VHL综合症Ⅰ型一例报告＊

黄文鹏 刘晨晨 肖晓燕 李莉明 高剑波

河南省郑州大学第一附属医院放射科 (河南 郑州 450052)

1 临床资料

患者男，42岁，1月前无明显诱因出现头晕，于2013年6月至郑州大学第一附属医院就诊，体格检查及实验室检查未见明显异常。既往史：高血压病史24年，18年前头颅外伤史。家族史：父亲死于肾癌，妹妹患有“多囊肾”，无遗传病史。MRI检查：左侧桥小脑结合臂、小脑半球较大囊实性异常信号，大小约为4.5 cm×3.1 cm×2.7 cm (左右径×前后径×上下径)，囊性部分呈长T1长T2信号，实性部分呈等T1稍长T2信号，DWI上实性部分为高信号。邻近脑组织受压，脑干明显受压，四脑室受压变窄，增强扫描后实性部分明显强化，囊性部分未见强化(见图1A～图1C)；影像诊断考虑血管母细胞瘤或毛细胞星形细胞瘤。手术及病理：患者行左小脑占位切除术，术中见左小脑半球靠近桥小脑角内一灰褐色囊实性肿瘤，大小约4.0cm×4.0cm×4.0cm，囊液呈黄绿色，量约10mL，实质性成分可见瘤结节，结节呈紫红色，质地软，边界清，无包膜，血供丰富，先吸除囊内液体，然后显微镜下电凝瘤结节四周，待四周完整游离后结节予以镜下全切。术后病理：光镜下见肿瘤细胞密集，细胞间血管丰富(见图1D)；免疫组化检测：S-100(+)，Oligo-2(-)，NSE(±)，Inhinbin-a(-)，GFAP(+/-)，CD34(+)，CD31(+)，Ki-67(2%+)。病理诊断：左小脑血管母细胞瘤。术后患者恢复良好，无肿瘤复发和明显并发症。5年后患者复查彩超检查示：右肾上极见大小约6.2 cm×5.7 cm实性等回声，边界清，内回声不均匀，内见小无回声区，CDFI：内及点线状血流信号(见图1E～图1F)。肾动态显像：右肾实质内放射性分布不均匀，上极见放射性分布稀疏缺损区，右肾整体聚集及排泄显像剂过程大致正常，GFR：右侧＝44.46mL/min。CT检查：右肾上极见类圆形稍低密度肿块影(见图1G)，大小约6.5cm×7.3cm×6.6cm (左右径×前后径×上下径)，CT值约41HU，动脉期呈明显不均匀强化(见图1H)，CT值约160HU，内见多发滋养小动脉影和低密度坏死区，右肾动脉上极分支进入肿块内，静脉期强化程度减低(见图1I～图1J)，CT值约134HU。另上腔静脉前方见一明显强化的结节影，静脉期强化程度减低(见图1K)。患者行腹腔镜右肾根治性切除术，术中见右肾上极大小约5.8cm×5.5cm×3.5cm肿物，右肾下极大小约2.5cm×2.3cm×2.2cm肿物，肿物灰黄灰红质中，与周围组织分界尚清，在下腔静脉表面可见直径约2cm淋巴结样物，考虑肿瘤转移可能性大。术后病理：右肾上极透明细胞癌，WHO Ⅱ级，浸润周围肾组织(见图1L)；右肾下极透明细胞癌，WHO Ⅲ级；腔静脉表面淋巴结血管母细胞瘤，结合病史，考虑转移，不除外原发。结合2013年左小脑血管母细胞瘤病史，符合VHL(von Hippel-Lindau)综合症。

图1 VHL综合症的影像及病理图像。图1A：T1WI上囊性部分呈长信号，实性部分呈等信号；图1B：T2WI上病灶邻近脑组织受压，四脑室受压变窄，囊性部分呈长信号，实性部分呈稍长信号；图1C：增强后实性部分明显强化，囊性部分未见强化；图1D：左侧小脑血管母细胞瘤的病理图像(HE×40)；图1E：超声示右肾上极实性等回声，边界清，内回声不均匀；图1F：CDFI示内点线状血流信号；图1G：CT示右肾上极类圆形稍低密度肿块影；图1H：动脉期呈明显不均匀强化，内见多发滋养小动脉；图1I：静脉期强化程度减低；图1J：静脉期冠状位示肿块边缘光整，内见低密度坏死区；图1K：上腔静脉前方见明显强化的结节影(箭)；图1L：右肾上极透明细胞癌的病理图像(HE×40)。

2 讨 论

VHL综合症是由第3号染色体短臂3p25～26上的VHL基因突变引起的家族性多系统常染色体显性遗传肿瘤性疾病[1]，由Melmon和Rosen[2]总结多篇报道后将中枢神经系统血管母细胞瘤(hemangioblastomas，HB)、视网膜HB合并内脏多发囊肿和肿瘤正式命名为“VHL综合症”。本例患者无家族遗传病史，有文献报道其机制可能为重新突变、非外显率或镶嵌现象[3]。VHL综合症中枢神经系统HB起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织，于2016年被WHO归于与脑膜相关的其他类肿瘤，MRI上分为大囊小结节型、单纯囊型、实质肿块型3种类型[4-7]，本例影像上主要表现为囊性但有一实质性腔内壁结节，增强壁结节明显强化。中枢神经系统HB好发于幕下小脑、脊髓和脑干[8]，VHL综合症内脏疾病多为胰腺的囊肿、浆液性囊腺瘤、神经内分泌肿瘤，肾上腺的嗜铬细胞瘤，肾脏的囊肿、错构瘤、透明细胞癌等疾病[9-11]。因累及不同器官，临床表现复杂多样，美国国家癌症研究将其分为3种类型，Ⅰ型，视网膜和中枢神经系统HB合并肾癌、肾囊肿或胰腺囊肿，无嗜铬细胞瘤；Ⅱ型，视网膜和中枢神经系统HB，合并嗜铬细胞瘤和胰岛细胞瘤，无肾癌、肾囊肿或胰腺囊肿；Ⅲ型少见，包括视网膜和中枢神经系统HB、嗜铬细胞瘤、胰腺和肾脏疾病。根据以上标准，本例符合VHL综合症I型的临床诊断标准。本例患者发现左小脑HB时，腹部器官未出现相关病灶，右肾多发透明细胞癌于左小脑HB术后5年出现，间隔时间较长，易造成漏诊[12]，对于中枢神经系统HB患者应询问患者家族史，进行详细地全身相关影像学检查并密切随诊。

VHL综合症常见死亡原因为中枢神经系统HB破裂出血等并发症和肾细胞癌转移和嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压[5]。治疗以手术切除为主，因本病具有家族遗传性，患者直系亲属应进行VHL基因检测或相关影像学检查以排除VHL综合症，规律随访及时发现新病灶有助于早期确诊，改善患者的预后。