师的辅导，之后又顺利的转介到医院，在药物治疗和心理辅导的共同配合下，抑郁情绪有了极大地缓解。

在一次家访中，年级副主任和班主任根据学生心理问题的识别知识，敏锐发现学生小千有严重的心理危机。通过心理老师联系到转介医院后，又持续做好家长工作，主动解决好家庭在经济方面的困难，帮助小千度过这次危机，直至迎接高考。

2.医教结合带动师资培养

学校鼓励教师积极参加精神卫生医疗系统主办的培训和会议，支持教师开展相关课题研究，从多角度、多层面、多途径进行“医教结合”，推动教师多元发展。

学生小力，在高考前半月目睹他人自杀身亡，身心受到惊吓出现应激反应，寻求心理老师帮助。在辅导中心理老师借助“医教结合”项目中掌握的危机干预“六步法”做好学生的危机干预工作，并向提供进一步求助的途径和方法等。

随着“医教结合”项目的深入，老师们也提出了更多疑问，需要专家们的指导和帮助，这带动了对全体教师的心理常识和精神卫生知识培训。对严重心理疾病和精神障碍的表现和识别、对药物治疗的客观认识等，都有助于教师更好地理解和帮助学生。

二、“医教结合”在高中学校心理健康工作中的应用反思

（一）对问题学生的预警、隐私保护和观察评估不足

1.和班主任交流中容易造成“罗森塔尔效应”，班主任以为被心理老师提到的所有学生都有心理问题，这种不良暗示往往会造成班主任对学生无意识的偏见。

2.学生在转介、就医、返校等过程中学生的家庭信息、个人用药就医史等过度暴露，学生的隐私权需要更加重视。

3.对学生的分级关注也让部分教师感到管理上的“束手束脚”，担心关注多了给学生造成不必要的压力，关注少了又发现不了紧急情况，感觉还不如不知道学生的心理预警信息。

（二）学生和家长不配合，学生不可避免的走向长期请假甚至是休学

对精神卫生知识的认识不足和心理疾病的“污名化”依然根深蒂固，需要长期宣传科普。部分学生参与到“医教结合”项目中，但学生和家长隐瞒病情，不肯就医；就医但不吃药、自行减药甚至停药；孩子已经在就医但家长拒接承认孩子有问题，依然用固有的方式对待孩子，认为孩子是“装病”；继发性获益让孩子宁愿长期住院也不愿回到学校……这些情况仍然存在，导致孩子不可避免地走向长期请假甚至是休学。

（三）“医教结合”待完善保障机制

1.目前“医教结合”中以心理老师参与培训和会议为主，但是学校中政教、教务等部门的重要领导、班主任教师等也非常有进修的必要。这些人员的学习途径、时间和经费等都需要更加系统和细致的安排。

2.学生从“医教结合”项目中得到帮助的有效性待提升。上文中小千同学家庭非常困难，考虑到经济原因可能导致小千同学不愿及时去医院就诊，学校想要申请相关经费。但目前并没有直接针对学生个人的经费支持政策，且手续申请需要较长时间。鉴于小千同学马上要参加高考，最终由学校提供一笔慰问金解决她的燃眉之急。

基于以上现状和反思，在推进“医教结合”过程中，要不断发现问题和总结经验，明晰“医教结合”的工作内容与边界；对难点问题形成规范性、保障性的应对策略；提升心理健康工作者的整体水平，进而提升学校心理健康服务水平，造福更多学生。