中医药分期防治支气管哮喘临床研究进展※

曹新新,宋嘉懿,王 强

（1.天津中医药大学,天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250）

支气管哮喘简称“哮喘”,是以反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状为主要临床表现,同时伴有可变的气流受限和气道高反应性的气道慢性炎症性疾病。该病是全球五大呼吸系统疾病之一,影响世界各区域约3亿人,在造成残疾、早死亡、生活质量下降等疾病负担的同时,也是全球经济负担的主要来源[1]。目前治疗该病的药物有糖皮质激素、白三烯调节剂、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物等[1],其中以激素类药物控制哮喘发作最为有效。但长期使用激素会出现骨质疏松、下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）轴抑制、肥胖症、肌无力、感染等多种不良反应,又因长期服用药物较为烦琐且难以保证规律性用药等原因,使患者的接受度和依从性显著降低。

哮喘属于中医“哮病”“喘证”范畴,是因宿痰伏肺、遇感引触,痰阻气道,肺失肃降,痰气搏结,气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾病。早在《素问·阴阳别论》中就有关于其症状的相关描述：“起则熏肺,使人喘鸣。”《金匮要略》提出具体的方药治疗,如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》言：“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”元·朱丹溪首创“哮喘”病名,指出“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,并提出“凡久喘之症,未发以扶正气为主,已发以攻邪为主”。临床中除外典型哮喘的发作,不典型哮喘如咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘、隐匿性哮喘等也较为常见,根据其病理变化亦可有冷哮、热哮、风哮、虚哮、痰哮等不同证型的区别,但在明确病因病机的前提下,根据病情程度及发病特点均可将其分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期3个阶段[2]。

近年来,运用中医药分期防治支气管哮喘临床疗效显著,在预防及控制哮喘发作方面有原创医学独有的特色和优势,在有效减少激素应用及不良反应的同时,对哮喘兼证的治疗也取得了良好的效果,显著提高了患者生活质量。本文对近年来运用中医、中药分期防治哮喘的研究进行分类整理,现综述如下。

1 哮喘急性发作期的防治

哮喘急性发作是因接触变应原、冷空气、理化刺激或上呼吸道感染、运动等因素,导致肺部发生可逆性气道狭窄和非均一性通气,气道上皮和平滑肌发生广泛性炎症浸润,造成气道重塑,气道反应性增加,常表现为喘息、气急,伴或不伴咳嗽、胸闷等症状,或原有症状加重且伴有呼气流量降低。如何有效控制急性发作及缓解病情,是这一时期的治疗重点。

西医对于急性发作期的治疗仍以β2受体激动剂、糖皮质激素、茶碱类、白三烯调节剂、抗胆碱能药物等为主。如沙丁胺醇雾化或联合硫酸镁[3]、布地奈德[4]、异丙托溴品[5]雾化吸入,茶碱类药物静脉滴注[6],孟鲁司特钠口服加沙美特罗替卡松吸入[7]或联合甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注[8]等,均可有效缓解临床症状,改善肺功能,缩短住院时间,降低住院率。然而单纯应用西药可引起药物依赖、感染、代谢紊乱[9],甚至低氧血症[10]。因此,根据病情需要在给予抗感染、解痉平喘、止咳化痰、维持水电解质平衡等基础西医治疗的同时,联合中医药治疗,以更加有效地控制哮喘的发作,已经成为一种趋势。张小虎[11]在西药基础上联合应用射干麻黄汤（射干、炙麻黄、细辛、紫菀、款冬花、半夏、苦杏仁、桔梗、五味子、大枣、生姜）治疗哮喘急性发作冷哮证,14 d后临床症状、最大呼气流量（PEF）、一秒用力呼气容积（FEV1）、嗜酸粒细胞（EOS）改善优于单纯使用西医治疗,且未出现严重不良反应。孙增涛教授认为哮喘急性发作具有风邪致病的特点,在急则治标的原则下,提出祛风解痉治法,运用清宣理肺、疏风解痉中药复方治疗哮喘急性发作热哮证,4周后患者肺功能、哮喘控制测试（ACT）评分、气道炎症水平显著改善,过敏反应减轻[12]。杨颖等[13]在布地奈德雾化吸入基础上联合加味芎蝎散化裁治疗轻度急性发作期哮喘患儿,可显著缩短患儿肺部症状缓解时间,提高治疗有效率,减少激素不良反应。同时,采用中药汤剂治疗哮喘伴发症状的疗效也较好,如吴颖等[14]应用通降泻肺汤治疗哮喘急性发作伴胃肠功能障碍,结果显示,该方在改善消化道症状、胃肠道功能方面显著优于西药,在提高患者主观感受的同时,安全性也较高。

对于哮喘急性发作期的预防,目前仍以避免接触过敏原为主。《医学源流论·防微论》言：“病之始生,浅则易治；久而深入则难治。”叶天士《温热论》提出“务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”,为我们提供了防治思路。哮病寒痰伏肺,伤及脾肾之阳；郁久化热,伤及肺肾之阴；若喘促较剧,又可累及心阳,发生喘脱微候；久病多瘀,久病多郁,影响肝之条达。该病病位在肺,但涉及心、肝、脾、肾,因此,哮病急性发作期应标本同治,侧重治疗,而防止传变尤为重要。临床治疗时可针对性地应用健脾祛痰、温补脾肾、疏肝理气、活血化瘀、固护心阳等治法以控制哮喘症状,防止病证进一步传变。

2 哮喘慢性持续期的防治

哮喘慢性持续期指每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。在这一阶段减少急性发作,或控制现有症状,是防治的目标。

目前西医在以吸入性糖皮质激素联合β2受体激动剂复合剂的基础上加白三烯调节剂或缓释茶碱等为主治疗该期病证,如沙美特罗替卡松粉吸入剂联合孟鲁司特[15]或叠加塞托溴铵[16]、布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合茶碱[17]等,在减轻临床症状、改善肺功能等方面已得到证实。受患者吸入技术及依从性的影响,以及患者对激素使用存在焦虑心理,这一时期的治疗效果不佳。中医药的使用则补齐了这一短板,在激素减停及替代方面优势表现突出。宋桂华等[18]在对慢性持续期寒哮证患儿减半激素用量的同时,加用加味小青龙汤口服,4周后患儿临床症状、中医证候积分、儿童哮喘控制测试（C-ACT）评分、FEV1、FEV1/用力肺活量（FVC）、PEF的改善均优于单纯使用激素治疗,且对白细胞介素（IL）-6、IL-10具有更高效的调控。杨敬[19]运用白三烯调节剂、茶碱缓释片联合生脉饮合二麻四仁汤加减治疗哮喘缓解期,结果显示,该法在改善肺功能、减轻临床症状等方面与三烯调节剂、茶碱缓释片联合沙美特罗替卡松粉吸入剂疗效相当,且无明显的不良反应,为寻求替代激素治疗提供了思路。史琦等[20]在长效β2受体激动剂、茶碱缓释片的基础上,给予温润辛金培土方治疗支气管哮喘慢性持续期,患者临床憋喘、干啰音的症状和肺功能均改善,且优于单纯运用西药治疗,同时心率和收缩压也较治疗前明显降低。

虽然不同个体的证候特点不同,但是同一个体病证特点及证候分布及发展仍有迹可循。王俊英[21]发现体态偏胖患者多因嗜食肥甘厚腻,致中焦不运,水液停聚,若遇外感、体虚劳倦、饮食失节等因素,易引触“伏痰”,发为喘促。因此,处于这一时期的患者,可通过观察其患病的倾向性和内在驱动因素进行预防。若患者因情志诱发,如《证治心得》中“夫肺居上焦而司气化,或暴怒所加,肝气上升,上焦闭郁,肺气失降,则呼吸奔破而为喘”,则应注意摄生养性,精神内守。若因禀赋不足,“因其骨节、皮肤、腠理之不坚固者,邪之所舍”,可根据患者体质类型,进行适当调理以培护正气。如痰湿体质者平素可多食用萝卜、冬瓜、海藻等利湿化痰之品,少食肥甘厚味之物,进行适当体育锻炼,避免久居潮湿之地；气虚质者可常食山药、白扁豆、薏苡仁等以健脾补气；阳虚质者适食牛羊肉等辛热之物以调动阳气[22]。

3 临床缓解期的防治

临床缓解期通常指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状,并维持1年以上。将哮喘长期控制在这一阶段,是临床治疗追求的理想状态。

中医药对这一阶段的维持优势尤其突出,且具有鲜明的原创医学特色。中医药在保证疗效的前提下,不仅可降低急性发作率,减少激素的使用量,缓解激素带来的不良反应,还可治疗患者这一时期的兼证,以提高患者的主观感受,优化生活质量。吕佳杰[23]在信必可都保基础上,加用固本补肺饮（党参片20 g,黄芪、麸炒白术、茯苓、熟地黄、山萸肉、五味子各15 g,法半夏、防风、陈皮、枳壳各10 g,炙甘草8 g）治疗支气管哮喘缓解期患者,患者在ACT评分提高、肺功能改善、临床症状缓解的同时,1、3个月内急性发作率也明显降低,且显著低于单纯运用吸入剂组。殷采苇等[24]治疗激素依赖型哮喘,在西医规范化个体治疗的基础上予以补肾益气汤（生地黄、淫羊藿各20 g,黄芪30 g,乌梅10 g）加减,治疗3个月后,患者除临床症状改善优于西药组外,激素的停减率和平喘药的停减率均高于单纯运用西医治疗组。陆振瑜等[25]在布地奈德粉吸入剂的基础上联合健脾益气中药[党参片、茯苓、法半夏、防风、黄芪、辛夷（包煎）、赤芍、地龙各9 g,麸炒白术、陈皮、桃仁、炙甘草各6 g]治疗临床缓解期哮喘患儿,既改善了儿童哮喘控制测试问卷（Ch-CACT）评分、肺功能情况,也减少或缩短了急性发作次数、呼吸道感染次数及住院天数,且患儿气短、自汗、面色萎黄、体倦乏力、食少纳呆、大便异常等症状也显著好转。

对于哮喘临床缓解期的防治,更体现出中医防治的多样性、可行性和简便廉效性。近年来,冬病夏治穴位敷贴治疗哮喘已经在临床大规模开展,在控制发作、缓解症状等方面取得显著疗效。亦有运用针刺、灸法、穴位注射、推拿、肺功能康复等方式预防、控制哮喘发作,且达到了减少发作次数和减轻发病程度的目的。此外,养生功法锻炼也逐渐崭露头角,如进行太极、八段锦、五禽戏等中医传统功法的锻炼,不仅可改善肺功能,增加运动耐量,提升运动状态,还可愉悦身心健康,调节不良情绪,提高生活积极性。

4 问题与展望

近年来,哮喘被认为是一种异质性疾病,具有多基因遗传倾向,一方面可由接触变应原导致,如虫螨、粉尘、雾霾、理化刺激等,另一方面可由剧烈运动、精神刺激、吸烟、感染等因素促发。运用中医药理论指导哮喘防治,在控制哮喘发生、发作,减轻发作程度,减少激素用量,降低激素不良反应,提高患者的生活质量和生活能力,缓解、改善因哮喘带来的精神焦虑方面取得了显著疗效,但因传统医学具有经验医学的特点,哮喘防治理论不同,对于指导临床诊疗具有一定的困难,且因患者个体的差异及不同阶层医者理解程度不同,导致研究重复性欠佳,且研究样本单一,缺乏可信度。此外,目前哮喘的防治主要集中在如何避免变应原及相关刺激的接触和减轻哮喘的发作方面,而对哮喘发病高危人群未发状态的预防无明确有效措施。研究表明,围生期胎儿的环境及妊娠期产妇的行为状态也会影响胎儿肺功能,增加儿童日后发生哮喘的概率。BREW B K等[26]发现,妊娠期或儿童幼年时母亲累积焦虑或慢性抑郁状态均会增加儿童哮喘发生的倾向性；舒建义等[27]研究发现,母孕期被动吸烟、过敏、胎盘粗糙、新生儿早产、剖宫产、使用抗生素会增加儿童发生哮喘的危险性。因此,在未来的诊疗目标中,哮喘的预防既要从已病防治,更要从未病先防,重视相关危险因素的影响,减少高危因素的暴露,提高高危人群的机体正气,才能从根本上杜绝和减少哮喘的发生及发作。