岭南针药相须流派李滋平治疗难治性面瘫经验撷要

林畅航，李滋平，2

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.广东省中医院，广东广州 510120）

周围性面神经麻痹，归属于中医学中“口僻”“吊线风”的范畴。本病主要表现为突发一侧表情肌不完全性或完全性瘫痪，为临床上针灸科、神经内科常见病。本病具有自限性、非进行性的特点，大部分患者经规范治疗后可在一定期限内痊愈；但亦有小部分患者因病情严重或治疗不当而致病情迁延，则转为难治性面瘫，遗留诸如面肌倒错、面肌萎缩、联带运动等明显的后遗症。目前，医学界对于难治性面瘫的定义及诊断尚未有明确统一的标准，临床多以发病时限结合临床症状进行界定[1]，普遍认为面瘫患者病程超过3个月而未完全治愈者，即可归入难治性面瘫的范畴。本病遗留症状因长期影响患者外观面貌，故对患者造成严重的身心影响，因此，尽快解决难治性面瘫的治疗难题对提高患者生活质量、改善患者负性情绪及心理状态均具有重大意义[2]。

李滋平教授，系针药相须流派的第三代主要传承人，现任广东省中医院针灸科门诊主任，开展周围性面瘫的专科系统治疗研究已30余年，在流派“针药相须”的基础理念指引下，不断对治疗思路和方法进行探究和创新，在长期大量的临床实践中形成了针对难治性面瘫独具特色的治疗体系，临床疗效显著，现将其经验介绍如下。

1 病因病机及病理变化

1.1 西医病因及发病机制

难治性面瘫，又称顽固性面瘫，多由周围性面瘫发展而来，但两者的病因及发病机制有一定的区别。现代医学认为，周围性面瘫可由多种病因导致，如最常见的特发性面神经麻痹（又称贝尔面瘫）、亨特综合征、医源性、颅脑外伤及肿瘤占位等等，其具体的发病机制目前仍未明确，一般认为病毒感染等因素会引起面神经本身或周围的病变，由免疫球蛋白A（immunoglobulin A，Ig A）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，Ig G）、免疫球蛋白M（immunoglobulin A，Ig M）介导的免疫反应使得体内产生大量的炎性介质，提高了局部血管的通透性，从而导致面神经出现不同程度的水肿和变性，严重者面神经轴突和髓鞘亦出现萎缩[3]。面神经损伤程度愈重，轴突变性程度愈大，则越容易发展成难治性面瘫[4]，这也是目前认同度最大的主流假说。

1.2 中医病因病机

面瘫属于中医学中“口僻”的范畴。古代医家对其病因病机亦早有评述，如《诸病源候论》言：“风邪入于足阳明、手太阳之筋，遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而目不能平视。”又云：“偏风口㖞，是体虚受风，风入于夹口之筋也。”[5]风邪为外因，而平素体虚，经络空虚为内因，内外因相合致面部经络阻滞，气血运行失畅，经筋失养则发为本病。

李滋平教授认为，难治性面瘫具有病程迁延、病位较深、虚实夹杂的特点，而这几个疾病特点之间又相互联系，互为因果。病程日久，邪气久稽，则体内正气亦日渐耗损，所谓“久病必虚”，此为虚因；而“久病必瘀”，人体正气亏虚不能推动气血津液运行，日久则因虚致实，留而为痰饮瘀血等病理产物，进一步阻滞经络而影响面肌功能。综上，难治性面瘫多因正虚邪恋，气虚痰瘀阻络而致面部经筋失荣，面部肌肉痿废不用，最终遗留面肌倒错、痉挛等后遗症。

2 诊治特色

2.1 辨证分型

李滋平教授在临床上十分重视辨证论治的重要性，强调脉证合参，准确辨证，针对患者的不同情况制定个体化的针药治疗方案，方能有的放矢，达到治疗效果的最大化。经过多年的观察和实践，李滋平教授认为，气虚血瘀型及痰湿阻络型的难治性面瘫最为常见。

2.1.1 气虚血瘀型

辨证要点：口眼歪斜日久不愈，面部感觉减退，眼睑闭合不全，面肌时有抽搐，舌淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩或细弱。

2.1.2 痰湿阻络型

辨证要点：口眼歪斜缠绵难愈，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。

2.2 诊治原则

李滋平教授认为，针对难治性面瘫正虚邪恋、痰瘀阻络的基础病机，临床上以补虚泻实为其基本治疗原则，同时需考虑患者年龄、性别、地域等个体因素的差异，制定不同的治疗方案。

2.2.1 年龄

周围性面瘫任何年龄均可发病，若起病较重，神经损伤程度重，或失治误治，面肌功能恢复不完全则转变为难治性面瘫，但因不同年龄段的患者体质亦不甚相似的特点，治疗上也有所不同，如：青壮年病程虽久，但仍多以邪实为主，治疗上可以泻实为主，补虚为辅，在针刺基础上可选择如刺络放血、面部闪罐等治疗手段以祛除体内痰饮瘀血等病理产物，促进局部气血循环；儿童考虑到其接受度和配合性的因素，宜选择无创性的治疗手段为主，如局部热敷、艾灸、面部功能锻炼等，即便接受针刺，选穴宜少，手法宜轻，以免引起儿童紧张、惧怕的心理情绪；老年人体质则多以正虚为主，治疗上宜补虚为主，泻实为辅，顺序上应先补虚，后泻实，若先泻实则正气愈加耗损，气虚无力推动津液及血液的正常化生及运行，易产生新的痰饮瘀血而形成恶性循环，不利于本病的恢复及预后。

2.2.2 性别

据流行病学调查显示，面瘫的发病率男女分布均等，无明显差异[6]。但因面瘫遗留症状长期影响患者面部外观的美观性及对称性，对其工作、生活及社会交往等多个方面造成诸多不便，故难治性面瘫患者，尤以女性为甚，往往存在不同程度的焦虑、抑郁等负性心理情绪，部分患者甚至出现头痛、失眠等伴随症状，影响疾病的预后及恢复。李滋平教授认为，临床上针对存在明显焦虑情绪，影响日常生活的患者，可配合中药、耳穴压豆等治疗手段疏肝理气、安神解郁，疗效更佳。

2.2.3 地域

李滋平教授指出，制定个体化治疗方案不仅要因人制宜，更要因地制宜。岭南地区地势地平，气候多雨潮湿，清代岭南名家何梦瑶指出，“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人中多湿”[7]。且岭南人民喜食生冷、寒凉之品，内伤脾胃，脾虚则不能化湿，内外湿相合，易发展为脾虚湿困的体质，故岭南地区的难治性面瘫患者则以痰湿阻络型偏多，治疗上宜注重健脾祛湿化痰。内经有言：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也......其治宜微针。”故其治疗手段也宜以针刺为主。

北方地区地势高陡，气候寒冷干燥，北方人民日常以乳食、肉食及面食为主食，多为寒性体质，正如内经所言：“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食......其治宜灸焫。”故治疗上宜选择具有温阳散寒，活血通络的灸法。

2.3 治疗方法

2.3.1 针刺

面瘫是中医特别是针灸的优势治疗病种，针灸以其操作简便、疗效确切且副作用少的特点，被世界卫生组织认定为治疗该疾病的推荐方法之一。难治性面瘫多因局部经络被痰湿瘀血等病理产物所闭阻，致使面部气血不能顺畅流通，新生气血不能濡润滋养则面肌功能自然难以恢复。现代大量研究结果表明，针刺能有效改善局部血液循环，促进新陈代谢，加快水肿、炎症的消退，调节机体生理机能，增强面神经的自我修复及再生能力，因此，针刺常被作为治疗难治性面瘫的基础手段之一[8]。

李滋平教授强调，临床上治疗难治性面瘫选穴切忌贪多，贵在精当，此病患者往往病情复杂、病程日久，久病则自身气血本已耗损，若不能辨证精要选穴，胡乱堆砌，恐徒伤患者气血，疗效反为不佳。李滋平教授临床上多采用局部取穴配合远端取穴的选穴方式，百会、太阳（双侧）、印堂、四白（双侧）、地仓（患侧）、颊车（患侧）、外关（双侧）、合谷（双侧）为其针刺基本处方，在此基础上根据患者症状的不同，随症加减。如一侧额纹消失、眼部闭合不全可加阳白，面部肌肉僵硬、萎缩可加颧髎，人中沟歪斜可加水沟，饮水、漱口漏水可加承浆，耳鸣可加听宫、听会，头晕、失眠可加安眠、太冲、风池，气血不足可加足三里、血海等，痰瘀阻络可加丰隆、膈俞。

针刺穴位中，百会穴位于头顶，为周身经脉气血贯通汇聚之所，具有升阳益气，安神定志，调节一身阴阳之功效。《资生经》有云：“百会百病皆主。人身有四穴最应急，四百四病皆能治之，百会盖其一也。”相关研究表明，刺激百会穴对内分泌及机体代谢等方面均可起到良性的调节作用，可帮助加快面神经炎症所致水肿的消除和吸收[9]，从而保护面神经功能；太阳穴、印堂穴、四白穴、地仓穴及颊车穴均为面部腧穴，针刺可疏通面部经络同时又可行气活血、排泄邪气，有利于改善面部的血液循环，促进面神经的恢复；同时，针刺面部不同穴位可对支配面部肌肉的不同神经产生刺激，如太阳穴皮下即有面神经分支颧神经分布[10]，印堂穴有滑车上神经分布，四白穴处有眶下神经分布，对眼睑下垂作用显著，地仓穴处有面神经和眶下神经分支，颊车穴位于下颌缘支上，颊车配地仓对口角流涎、口角歪斜作用显著[11]，为治疗面瘫的常用效穴；合谷穴为手阳明经之合穴，具有理气活血的功能，四总穴歌中亦有云“面口合谷收”，是历代医家治疗头面部疾患的经验要穴；外关为手少阳三焦经穴，且为“八脉交会穴”，可通经活络、补阳益气，是解表、调气血的验穴。多穴合用，以局部经穴疏调面部经络气机，配合远端取穴培补气血，临床疗效显著。

针刺手法及治疗频率方面，李滋平教授亦有自己的独特见解。他认为有效的治疗需要多方面的因素共同促成。舒适安静的环境、安全合适的体位可减轻患者接受治疗时的紧张情绪，使体内气血流动更加的柔和顺畅。施术者也可专心一致地体察针下之气，视其虚实情况再行补泻手法。考虑到难治性面瘫患者病情复杂，病位较深的疾病特点，所行手法力度可酌情加大，留针时间亦可稍加延长，否则针力难达病所。治疗频率一周2～3次即可，过多易引起经络疲劳现象，过少则刺激量不足，难有疗效。

2.3.2 中药

针药并施是岭南针药相须流派的治疗特点之一，唐代药王孙思邈在《千金要方》中记载：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医。针灸而不药，药不针灸，尤非良医也。”现代亦有相关临床病例研究证明，针刺配合内服中药较单纯针刺效果更好[12]，充分体现了针药并用的合理性和必要性。

李滋平教授针对难治性面瘫患者气虚血瘀及痰湿阻络两大病机特点，选用牵正散为基础方，方中制白附子为君药，入阳明经，善行头面，可祛风化痰止痉，全蝎为虫类药，尤善于通络祛瘀，僵蚕又可助化痰之力，以少许热酒送服，则药物可借酒发散之力上达病所，疗效更佳。临床应用时应四诊合参，随症加减。若见气虚较甚，可加黄芪、党参；眩晕可加天麻；湿邪偏重可加薏苡仁、白术；失眠可加珍珠母、夜交藤等。

2.3.3 穴位注射

穴位注射也是岭南针药相须流派一大特色技术之一。在特定的穴位用注射器注入少量的药物，在药物吸收的一段时间内既能给予穴位柔和持续的刺激，又能发挥药液本身的药理作用，同样体现出针药并用的流派治疗理念。

基于难治性面瘫患者“久病必虚、久病必瘀”的特点，李滋平教授选用丹参注射液作为注射药液。丹参注射液是一种纯中药制剂，具有活血通络、安神定志的作用。现代药理学研究发现，丹参注射液中的丹酚酸A、丹酚酸B具有抗炎、保护神经的作用，丹参素具有显著的改善血液流变学、扩张微动脉的作用[13]。在针刺治疗的基础上，联合丹参注射液在局部穴位进行注射可以更好地巩固针刺的治疗效果，且因丹参本身具有安神的作用，故对部分患者的失眠症状或焦虑情绪亦会有一定程度的治疗作用。

在注射手法上，李滋平教授十分强调“得气”的重要性，注射过程中，施术者应使用一定的手法使患者局部有酸麻胀感。难治性面瘫患者可选用透穴注药法和退针匀注法，此种手法刺激力度和作用范围较大，能更好地发挥其疏通经络、活血祛瘀的治疗作用。

2.3.4 精灸

难治性面瘫患者因病程缠绵耗伤气血，故对于年老、久病、素体不足或表现出明显的气血亏虚之象的患者，宜加用灸法温阳补虚。精灸是一种改良后的新型灸法，用精细的艾绒制作成直径为2 mm，高为3 mm的小艾柱，以万花油涂抹穴位表面的皮肤后，将小艾柱放置于穴位上并以线香点燃，待艾柱燃烧至2/3或患者感受到轻微灼痛时取走艾柱。此种灸法属于麦粒灸中的一种，对穴位的温热渗透力更强，一柱可抵多柱之功[14]，故尤适于治疗病位深，病邪复杂的难治性面瘫。

选穴方面，李滋平教授认为，气血不足型的难治性面瘫患者体内往往也有瘀血久留。旧血不祛则新血难生，气机亦难通畅，故在选用脾俞、胃俞、足三里等补养后天气血之外，加用胆俞、膈俞及丰隆活血祛瘀化痰，气血并调，补泻同施。

2.3.5 刺络拔罐

《素问·血气形志》言：“凡治病必先去其血……泻有余，补不足。”相关研究表明，刺络拔罐疗法可改善局部血管痉挛的情况，缓解缺氧状态，减少代谢产物，促进血肿的吸收，分离神经粘连，降低毛细血管通透性[15]，具有良好的活血、祛瘀、通络的功效。李滋平教授临床选用大椎穴进行刺络拔罐。大椎穴为督脉经穴，又为手足三阳经的交会穴，统领一身之阳气。故在此进行放血既能除瘀泻热，又可益气通阳，促进头面部的血液循环状态，帮助加快面部神经和肌肉的恢复速度，但需注意体质虚弱的患者不宜过多使用，否则易伤正气。

2.3.6 面部闪罐

闪罐疗法是用于难治性面瘫的辅助治疗手段，是岭南针药相须流派的又一特色。此疗法适用于面瘫后期出现面肌僵硬、萎缩或感觉减退的患者，一般选择患侧的四白、颧髎、颊车等穴位进行闪罐。将适宜大小的玻璃罐吸附在面部穴位的皮肤上，停留1～2 s后辅以提拉的手法迅速取下，多次重复至患者面部皮肤微微发红为度。李滋平教授认为，面部闪罐可利用玻璃罐的吸附作用及操作者提拉手法的联合作用，对面部肌肉进行被动运动，同时，火罐的温热作用又可加速面部血液循环速度，促进面部整体的新陈代谢，有利于改善患者面部肌肉粘连、僵硬等不适症状，加速面肌感觉及运动功能的恢复。

2.3.7 个人护理及心理疏导

治疗难治性面瘫的过程中，不仅选择合适的治疗方案十分关键，同时患者做好自身的个人护理也尤为重要。患者可每日自行热敷患侧面部，并进行自主的面部肌肉功能锻炼，如皱眉、鼓气、示齿等以促进面肌功能的恢复。应注意多饮水，饮食清淡、营养均衡，适当运动，提高自身免疫力，需要注意避免进食辛辣之品、吹风受寒等刺激以防止病情加重或复发。

面瘫患者因遗留面部外观变化，影响社交、工作及生活质量，故多有出现烦躁、易怒、失眠等焦虑症状。有研究表明，面神经炎患者中88.75%存在负性情绪[16]，影响后续治疗康复的效果。中医认为，七情为五脏所主，七情不调则五脏亦受损[17]。长期处于紧张、忧虑、不安情绪的患者，久郁必然伤肝，肝失疏泄则一身气机不能通调畅达而致病情加重；且当人体处于紧张情绪时身体毛细血管亦会收缩，更不利于身体血液的循环。因此，对于伴随焦虑情绪的难治性面瘫患者，应同时做好心理调护及情绪管理。如鼓励患者多进行有益健康的社交活动转移注意力，医护人员需与患者进行充分沟通，并以过往成功病例帮助患者树立继续治疗的信心和勇气，努力培养积极向上的正性情绪和心态，更有助于疾病的痊愈。

3 验案举隅

患者，姜某，男，55岁。初诊日期：2021年3月10日。主诉：左侧口眼歪斜4月余。现病史：缘患者4月余前不慎受凉后出现左侧面部口眼歪斜，左侧额纹消失，左侧眼部无法闭合，左侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，伴左耳后胀痛难忍，左耳耳鸣。当日即至当地医院急诊科就诊，予完善头颅MR检查未见明显异常，诊断为“周围性面神经麻痹”，给予激素、抗病毒及营养神经等药物口服配合针刺治疗，治疗4个月后症状较前未见明显缓解，故来本科（广东省中医院针灸门诊）就诊。

现症见：左侧额纹消失，左侧眼部无法完全闭合，左侧鼻唇沟较右侧变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮仍漏气，面部肌肉僵硬麻木，伴左耳耳鸣，神疲乏力，易烦躁，自汗出，无听力下降，无耳后疼痛，无味觉减退，纳一般，眠差，两便调，舌质淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉弦涩。查体：面神经功能分级Ⅴ级。西医诊断：周围性面神经麻痹；中医诊断：口僻（气虚血瘀证）。治则：益气活血、祛瘀通络。

治疗方法：

（1）针刺

①取穴：百会、印堂、太阳（双侧）、四白（双侧）、地仓（患侧）、颊车（患侧）、听宫（患侧）、外关（双侧）、合谷（双侧）、太冲（双侧）；②操作：选用0.30 mm×25 mm毫针，百会、印堂均为平刺，地仓透刺颊车，余为直刺，得气后予捻转法，平补平泻。留针25 min，每周治疗3次。

（2）中药

①组方：白附子25 g、全蝎3 g、白僵蚕3 g、黄芪20 g、党参20 g、珍珠母（后下）20 g、浮小麦15 g；②服法：每日1剂，水煎服，早晚分服。

（3）穴位注射

①取穴：太阳（双侧）、四白（双侧）、地仓（患侧）、颊车（患侧）、安眠（双侧）、听宫（患侧）；②操作：患者取正坐位或卧位，皮肤常规消毒，取5 mL注射器抽取丹参注射液2 mL，定位后快速破皮刺入局部皮肤，缓慢提插至有针感，抽吸针筒无回血后，注入药液（每穴注入药液0.2～0.3 mL），隔日1次，每周治疗3次。

（4）精灸

①取穴：脾俞、胃俞、膈俞、胆俞、足三里、关元；②操作：制作精灸艾灸炷（圆锥体：底直径1～2 mm，高3 mm），以万花油点穴后，放置艾柱于穴位表面皮肤上，以线香点燃，待患者诉有灼痛感时夹起，每穴2壮，每周治疗3次。

（5）刺络拔罐

①取穴：大椎穴；②操作：选取大椎穴，穴位常规消毒后，使用5 mL注射器在大椎穴点刺2～3下，后迅速放置3号火罐，留罐5 min后起罐，擦拭血液并消毒，每月治疗2次。

以上治疗除刺络拔罐外均为每周治疗3次，治疗2周为1个疗程。经1个疗程的治疗后，患者自诉耳鸣、自汗出等症状已基本消失，遂调整中药组方，减浮小麦，针刺及穴位注射取穴组方亦加以调整，减去听宫穴，余守原方案继续治疗。治疗3个疗程后复诊，患者症见：抬眉时患侧额纹出现且双侧基本对称，双侧鼻唇沟基本对称，左侧眼部用力可完全闭合，鼓腮无漏气，口角仍见稍向右歪斜。自诉精神、情绪及睡眠状态均有好转。给予调整针刺处方，加用水沟穴、承浆穴，余治疗方案不变。继续治疗至第4个疗程结束后，患者左侧面肌运动功能基本恢复，外观已无明显异常。查体示面神经功能分级Ⅰ级，遗留少许面肌僵硬不适感，遂停止治疗，嘱患者居家自行给予热敷等处理。随访3个月未见复发。

4 讨论

难治性面瘫的治疗一直是当前中西医学界和康复学界疾病治疗的难点和热点之一。西医针对本病根据国际指南推荐的药物治疗方案仅有营养神经药物，如甲钴胺或维生素B1等，疗效不甚明显，外科手术介入亦存在风险高、副作用大等弊端[6]。中医方面，多以针刺为基础配合其它辅助疗法为主流治疗方案。临床上已有大量的研究表明，整合针灸疗法较单纯针刺疗效更佳，但目前对于治疗难治性面瘫仍缺乏规范系统化的整合治疗方案。

李滋平教授认为，因难治性面瘫具有病程长、病情复杂的疾病特点，故单一疗法往往难以奏效，但亦不赞同机械堆砌多种治疗方法的整合方案，他认为中医治病贵在辨证，不仅用针、用药需考虑患者的体质、症状，不同的治疗手段也有它的特性所在，如灸法偏温补，刺络拔罐偏凉泻，临床上治疗时需四诊合参，每次复诊根据具体情况调整治疗方案，若以一个治疗方案套用不同患者，疗效必然不佳。

李滋平教授指出，难治性面瘫的治疗当根据病因病机、临床症状而定，形成根据不同治则治疗难治性面瘫的独特学术风格与临证特色。本理念运用于临床可有效改善难治性面瘫患者面部症状，防止疾病进展，缩短治疗周期，为临床诊治难治性面瘫提供了新的诊疗思路。