中医药治疗慢性萎缩性胃炎研究进展

宋昊鲲,李慧臻

（1.天津中医药大学,天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）是慢性胃炎的一种类型,指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少,伴或不伴肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。目前CAG被公认为是一种癌前病变,与胃癌的发生密切相关,已受到越来越多的重视。西医可通过胃镜及病理组织检查明确诊断,但尚无规范、统一、有效的治疗方案[2]。中医治疗疾病注重整体观念,辨证论治,采用中药汤剂、中成药或中医外治法治疗CAG,疗效显著。本文从CAG病因病机、治法（中药汤剂、中成药或中医外治法等）等方面对慢性萎缩性胃炎进行综述。

1 病因病机

根据CAG临床表现,可将其归于“胃脘痛”“胃痞”“呕吐”等范畴。该病病因多与外感寒邪、饮食失节、过度劳倦、情志不畅、素体虚弱等有关,病机多为脾失健运、胃失和降、胃络瘀阻、胃体失养。目前中医学对慢性萎缩性胃炎的病机认识尚未统一[3]。各医家凭借多年临床经验,对萎缩性胃炎的病因病机有不同的理解与认识。刘华一教授认为脾胃病病因病机的根本在于气血升降失常,中焦气机郁滞,郁滞日久则脾胃虚弱,升清降浊功能失常,气滞则血瘀,气虚无以行血亦致血瘀,血瘀日久又可导致局部血虚,呈现“因滞致虚,因虚夹瘀”的特点[4]。何善明教授认为,CAG病因主要有饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱及疫毒客胃4个方面,疫毒客胃、脾胃虚弱或脾胃虚寒为其病机[5]。刘启泉教授认为,CAG病位在胃,与五脏关系密切,以脾胃、肝胃、肾胃不和等引起的胃失和降为主要病机[6]。刘启泉教授将CAG胃失和降的病机归纳为气机郁滞、胃内郁热、胃阴不足、脾气不升4个方面[7]。熊佩华教授指出,CAG病位在脾胃,以脾胃亏虚为本,且与肝关系密切,病机核心为脾、胃、肝三家同病,病因不外过食生冷、饥饱失常、情志刺激等,呈现本虚标实的临床表现[8]。王道坤教授认为脾胃虚弱为CAG的病理基础[9]。夏军权教授认为CAG的病机为脾胃虚弱,热毒、血瘀相互搏结于体内,日久损伤胃络,终致胃黏膜萎缩[10]。单兆伟教授认为,脾胃气虚贯穿于CAG整个疾病发生发展过程,湿热、瘀血为其重要病因[11]。李佃贵教授认为,浊毒为CAG的病因,浊毒内蕴为病机的核心[12]。

综上所述,CAG与气机郁滞、脾胃虚弱密切相关。气机郁滞日久可致脾胃虚弱,脾胃亏虚又可导致络脉瘀阻,从而形成虚实夹杂、脾虚血瘀的证候表现。

2 中医治疗临床进展

2.1 辨证论治 整体观念和辨证论治是中医学理论体系的两大特点。辨证论治是中医学认识与治疗疾病的原则。各医家对CAG的辨证分型各有异同。何善明教授认为CAG治法应以益气健脾、温阳扶正为主,以活血化浊、调酸护膜、清除疫毒为辅,治疗上将健脾化浊、活血化瘀、清除疫毒作为基本治法[5]。刘启泉教授从肺论治CAG,运用宣（宣肺降胃,药取轻灵）、清（清肺降胃,慎用苦寒）、通（理肺降胃,活血通络）、养（养肺和胃,甘寒濡润）四法,并在临床上取得良好疗效[7]。同时,刘启泉教授认为从肾论治也是治疗CAG的重要方法之一,尤其是对病情迁延日久的难治性CAG患者效果更佳,胃阴亏虚者,滋养肾阴以养胃阴；脾阳不足者,温肾阳以补脾阳；病久年迈、肾气不足者,补肾和胃以扶正固本[6]。王道坤教授从气虚痰瘀论治CAG,以健脾益气、化痰祛瘀为治疗原则,认为脾胃为气机升降枢纽,气机调畅,气行则痰自消,气行则血行,血行则瘀祛；痰瘀互结证者,同时给予理气化痰及祛瘀通络药,可疏痰壅、消瘀滞；治疗用药方面,喜用轻灵、流通、活泼之品,认为凡味厚甘腻,辛温燥烈,气味不纯,有碍胃气之品,皆非所用[9]。夏军权教授认为,CAG的主要证候为脾胃气虚、脾肾亏虚、胃阴不足、气滞痰凝,治法为益气健脾且降逆、温肾健脾且升阳、益胃滋阴且润燥、理气化痰且除湿、活血化瘀且消瘤,用药主张平淡取效[10]。单兆伟教授认为CAG可分为脾胃气虚、湿热中阻、瘀血停胃、胃阴不足4个基本证型,脾胃气虚选香砂六君子汤化裁,湿热中阻选芩连平胃散加减,瘀血停胃选丹参饮加减,胃阴不足选麦门冬汤加减[11]。李佃贵教授临证治疗CAG,随浊毒之轻重程度的不同确立不同治法,浊重毒轻者宜化浊为主,使用渗湿利浊法、通腑泄浊法、芳香辟浊法、清热燥湿法,毒重浊轻者宜解毒为要,使用清热解毒法、攻毒解毒法,并将CAG分为脾胃虚弱型（轻度CAG）、瘀血阻络型（中度CAG）、浊毒壅盛型（重度CAG）[12]。综上,不同医家根据临床辨证,以理气健脾、活血化瘀、清热利湿为主,兼以芳香化浊、化痰祛瘀等法治疗CAG。

除辨证论治、治则治法外,有文献研究表明治疗CAG的药物类别以补虚药占比最高,其次为清热药、理气药等,选择药物的性味以寒、温、苦、辛、甘为主,药物多归脾、胃、肝经[13]。常用的药物包括党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、枳壳、木香、槟榔、乌药、沉香、檀香、郁金、石菖蒲、川楝子、吴茱萸、豆蔻、砂仁等。

2.2 自拟方剂治疗CAG 各临床医师在辨证论治基础上,结合多年经验,随症加减,运用自拟方药治疗CAG。自拟的方剂多从脾胃气虚、脾胃虚寒等方面入手,临床疗效明显。杨倩等[14]从浊毒论治CAG,对照组40例予胃复春片治疗,治疗组40例予化浊解毒汤（组成：黄连、藿香、白花蛇舌草、茵陈、厚朴、全蝎、茯苓、陈皮、薏苡仁、石菖蒲、郁金、佩兰、莪术、三七粉等）治疗,结果显示,治疗组中医证候疗效（92.5%）高于对照组（77.5%）,病理组织学疗效（80.0%）高于对照组（55.0%）,且在症状改善、生活质量、病理组织学等方面均优于对照组。王习平等[15]认为脾胃气虚是CAG的基本病机,气滞血瘀、胃络瘀阻是其病变特点,选取脾虚血瘀证患者70例,对照组35例予胃复春胶囊口服,治疗组35例予益胃活血汤（黄芪、茯苓、麸炒白术、麸炒枳壳、肉桂、吴茱萸、丹参、莪术、郁金、甘草等组成）口服,治疗6个月后,治疗组中医证候积分、病理组织学积分均优于对照组（P＜0.05）。雎学强等[16]选取脾胃虚寒型中青年CAG患者60例,对照组予胃复春片治疗,治疗组30例予胃萎方治疗,治疗6个月后,治疗组中医证候疗效（93.3%）高于对照组（70.0%）（P＜0.01）,内镜下组织萎缩总有效率（60.0%）、肠上皮化生总有效率（73.91%）高于对照组（分别为40.0%、41.67%）（P＜0.05）,表明胃萎方治疗中青年脾胃虚寒型CAG疗效显著。陈新华等[17]选取CAG伴癌前病变患者80例,对照组40例予胃复春片口服,观察组在对照组基础上联合益气养阴通络方（组成：黄芪、党参、麸炒白术、茯苓、白芍、麦冬、半枝莲、丹参、延胡索、三七、三棱、莪术、炙甘草等）治疗,治疗3个月,观察组总有效率（92.5%）高于对照组（80.0%）,胃痛、痞闷、乏力、嗳气等中医症状积分均明显低于对照组。

综上,临床医师自拟方剂多以陈皮、枳壳、郁金等理气药物,党参、黄芪等补气药物,丹参等活血药物,石菖蒲、薏苡仁等化湿药物为主,随症加减选用止痛、健脾等药物。笔者认为在把握CAG气机郁滞、脾胃虚弱、脾虚血瘀病机的基础上,以法组方,可收效显著。

2.3 中成药治疗CAG 中成药与中药汤剂相比,具有方便携带、易于储藏等特点,在临床广受患者青睐。部分医家研究中成药治疗萎缩性胃炎,取得了满意的结果。王婷等[18]将98例CAG患者分为对照组（胃复春胶囊治疗）48例和治疗组（安胃胶囊治疗）50例,进行相应治疗后,治疗组总有效率（92.0%）高于对照组（75.0%）（P＜0.05）,中医证候积分、各项相关免疫指标及三叶因子1（TFF1）和TFF2、1年后随访复发率均优于对照组（P＜0.05）。项红霞等[19]选取CAG患者126例,对照组63例予维酶素片治疗,治疗组63例在对照组基础上给予枳术宽中胶囊,治疗后治疗组总有效率（92.06%）高于对照组（79.37%）,Hp感染、慢性炎症程度、活动性、萎缩度、肠化生的减轻程度明显高于对照组。

2.4 中医外治法治疗CAG 近年来由于药源性疾病日益突出,非药物疗法受到医疗卫生行业的重视。与内治法相比,中医外治法具有肝肾毒性小、作用迅速等独特优势。因此,有部分学者研究外治法对CAG的疗效。陈婕等[20]选取脾胃虚弱型CAG患者60例,对照组予西医常规治疗,观察组予针刺联合穴位埋线治疗,结果显示,观察组总有效率（86.7%）高于对照组（63.3%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。张迪等[21]选取脾胃虚寒型CAG患者63例,对照组予胃复春片治疗,治疗组予合募配穴艾灸法（艾灸中脘及双侧足三里）治疗,治疗12周后,治疗组总有效率为93.8%,高于对照组的80.6%,差异有统计学意义（P＜0.05）。张晓霞等[22]采用针刺背俞穴加百笑灸治疗CAG患者,针刺组选用针刺肝俞、胆俞、脾俞、胃俞,结果显示,针刺百笑灸组中医症状积分改善情况优于针刺组（P＜0.05）,愈显率（76.7%）高于针刺组（43.3%）（P＜0.05）,提示针刺背俞穴联合百笑灸治疗CAG有一定的协同作用。王静敏等[23]选取脾胃虚弱型CAG患者103例,对照组51例给予叶酸片口服,观察组52例给予穴位埋线（上脘、中脘、下脘、天枢、气海、足三里）治疗,观察组总有效率为94.23%,高于对照组的80.39%,差异有统计学意义（P＜0.05）。

中医外治法包括针灸、推拿、耳针、耳穴疗法、针刀、穴位贴敷、穴位注射等,笔者认为多种治疗方法各有优势,结合患者不同体质类型选用适宜的治疗方法,可有效改善患者症状,治疗相关疾病。CAG脾胃虚寒证患者,采用艾灸治疗疗效显著；而对于脾胃虚弱证患者,在有补益作用的腧穴处行穴位埋线及针刺具,可起到满意的治疗作用。

2.5 经典方联合西药治疗CAG 经典方剂源于中医学经典著作及古代用之简、便、廉、效的经验方,如《伤寒论》《金匮要略》《脾胃论》和《太平惠民和剂局方》等。部分医家在研究经典方治疗CAG方面取得了成效。陈向伟[24]认为CAG临床常见肝胃气滞证,治宜疏肝理气、和胃降逆,将98例CAG患者分为对照组（常规西药治疗）49例和联合组（在对照组基础上应用柴胡疏肝散合半夏泻心汤治疗）49例,联合组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）,说明柴胡疏肝散合半夏泻心汤加减可显著提高CAG的治疗效果。陈丽丽[25]选取70例CAG患者分为对照组和观察组,每组35例,对照组单纯使用西药治疗,观察组在对照组基础上给予香砂六君子汤治疗,观察组临床疗效、病理疗效总有效率分别为94.29%、91.43%,明显高于对照组的77.14%、71.43%,表明采用香砂六君子汤联合西药治疗CAG临床疗效显著。李小珍等[26]采用温阳健脾汤治疗脾胃虚弱型CAG患者44例,对照组采用常规西药治疗,结果显示,治疗组中医疗效评价有效率、胃镜及病理检查疗效评价均高于对照组（P＜0.05）,恶心、胃胀发生率均显著低于对照组（P＜0.05）。赵智宏等[27]运用黄芪建中汤辅助治疗脾胃虚寒型Hp阳性CAG患者36例,对照组36例采用常规西药治疗,结果显示,观察组治疗总有效率（97.22%）明显高于对照组（75.00%）,差异具有统计学意义（P＜0.05）。罗曼虹[28]选用加减香砂六君子汤联合三联疗法治疗CAG患者50例,对照组50例予西药三联疗法,观察组有效率为92%,高于对照组的76%,差异有统计学意义（P＜0.05）。可见,在把握CAG病机的基础上,选用健脾益气、疏肝理气、温阳健脾等经典方剂,可显著改善患者不适症状,疗效显著。

3 小结

从近年来的临床研究看,中医药治疗CAG有其独特优势,在中医辨证论治的指导下,结合患者临床症状,因势利导,标本兼顾,根据疾病产生的诱因及传变过程,随症加减用药,疗效显著。但该病病因病机复杂,临床辨证分型难于统一,临床研究缺乏大样本、远期随访数据,单纯使用中药治疗时间较长,患者用药依从性难以保证。因此,今后应展开大样本、长期研究,在辨证论治的基础上,制订相对统一的治疗方案,结合患者体质,进行个性化治疗,充分发挥中医药的优势。