遗传性血小板病7例临床分析

高振亮 徐龙强 于水 牟文凤 李胜军 王笑峰

(1 青岛大学基础医学院病原生物学系，山东 青岛 266071；2 青岛大学附属医院检验科；3 青岛大学附属妇女儿童医院检验科)

遗传性血小板病是一种罕见的遗传性疾病，其中大多数以常染色体隐性方式遗传，表现为血小板数量减少和(或)功能异常。临床上常因认识不足，又缺乏筛查手段，极易误诊或漏诊。遗传性血小板病种类繁多，致病机制各异，给临床诊疗带来了极大挑战。随着新一代基因检测技术的发展与普及，越来越多的致病基因被发现，基因筛查可实现遗传性血小板病的早期诊断，同时也为患者的个体化精准治疗提供可能。本研究收集2018年5月—2020年8月青岛大学附属妇女儿童医院收治的7例3种类型遗传性血小板病患儿的临床资料，结合文献分析，探究遗传性血小板病的临床特征、诊断方法和基因特征，以期为本病的早期诊断和治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 MYH9基因相关疾病患者

例1，女，1岁8个月。因“生后发现血小板减少至今，发热伴咳嗽8 d”入院。体格检查：双侧颈部可触及数枚花生米大小肿大淋巴结；背部可见皮疹，无出血点；余未见异常。血常规：血小板24×109/L，血小板平均体积12.3 fL。外周血涂片结果显示中性粒细胞、嗜酸性粒细胞以及单核细胞胞浆可见棒状、梭形、锥形等的蓝色包涵体，可见大血小板。全外显子基因检测结果显示c.5521G>A突变，为自发的错义突变，因此明确诊断为MYH9基因相关疾病(MYH9-RD)。患儿经免疫球蛋白治疗，血小板数量稳定后出院。

例2，男，10岁。因“反复血小板减少4年，发热伴呕吐半天”入院。体格检查：全身皮肤黏膜无出血点，肝脾肋下未触及。多次血常规示血小板(17～50)×109/L，血小板平均体积13.5 fL。外周血涂片示部分中性粒细胞胞浆可见蓝色包涵体，可见大血小板；骨髓涂片示红系、粒系、淋巴系比例、形态尚可，巨核细胞>150个，产血小板型巨核细胞8个。患儿既往反复血小板减少并多次入院，予丙种球蛋白、糖皮质激素治疗后血小板回升不理想。完善血液系统疾病相关基因检测，发现为MYH9和WAS双基因突变，MYH9基因在22号染色体21外显子上有1个杂合突变c.2559_2560insATGATGGCC-AAGGAGGAGGAG，为插入突变，该变异在人群中发生频率极低；WAS基因存在1个半合子错义突变c.1378C>T。使用甲泼尼龙减少血小板破坏，白细胞介素-11促巨核细胞增殖、成熟，阿奇霉素抗感染治疗，患儿血小板数量稳定后出院。

1.2 血小板异常型出血性病患者

例3，女，7岁，因“鼻出血难以止血3次，面色苍白1 d”入院。体格检查：贫血貌，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，肝脾肋下未触及。血常规检查结果显示血红蛋白64 g/L，血小板240×109/L，血小板平均体积13.2 fL，大血小板比率49.9%。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原及骨髓涂片均正常。血小板减少相关基因突变检测结果提示，患儿9号染色体GFI1B存在一处杂合突变c.100+1G>A，为剪接突变，来源于其父亲；该基因还同时存在另一处杂合突变c.923T>C，为错义突变，来源于其母亲。患儿诊断为血小板异常型出血性病 17 型，经过3次输注悬浮红细胞贫血纠正后出院。

1.3 WAS基因相关疾病患者

例4，男，43 d。因“发现血常规异常40 d，腹泻8 d”入院。体格检查：双足可见少许出血点，口周见少许湿疹，颈部可触及数枚黄豆粒大小肿大淋巴结，肝脾肋下未触及。出生后血小板波动于(17～31)×109/L，血小板平均体积7.4 fL。外周血涂片示血小板少，余未见明显异常。骨髓涂片示产血小板型巨核细胞减少，血小板少见。行基因检测示1个半合子WAS基因突变c.1301delT，为移码突变，该基因来源于母亲。予患儿白细胞介素-11促进血小板回升、酚磺乙胺止血、头孢噻肟抗感染、宝乐安调节肠道菌群等治疗，待血小板稳定、腹泻好转后出院。

例5，男，62 d。因“皮疹5 d”入院，患儿反复出现湿疹。体格检查：前胸、背部、四肢及面部可见针尖大小出血点，部分融合成瘀斑；肝右肋下3 cm，脾肋下约2 cm。血常规示血小板19×109/L，血小板平均体积6.8 fL。外周血涂片示血小板极少见；骨髓涂片示颗粒型巨核细胞15个，产血小板型巨核细胞10个。基因检测示在外显子1上存在WAS突变c.37C>T，为错义突变。予患儿丙种球蛋白治疗，待血小板稳定后出院。

例6，男，21 d。因“哭闹不止12 h”入院。体格检查：口腔上颚可见出血点，面部可见皮疹，腹部散在少许出血点。血常规示血红蛋白50 g/L，血小板49×109/L，血小板平均体积7.1 fL。外周血涂片示血小板少见；骨髓涂片示巨核细胞成熟障碍，产血小板不良。基因检测示WAS半合子突变c.273G>A，为剪接突变。患儿生后颅内出血严重，家属放弃治疗。

例7，男，235 d，因“膝关节软组织肿胀”入院，生后20 d左右出现湿疹、发热，后湿疹反复持续存在。血常规结果示血小板24×109/L，血小板平均体积7.7 fL。外周血涂片示血小板少见；骨髓示巨核细胞成熟障碍，产血小板不良。基因检测示WAS基因存在p.R308Kfs*28突变，为移码突变。其母曾有兄弟夭折。住院期间使用丙种球蛋白治疗，血小板稳定后出院。患儿于外院行干细胞移植，移植后情况良好。

本研究中，7例患儿父母均非近亲婚配，例6母亲孕期有血小板减少病史，余患儿父母无血小板减少病史。例3患儿血小板数目正常，但以鼻出血难以止血为首诊，为血小板功能异常；其余6例患儿均存在巨核细胞成熟障碍、产血小板不良及血小板减少。住院初期，除例3患儿外均按照特发性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenia, ITP)治疗，使用激素、丙种球蛋白、升血小板和止血等常规药物。

2 讨 论

遗传性血小板病包括血小板数量异常和功能异常，其临床特点常常为出血异质性，从无症状到自发性出血[1]。有些患儿在出生早期即出现自发性出血(如颅内出血、鼻出血、消化道出血等)，甚至危及生命[2-3]。临床上常因认识不足和诊断困难对本病造成误诊和漏诊[4]。

例1、2患儿为MYH9-RD，属于常染色体显性遗传病，是遗传性血小板病中最常见的一种类型[5]。该病临床表现为血小板巨大、血小板减少和白细胞内存在包涵体，部分患者合并有肾炎、耳聋和先天性白内障[6]。有研究显示，包涵体的大小和形状与突变位点有一定相关性[7]。染色体上非肌性肌球蛋白重链C末端突变可导致深染纺锤体样包涵体产生，而C末端近端和远端的基因突变则生成较小、较浅染甚至未染色的包涵体[8-9]。本研究中2例患儿的包涵体特征和突变位点也证实了上述结论。例1患儿在22号染色体的外显子39上有自发的错义突变c.5521G>A(p.E1841K)，为致病性变异，该位点KELLEY等[10]和HEATH等[11]均有报道，是临床最为常见的MYH9突变类型[12]。例2患儿同时具有MYH9和WAS两种基因的突变，MYH9基因突变是位于22号染色体21外显子上的1个杂合突变c.2559_2560insATGATGGCCAAGGAGGAGG-AG(p.L854delinsMMAKEEEL)，为插入突变，该变异在人群中发生频率极低；WAS基因则存在1个半合子错义突变c.1378C>T(p.P460S)，结合患儿的临床表现及血小板形态，判定例2患儿为MYH9-RD。PECCI等[13]认为，编码MYH9蛋白第1～835位氨基酸的基因突变患者临床表现为血小板重度减少，多在40岁之前出现耳聋、肾炎等，而编码MYH9蛋白第836～1960位氨基酸的基因突变患者临床表现较轻，可能只发生耳聋。本研究中2例MYH9-RD患儿均为编码MYH9蛋白C末端氨基酸的基因发生突变，仅有血小板和白细胞的改变，尚未有肾功能、听力和视力的损失，与PECCI等[13]报道的结论相一致。由于基因编码过程中受外界因素和其他非确定因素的影响，相同位点的基因突变在不同患者中临床表现也不尽一致。多数MYH9-RD患者初诊时可能被误诊为ITP，临床医师在诊断时应注意患者是否自幼就有血小板减少或出血倾向、是否有血小板减少家族史，并应注意血小板的大小与形态，以免误诊。MYH9-RD目前尚无有效治疗方法，激素、免疫抑制剂、脾切除治疗虽能暂时稳定病情，却无法根治本病；输注血小板可在紧急情况下预防出血。患者应定期随诊，监测血小板水平、肾功能、听力、视力等指标，以及早发现新发症状并进行治疗。

例3患儿为GFI1B基因突变导致的血小板异常型出血性病17型，GFI1B是一种参与红细胞和巨核细胞生成的转录因子，该基因突变可导致巨核细胞成熟障碍，致使血小板颗粒缺陷、蛋白表达缺陷和功能变化[14]。血小板异常出血性疾病患者的红细胞大小不均，血小板数量轻度到中度减少、体积增大、功能障碍，电子显微镜下可见血小板内α颗粒减少。GFI1B基因位于人类基因组9q34.13染色体，是一种转录抑制因子，编码含有329个氨基酸的蛋白，包含6个羧基端的C2H2样锌指区域和由20个氨基酸组成的N端SNAG区域。本患儿有两个杂合突变，c.100+1G>A为剪接突变，位于9号染色体，来源于父亲；c.923T>C(p.L308P)为错义突变，来源于母亲，这一错义突变曾被FERREIRA等[15]报道过。该患儿血小板数量未见减少，红细胞无明显大小不均，仅出现血小板功能的障碍。与血小板无力症、血小板型假性血管性血友病等临床症状相似，常规实验室检查不易鉴别，血小板基因检测是诊断异常血小板出血病17型的主要手段，诊断明确后需根据病人具体情况进行个体化治疗。目前预防出血和输注血小板是主要治疗方案，造血干细胞移植和基因治疗是治愈该疾病的希望。

WISKOTT-ALDRICH综合征(WAS)是一种X连锁的隐性遗传病，少数患者为常染色体显性或隐性遗传，多为男性发病[16]。WAS在遗传性血小板病中相对常见，临床上以中重度血小板减少、血小板体积小、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和恶性肿瘤为表现特征[17]。本病由WAS基因突变导致，WAS基因位于人类的Xp11.22～23，其编码含有502个氨基酸的WAS蛋白(WASP),WASP参与细胞信号转导和细胞骨架重组。WAS基因突变导致WASP表达减少或不表达，使巨核细胞与胶原蛋白相互作用障碍，导致诱导巨核细胞迁移的富含肌动蛋白的伪足和基质细胞衍生因子-1形成障碍，终致血小板在骨髓原位释放，引起WAS的发病[18]。WASP的水平与疾病严重程度相关[19]。除WAS外，WAS基因突变可导致X连锁性血小板减少症(XLT)、间歇性XLT和X-连锁粒细胞减少症[20]。目前发现WAS基因有数百种突变，错义突变通常仍能形成WASP，XLT通常与错义突变有关，患者常表现为正常或低水平的WASP表达、血小板减少，有时伴有轻度湿疹和免疫缺陷。目前造血干细胞移植仍是治疗WAS的首选方法，脾切除术则适用于治疗轻症XLT，可提高血小板至正常水平[21]。基因移植和基因治疗则是未来治疗WAS和XLT的方向[1]。

遗传性血小板病患者临床特征各异、实验室检查特异性差，常因误诊或漏诊导致病情反复，或逐渐发展为全血细胞减少、白血病、骨髓增生异常综合征等其他血液系统疾病。随着高通量基因测序技术的发展与推广，基因筛查更加便捷准确，临床应更加重视基因检测，实现疑难疾病的早诊断、早治疗[22]。因此对于自幼出血、血小板减少或血小板功能异常及上述疾病激素减量治疗过程中血小板不能维持的患儿，应尽早行基因筛查，以提高遗传性血小板病的诊断水平，达到精准诊治的目的。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准(文件号QYFYWZLL27207)。所有试验过程均遵照《临床试验质量管理规范》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of The Affiliated Hospital of Qingdao University (Approval Letter No.QYFYWZLL27207), and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of The Quality Management Practice for Clinical Trials. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献：高振亮、徐龙强、于水、牟文凤、李胜军参与了研究设计；高振亮、王笑峰参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。

Contributions： The study was designed byGAOZhenliang,XULongqiang,YUShui,MUWenfeng, andLIShengjun. The manuscript was drafted and revised byGAOZhenliangandWANGXiaofeng. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.