再论《黄帝内经》“秋伤于湿，冬生咳嗽”

刘城鑫，彭陈文，李泽云，蔡贝贝，张妙芬，黄慧婷，庄轰发，刘小虹，詹少锋

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

“秋伤于湿，冬生咳嗽”出自《素问·阴阳应象大论》，指的是秋季感受湿邪，邪气潜藏至寒冬，触犯肺腑，导致肺失宣降、肺气上逆而发为咳嗽。2020年，笔者基于《黄帝内经》（以下简称《内经》）中的阴阳学说及其对咳嗽的论述，结合后世医家的认识和发挥，从“两寒相感，发为咳嗽”“寒湿相搏，重阴必阳”“湿聚于胃，关乎于肺”“至而不去，初秋感湿”“冬令肺衰，伏邪为病”5个方面论述“秋伤于湿，冬生咳嗽”的深意，并提出湿邪为患而表证不明显者，治疗可拟用二陈汤类方；如内有湿邪，外有寒热者，可拟用小青龙汤类方。上述观点见笔者另文“《内经》‘秋伤于湿，冬生咳嗽’探微”[1]。以下就如何鉴别是秋伤于湿还是当下时令感受的湿邪，临床应如何仔细鉴别秋伤于湿致冬生咳嗽的病机而运用二陈汤或小青龙汤治疗等再做探讨，以期拓宽中医临床对“秋伤于湿，冬生咳嗽”的认识，为中医临床治疗咳嗽提供参考。

1 “秋伤于湿”的邪气性质

“秋伤于湿”可根据邪气的来源途径不同，分为外感和内伤。外感于湿多指冒湿，《时病论·秋伤于湿大法》载：“冒湿之病，得之于早晨雾露，云瘴山岚，或天阴淫雨，晴后湿蒸。”外湿多指自然界的湿气，其性缠绵，可兼夹各种邪气触犯人体，如风寒夹湿[2]。内伤于湿多与饮食相关，通常与饮食不慎、饮食不洁、饮食不节有一定的关联。湿邪与寒邪同属阴邪，可相互兼杂为病，伤湿和伤寒均可损伤人体阳气，引起部分相类似的症状。因此，湿邪的外感和内伤所导致的人体病症，其病机亦可用《内经》的“两寒相感，中外皆伤”来解释。

“秋伤于湿”在《内经》有2个出处，分别是《素问·生气通天大论》：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏”，以及《素问·阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。笔者认为，秋季人体伤于湿邪后，若肺气本衰，不耐湿邪攻伐，则肺气上逆而咳，乃至发为痿厥，此为“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”的起病特点；若肺金之正气尚能御邪，则邪气留藏，潜伏至冬，待冬令肺衰而起病，此乃“秋伤于湿，冬生咳嗽”之致病特点。此两处分别对应的是时邪发病和伏邪致病。董南希等[3]认为，《素问·阴阳应象大论》篇所述乃是重阴必阳、重阳必阴的体现，其中“冬伤于寒，春必病温”更是受到后世温病学家的推崇和发挥，《内经》也因而被认为是后世医家伏邪理论的起源[4]。

因此，“秋伤于湿，冬生咳嗽”所述的湿邪是伏邪的一种，而“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”所述的湿邪则当属时邪，两者本质上均属于阴邪致病，而产生咳嗽为主的阳性病症[5]。

2 四时皆可伤于湿

笔者认为，“秋伤于湿”从狭义方面来看，可认为是长夏季节多湿，湿气经过长夏至初秋，秋季虽以肺燥金主令，但仍有湿邪作祟，即所谓“至而不去”，违反季节更替的节气，是非其时而有其气，六气过多或不安其位，则转变为致病邪气。广义来看，湿邪多与脾失运化相关，多伏藏于脾而致病。脾不主时，不仅在秋季可伤于湿邪，四季虽有其所主之六气，但四时皆有湿气，因此，春、夏、冬季人体亦可被湿邪所侵袭，形成“秋”伤于湿的病因病机。同理，也并非冬季才会病发咳嗽，而是冬令肺衰，伏邪更易为病，咳嗽的发生更为频繁密集，故言“冬生咳嗽”。此外，《素问·阴阳应象大论》篇所论述的“秋伤于湿，冬生咳嗽”并非机械的、刻意的，该段论述虽然从狭义方面来看是通顺合理的，但更应理解成是一种互文生意的写作手法[6]。四季皆可伤于风、寒、暑、湿，邪气潜藏至正气亏虚，正不胜邪时方才发病，即是伏而后发[7]，分别表现出飧泄、病温、痎疟以及咳嗽为主症的病症。

因此，四时均可伤于湿邪，四时皆可病发咳嗽，不必拘泥于字眼和局部。

3 二陈汤、小青龙汤治疗“秋伤于湿，冬生咳嗽”辨析

3.1 基于“秋伤于湿，冬生咳嗽”之病机选用二陈汤或小青龙汤

针对“秋伤于湿，冬生咳嗽”的主要病机，后世医家认为可从脾、肺二脏论治，处方可选用二陈汤加味或小青龙汤加味，徐广顺[8]亦持此观点。对于湿郁化热，复感风寒的咳嗽，个别医家认为可从外寒内热入手治疗，方拟麻黄杏仁甘草石膏汤[9]，此与小青龙加石膏汤同理。

“秋伤于湿，冬生咳嗽”的主要病机有二。一是以湿邪为主，伏而后发，肌表未蒙受新感邪气的侵犯，此属二陈汤类方证。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，有医家认为“痰饮之动主于脾，痰饮之成贮于肺，痰饮之根源于肾”[10]。清代雷丰的《时病论》提出治疗以“治脾为主，渗湿化痰为佐”，认为针对痰湿内蕴，伏藏于脾的咳嗽，应针对根本病因“痰湿”，从化湿生痰之源流入手，方拟二陈汤加减，理脾为主，利肺为佐，待痰湿清除后可适当顾护中焦、健运脾胃。

“秋伤于湿，冬生咳嗽”的另一病机乃因内有湿邪，伏而未发，受新感外来邪气引动，内外相合，内外皆伤，既有痰湿内蕴之里证，又有恶寒发热之表证，此当辨证为小青龙汤类方证，亦属古代医家所述“寒嗽”“肺寒饮病”等范畴。清代陈念祖编撰的《医学实在易》提出，“凡内外合邪之咳嗽，不外小青龙汤加减”，认为外寒内饮之咳嗽，应标本兼顾、内外同治，方拟小青龙汤加减，宣肺解表、温阳化饮。对于湿邪蕴而化热，以外寒内热为病机者，可选用小青龙加石膏汤，或佐入清热化痰之品。

二陈汤证可对应《中医内科学》[11]中的“痰湿蕴肺证”，而小青龙汤证则对应“外寒内饮”证。笔者认为，只要把握住核心病机，灵活辨证，就不必拘泥于鉴别“秋伤于湿，冬生咳嗽”，倡导经典回归临床，经典指导临床，而不是用经典来约束临床，使临床变得拘谨。为此，广州中医药大学倡导“重经典、强临床”的中医人才培养理念，多年来致力于教学模式的探索[12]。既要深入经典，详细探究疾病的病因病机，也要做到深入浅出，使经典便于临床的广泛运用，与所谓“师古而不泥古”同理。

3.2 文献记载验案举隅

3.2.1 清代雷丰的《时病论》二陈汤案[13]鉴湖沈某，孟冬之初，忽患痰嗽，前医作冬温治之，阅二十余天，未能奏效。延丰延医，右部之脉极滞，舌苔白滑，痰多而嗽，胸闭不渴。丰曰：此即《内经》“秋伤于湿，冬生咳嗽”之病，非冬温之可比也。冬温之病，必脉数口渴，今不数不渴者非。冬温治在乎肺，此则治在乎脾，张冠李戴，所以乏效。遂用加味二陈法去米仁一味，加苏子、芥子治之。三剂而胸开，五剂而痰嗽减，后用六君子汤增损，获全愈矣[13]。

按：冬季第一个月即为孟冬，此时南方地区偶有气候反常，气候应寒反暖，非时之温热病邪易侵犯人体，发为冬温，症状可见发热，汗出不解，口渴，咳喘，痰黄稠，舌红苔黄，脉滑数等。本病案患者突发痰饮咳嗽，若为冬温，理应有痰黄稠，口渴，舌红苔黄，脉滑数等热象，现反出现右部脉滞、舌苔白滑、胸闭、不觉口渴等内有痰饮之象，故患者并非冬温发病所致咳嗽，而是痰湿咳嗽。秋凉之季，感受湿气，湿气困脾，脾失健运，则聚湿成痰，日久不化，则内生寒饮。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾之所生痰饮、寒饮储于肺，导致肺脏宣发肃降功能失常，致使肺气上逆，发为咳嗽。右部脉滞、舌苔白滑、胸闭、不觉口渴亦为伤于湿气，脾失健运，聚湿成痰，痰涎犯肺，阻遏气机之佐证。本病案患者无表证，以里实证为主，病位在肺脾胃，方用加味二陈汤加减[注：《时病论》加味二陈汤组成：白茯苓（三钱）、陈广皮（一钱）、制半夏（二钱）、生甘草（五分）、生米仁（即薏苡仁）（三钱）、杏仁（三钱、去皮尖研），另加生姜二片、饴糖一匙为引]。酌情加用三子养亲汤中的紫苏子、白芥子以温肺化痰、利气散结、止咳平喘，后用六君子汤补益脾胃，以杜绝生痰之源。

3.2.2 近代曹颖甫等的《经方实验录》小青龙汤案[14]张志明先生，住五洲大药房，初诊（十月十八日），暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧，此为心下有水气，小青龙汤主之。净麻黄（钱半），川桂枝（钱半），大白芍（二钱），生甘草（一钱），北细辛（钱半），五味子（钱半），干姜（钱半），姜半夏（三钱）。二诊（十月二十日）咳已全愈，但觉微喘耳，此为余邪，宜三拗汤轻剂，夫药味以稀为贵。净麻黄（六分），光杏仁（三钱），甘草（八分）。

按：湿为长夏主气，夏秋之交，天热尚盛，雨水繁多，热蒸水腾，潮湿充斥；此外，亦可因涉水淋雨，居处邻水，或以水为事而伤湿。四时皆有湿气，湿邪为患，四季均可发病。湿气侵人，困郁脾胃，致使脾阳不振，脾运失常，水湿内生，聚为痰饮。本病案患者在夏月多游泳、多水浴，不慎感邪，新邪引动体内痰饮，上逆犯肺，发为咳嗽。以辛凉甘润之品治疗无效，加之咳嗽遇寒则增剧，可见其病性属阴。病机为内伤湿气，湿聚成痰，外感风寒，寒邪犯肺，两寒相感，表里皆伤，肺脾失调，致使气机逆乱，气逆上行，发为咳嗽。治以小青龙汤加减，既可外散风寒、宣发肺气而恢复肺之宣降功能，宣肺止咳而治标；又可温阳化饮，清除体内痰湿伏邪而治本。后患者咳嗽明显改善、消失，只剩微喘，此为内湿已化，而表邪未解，故以三拗汤轻剂发散余邪。

4 小结

“秋伤于湿，冬生咳嗽”是指秋季人体被湿邪所伤，伏邪潜藏至冬，由外寒引动而发咳嗽，是重阴必阳的表现。湿邪致病是其病发咳嗽的核心病机，寒湿相搏，重阴必阳是其主要病机特点。秋伤于湿，可在当下时令发病，即为时邪，也可迁延而后发，是为伏邪。四时皆可见湿气，故四时皆可受湿邪侵犯，不仅仅局限于秋冬。临床上要倡导经典回归临床，又不能拘泥于古，对于内伤湿邪而咳嗽者，可辨证选用二陈汤类方加减；对于内有伏痰，外感寒邪而咳嗽者，可辨证选用小青龙汤类方加减，若有寒湿内蕴、生痰化热之势，可酌情佐入清热化痰之品。