基于子午流注辨证施乐对急性脑梗死患者焦虑情绪及生活质量的影响

屈月清 吴筱萍 丁砚兵

湖北省中医院 湖北省中医药研究院 湖北中医药大学附属医院脑病科，湖北武汉 430061

在急性脑梗死超早期施行静脉溶栓、机械取栓、桥接治疗等技术对开通闭塞的脑血管及恢复缺血半暗带区域的低灌注血流具有重要意义，能降低脑梗死患者致残率和病死率[1-2]。但受限于严格的溶栓时间窗，部分患者仍遗留语言、肢体功能及情感等障碍，需要尽早实施康复治疗，以提高患者社会生活能力。焦虑症为急性脑梗死患者早期康复过程中常见情感障碍疾病之一，累计发生率为26.9%～79.0%[3-5]。脑梗死合并焦虑症不仅影响患者的康复训练和生活质量，还严重降低患者社会适应能力。目前认为急性脑梗死继发焦虑障碍的机制与脑损伤部位及程度、精神压力、心理应激等多种因素关系密切[6]。临床大多采取抗焦虑药物及心理疗法，但存在依从性低、个体疗效差异大等不足。既往研究表明，五行音乐疗法可以调节患者心境，缓解紧张情绪[7-8]。脑梗死的“辨证施护”是中医护理本病的理论基础和特色，通过调整人体脏腑阴阳，使气血和畅，能够改善患者的神经功能缺损、促进肢体功能的恢复[9]。本研究基于太、少、正类五调氏音乐，在子午流注法的基础上辨证施乐结合辨证施护，观察其对急性脑梗死合并焦虑症患者焦虑情绪与生活质量的影响，并观察患者夜间脑电图睡眠参数变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至12 月在湖北省中医院（以下简称“我院”）住院的急性脑梗死伴焦虑症患者76 例，其中男37 例，女39 例；年龄50～73 岁，平均（60.57±10.83）岁。所有纳入患者按照随机数字表法分为对照组（38 例）和治疗组（38 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会审批（HBZY2020-C49-01），所有患者或患者授权者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]中脑梗死诊断标准和《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准》[11]中焦虑症诊断标准制订脑梗死合并焦虑症标准。辨证标准则根据国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[12]，将患者分为肝阳上亢、痰热腑实、风痰阻络、气虚血瘀、肝肾阴虚5 种证型。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合脑梗死诊断标准且经颅脑核磁共振成像或颅脑CT 检查诊断为急性脑梗死；②符合焦虑症诊断标准且焦虑严重程度为轻中度，即汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[13]评分为7～24 分或焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[14]标准评分为50～70 分；③意识清楚并具备基本的沟通能力，能够全程配合完成各项量表评估；④熟知研究方案并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准①脑梗死合并严重认知障碍或失聪等影响量表评估及音乐疗法实施的疾病；②合并其他严重精神疾病，近1 个月内有抗焦虑药物服用史或曾服用影响本研究的药物；③生命体征不稳定。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]内容采取脑梗死临床常规疗法，包含超早期的静脉溶栓治疗、介入手术治疗及基础降压、抗血小板聚集、降脂药物治疗和常规护理方法，并对患者进行健康指导，加强心理护理，给予心理安慰。

1.4.2 观察组 在对照组基础上给予基于子午流注法的辨证施乐。（1）选乐：根据患者证型选择相应曲目。①肝阳上亢型，每天为患者播放角调式音乐中太类音乐曲目《蓝色多瑙河》，赏乐时间为子时（20:00—23:30）；②痰热腑实型，每天为患者播放徵调式音乐中太类音乐曲目《胡笳十八拍》，赏乐时间为午时（11:00—13:00）；③风痰阻络型，每天为患者播放宫调式音乐中太类音乐曲目《春江花月夜》，赏乐时间为巳时（9:00—11:00）；④气虚血瘀型，每天为患者播放商调式音乐中正类音乐曲目《阳春白雪》，赏乐时间为寅时（5:00—7:00）；⑤肝肾阴虚型，每天为患者播放羽调式音乐中少类音乐曲目《梁祝》，赏乐时间为酉时（17:00—19:00）。（2）施乐：①音乐设备为华为6A 播放器、索尼无线立体声WH-H800 耳机；②环境为专用五音治疗室，室内环境舒适、空气流通、温湿度适宜；③根据患者舒适度灵活调至20～40 dp；④由我院具有心理管理师资质人员施乐；⑤施乐时间为45 min，1 次/d；⑤7 d 为1 个疗程，共干预2 个疗程。（3）注意事项：①施乐期间避免任何其他治疗、护理操作及外来人员探视干扰；②音乐治疗过程中指导患者跟随音乐的旋律调整呼吸节奏与心跳频率；③施乐中观察患者生命体征变化、有无特发躯体不适感。

1.5 观察指标及判定标准

①焦虑评分：由我院具有心理管理师资质专业人员，依据HAMA[15]及SAS[16]评估患者的焦虑状态。其中HAMA 量表由Hamilton 于1959 年编制，共包含焦虑心境、紧张、害怕、失眠、记忆或注意障碍等14 项，各项评分采用0～4 分的5 级评分法，满分56 分，＞14 分即有焦虑症状，且得分越高表明患者的焦虑程度越严重。SAS 由William 于1971 年编制，含有20 项条目，总分为粗分，粗分与1.25 乘积的整数部分为标准分，根据标准分进行评分，由轻到重给予4 级评分，50～60 分为轻度焦虑；61～70 分为中度焦虑；＞70 分为重度焦虑。②生活质量评分：采用美国波士顿新英格兰医学中心健康研究所研制，并由李俊等[17]开发的健康调查量表36（short form 36，SF-36）中文版进行评分，SF-36 有36 个条目，从躯体疼痛、生理职能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康、生理功能8 个条目评价患者的生存质量。采用李克特累加法计算原始得分，再用标准公式计算评估分值最终转化为百分制，得分越高则代表生活质量越好，得分越低则代表生活质量越差。评估分值=（原始积分-该条目最低分值）×100/（该条目最高分值-该条目最低分值）。从8 个条目分别计算转换分数，各条目转换分数越高显示其健康状况越好。③脑电图参数：通过美国尼高力（Nicolet V.32）定量数字脑电图仪自动记录患者夜间5～9 h 的生理参数，包括睡眠潜伏期（sleep latency，SL）、觉醒时间（awakening time，ASA）、睡眠总时间（totalsleeptime，TSA）及觉醒次数（awakeningtimes，AT）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后HAMA、SAS 评分比较

干预前，两组HAMA、SAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组HAMA、SAS 评分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后HAMA、SAS 评分比较（分，）

表2 两组干预前后HAMA、SAS 评分比较（分，）

注HAMA：汉密尔顿焦虑量表；SAS：焦虑自评量表

2.2 两组干预前后SF-36 评分比较

干预前，两组SF-36 各条目评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组躯体疼痛、生理职能、情感职能评分均高于干预前，观察组总体健康、活力、社会功能、精神健康评分均高于本组干预前，且观察组躯体疼痛、生理职能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康评分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后SF-36 评分比较（分，）

表3 两组干预前后SF-36 评分比较（分，）

注SF-36：健康调查量表36

2.3 两组干预前后睡眠参数比较

干预前，两组各睡眠参数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组睡眠潜伏期、觉醒时间、睡眠总时间低于治疗前，睡眠总时间长于治疗前，观察组觉醒次数低于本组干预前，且观察组睡眠潜伏期、觉醒时间、睡眠总时间、觉醒次数均低于对照组，睡眠总时间长于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后睡眠参数比较（）

表4 两组干预前后睡眠参数比较（）

3 讨论

脑梗死后焦虑症属于祖国医学中风后郁证范畴，其病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，病性为本虚标实[18]。五音疗法肇始于《黄帝内经》，是将传统中医天人合一、阴阳五行思想与现代音乐治疗实践相结合的一种新型音乐疗法[19]。该疗法以五行学说为基础，通过商、宫、徵、角、羽五音，发挥调和五脏、补虚泻实、安神定志的临床功效[20-21]。

五音疗法理论对五音赋予相应五行、五脏属性，即角属木为肝、徵属火为心、宫属土为脾、商属金为肺、羽属水为肾。五行音乐中又有太类、少类和正类之分，其中太类主泻实，少类主补虚，正类则以平补平泻、平调阴阳为主[22-23]。本研究在子午流注法指导下，依据患者证型在其对应五行音乐中结合五行生、克理论，针对虚实病机，给予相应五音曲目中太类、少类及正类具体歌曲以补正气泻实邪，旨在根据人体经络气血时间开阖原理，在音乐刺激之下，促使气血运行至相应脏腑，发挥祛邪扶正作用。《针灸大成》中指出：“寅时气来注于肺，卯时气来注于大肠，此时肺、大肠气方盛。”而“辰时气注于胃”，则胃经气血旺盛。有研究认为，子午流注法择时结合五行音乐可使五脏所对应经络之气血，在特定时辰内循行旺盛，这样增加音乐与相应经络的共振强度，有效提高慢性心力衰竭焦虑患者睡眠质量，效果优于单独应用五行音乐疗法[24]。

本研究采用的五行音乐均选择节奏感强、普及性广乐曲，既关注个体疾病特点，又注重患者长期接受干预的持续性和可接受性，及时改善患者焦虑不良情绪，并让患者持续保持情绪稳定。本研究还发现，对脑梗死后焦虑患者辨证施乐可随着其睡眠质量的改善对焦虑症的康复产生协助作用。其他临床研究结果显示，音乐疗法有助于降低睡眠障碍患者大脑皮层兴奋度，促进良好睡眠周期形成，促进睡眠障碍改善[25-27]。一项纳入了17 项随机对照研究的系统评价表明，在单纯西医或中医疗法基础上联合五音疗法，可改善失眠症患者或其他疾病伴随有睡眠障碍患者的睡眠状况，且安全性亦均优于单一疗法[28]。

总之，五音疗法在子午流注的时机下根据患者证型施以不同功效音乐治疗，具有改善睡眠、缓解焦虑的相互协同作用，为临床治疗急性脑梗死合并焦虑症提供了新方法。但目前关于基于子午流注法五行音乐疗法的实践尚不规范，需要对统一乐曲曲目、最佳干预时间、疗效评价标志物及作用机制等方面深入开展基础及多中心大样本的临床研究。