林寒梅教授论治围绝经期综合征经验

贺恒祯，梁 鸿，逯克娜，马平兰

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

指导 林寒梅

围绝经期指妇女绝经前后的一段时期，包括血清激素水平显示绝经趋势的变化，一直到最后一次月经后1年结束。因卵巢功能衰退，引起机体内分泌失调、免疫力低下和植物神经功能紊乱的症候群，即为围绝经期综合征，临床症状可见月经紊乱、潮热汗多、烦躁易怒、焦虑不安、心烦失眠、性交疼痛、排尿困难等不适症状。这些不适症状不仅让患者苦不堪言，还严重影响了个人的生活和家庭的和谐。目前，围绝经期综合征西医治疗主要以激素治疗（MHT）为主，而大部分患者因为存在对激素制剂的误解和用药后可能出现的不良反应如增加子宫内膜癌、乳腺癌等风险的恐惧心理，使患者的依从性降低而影响疗效，在一定程度上也限制了临床推广。据统计，全国有1.3 亿围绝经期妇女，预计2030 年将达约2.8 亿（全球将增长到12亿）［1］，围绝经期妇女群体越来越庞大。随着社会的发展、居民生活水平的提高及保健意识的提升，人类期望寿命逐渐延长，提高围绝经期女性的生活质量已经被列入了21 世纪健康的三大主要课题之一［2］。中医重在治本，具有副作用小的优势，让越来越多的围绝经期综合征患者更期待中医治疗。

林寒梅教授是广西名中医，博士研究生导师，广西中医药大学重点学科中医妇科学的学科带头人。林教授从医三十余载，精于悬壶之术，融古汇今，临床运用补肾疏肝、调理阴阳法治疗围绝经期综合征，收效满意。笔者有幸侍诊于侧，将林教授经验试作撷菁，以供同道参详。

1 围绝经期综合征的中医病机

虽然在中医古代医籍中没有围绝经期综合征病名记载，但根据其临床表现当属于“脏躁”“百合病”“老年血崩”“年老经断复来”等范畴。现代中医对本病的病因病机有诸多认识，林教授认为肾虚为根本病机，肝郁为关键病机。

1.1 肾虚为围绝经期综合征的根本病机 女性的一生经历了经、孕、产、乳的生理过程，耗伤精血，天癸近竭之时，任脉和太冲脉虚衰，精亏血少，处于“阴常不足，阳常有余”的状态。肾阴亏虚，无以制阳，阳失潜藏，虚热内生，而致热伏冲任，扰动血海，出现月经紊乱等。肾主藏精，精能化血，血能养精，癸水过少，精无以养，肾精不足，精亏血枯，肾气亦无以化，肾气衰而月经绝。肾主蛰守位，当肾失封藏机能，加之“阳常有余”，则心之君火、肝肾之相火妄动，出现心神不安，焦虑、心烦、失眠等症。“五脏相移，穷必及肾”，肾为五脏阴阳之根本，若出现肾气亏虚，肾阴阳无以滋生，精血不足，冲任空虚，亦会使其他脏腑出现阴阳失调。故林教授认为，肾虚为围绝经期综合征的根本病机。

《黄帝内经》云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……”“七七”是女子由“壮”到“老”的一个转折点，机体通过阴阳消长变化适应这种“肾精匮乏”的状态，以期达到低水平的“阴平阳秘”状态，正如《素问·生气通天论》指出：“阴平阳秘，精神乃治。”而临床上部分围绝经期妇女因各种社会、心理或生理因素导致机体不能适应这种急剧的生理变化，导致阴阳失衡而生诸症。故林教授认为，阴阳失调是本病诸症产生的原因。

1.2 肝郁是围绝经期综合征发病的关键病机 《本草纲目》云：“女子，阴类也，以血为本……”说明女子以血为本，女性一生中所经历的经、孕、产、乳均以血为用，经过三十余年的消耗，屡脱于血，而肝主藏血，其贮藏血液、调节血量的机能恰为其所用，故有“肝为女子之先天”之说。肝的疏泄生理机能正常，则全身气机畅达，气血的运行输布正常，情志舒畅，月经正常来潮等。绝经前后的女性有着社会和家庭双重责任，经济、精神双重压力等，影响其情志，使肝失条达，气机不畅，故在七七天癸竭绝，精血亏虚之时，极易出现“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘”，正如朱丹溪所说：“……一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”又肝为肾之子，肝气郁滞，疏泄失司，使肾失封藏，肾气固摄失调，出现经期紊乱等；另一方面若肝血不足，引起肾阴亏虚而相火偏亢，水不涵木，同时阴不能制约阳，而致肝阳上扰，出现失眠等症，子盗母气，加重肾虚之征。肝肾同源，精血互生，肾精肝血，荣则俱荣，损则俱损。故林教授认为，肝郁是本病发生的关键病机。

1.3 本病与任督二脉关系密切 任督二脉属于奇经八脉，均起于胞中，下出会阴，胞中即女子胞、胞宫，主持月经的生理机能，是月经来潮的主要器官，二脉同出会阴，故围绝经期出现的诸症与任督脉关系密切。任脉循行于腹面正中线，多次与足三阴经及阴维脉交会，调节阴经气血，为“阴脉之海”，任脉虚衰，阴经气血失调，患者可出现月经紊乱。督脉络脑、络肾，循行于背部正中，多次与手足三阳经及阳维脉相交会，总督一身之阳气，为“阳脉之海”。《素问》云“督脉，任脉和诸阳皆起于头”，故任督脉异常，与心脑功能关系密切，易影响阳气的运行，使阳不入阴，导致心神不宁，失眠，加上女性“七七”天癸近于竭绝，任脉虚，精亏血少，肾水不足，阴不敛阳而阳独亢，阴阳失调出现失眠、烦躁易怒，甚至抑郁等症。

2 临证治疗经验

林教授结合古今医家对围绝经期综合征病机的论断和自己的理解，在临床实践中常以肾虚肝郁、阴阳失调为辨证切入点，治疗本病常常以内调肝肾阴阳为主，辅以心理疏导，并将治未病思想融入其中，充分利用中医整体观念和辨证论治的独特优势，在临床治疗本病时灵活施以内外同治之法，在提高临床疗效的同时提升患者的生活质量。

2.1 内治以补肾为主，兼以疏肝 林教授认为，天癸的至与竭、任脉的盛与衰，决定于肾气的充盛及肝气的调达，“七七”前后，肾气将逐渐从旺盛走向衰败，冲任失养，精血开始耗竭亏虚，肝肾又同宗同源，肾阴亏虚，肝失濡养、疏泄，进而出现一系列的围绝经症状，故在治疗中注重补肾、疏肝，并注意治疗的个体化。林教授根据多年临床经验拟制林氏更年康经验方：白薇10 g，山茱萸15 g，白术10 g，珍珠母30 g，远志6 g，黄芪 20 g，熟地黄 15 g，麻黄根9 g，川芎 10 g，首乌藤15 g，浮小麦 15 g，北沙参 10 g，合欢花 15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。全方使肾阴得滋，肝阳得潜，阴阳调和。在兼证的治疗上，林教授提出：头晕目眩者加用菊花、天麻清肝明目、平肝熄风；气虚甚者黄芪加量；阴虚明显者加用枸杞子、旱莲草滋补肾阴。

2.2 外治以任督姜灸治疗，平调阴阳 任脉主阴，为“阴脉之海”，主胞胎，具有调月经、促进女子生殖功能等作用；督脉主阳，为“阳脉之海”，维系一身之阳气。任督二脉维持着人体阴阳脉气的平衡，保证正常生理功能。林教授在采用中药方剂进行治疗的同时善于配以任督姜灸平调阴阳加强疗效，每周施灸1～2 次，3周为1 个疗程，间隔1 周，共治疗3 个疗程，收效较好。具体方法：在人体背部督脉走罐后，将任督姜疗药粉（组方：当归10 g，炒川楝子6 g，大血藤12 g，醋香附10 g，郁金6 g，三七3g，白芷10 g，丹参15 g，川芎9 g，续断15 g，桑寄生15 g，醋延胡索10 g）姜汁调敷于督脉部位（自大椎穴至腰俞穴），再施以隔姜灸20 min，另取一份药粉以姜汁调敷于任脉神阙、阴交、气海、石门、关元、中极等。姜疗药粉方中炒川楝子、醋香附、郁金、醋延胡索疏肝解郁，行气止痛；川芎、白芷为妇科经典用药，川芎活血兼能行气，为血中之气药，使气行则血行，白芷祛风止痛；三七、丹参、大血藤活血化瘀，当归、鸡血藤补血活血；肝藏血，且经水出诸肾，故用续断、桑寄生壮水之主，补肾填精。任督姜灸适用于肾阴虚、肾阳虚或肝肾阴虚的患者，原理是以灸促药，以药强灸，通过大面积、大剂量渗透的温热方式使经络畅通，激发经气，最大程度调节五脏六腑及全身气血，内达脏腑，外通肢节，从而达到益肾通督、温阳散寒、补肾调肝、调理冲任、强壮真元、温通气血的功效。林教授调理阴阳从主一身之阴经和阳经的任督二脉入手，引阳入阴，达到平衡脏腑气血阴阳，使机体达到最佳的健康状态，平安度过围绝经期。

2.3 调畅情志，贯穿始终 围绝经期是卵巢功能衰退后周身内分泌平衡失调的过渡时期，在该阶段女性雌激素分泌不足，引起情感变化的敏感性增加［3］，而此时妇女正当在事业和家庭中处于重要的地位，她们需要旺盛的精力和健康的体魄。围绝经期出现的各种症状让患者苦不堪言，烦躁、抑郁症发生率也显著升高。林教授在临床中尤其注意心理疏导的重要性，在临证时常常以言语慰藉此类患者，平衡患者心理，让患者树立信心，消除顾虑，少动怒，加强心理保健，以期取得更好的治疗效果。

2.4 未病先防 林教授从《黄帝内经》“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”感悟到，五七之龄，女性机体开始衰老，阳明经气血不再旺盛，六七三阳脉衰，机体各大系统均开始出现衰老，因而在门诊常建议35 岁以上的女性患者，做日常保健可配合任督姜灸进行调治全身经气血，激发经气，最大程度调节五脏六腑及全身气血，达到强壮真元、调和阴阳的作用，还可以在相应的腧穴（如三阴交、足三里、肾俞等）上给予适宜的针灸刺激或按摩以补气血调阴阳，其中三阴交为足三阴经之交会穴，针刺其能培补后天之本；足三里为足阳明胃经之合穴，补法针刺可促进阴血化生，使机体气血充盛，荣养冲任；肾俞是肾的背俞穴，是肾气转输、输注之穴，主治下元诸虚。同时叮嘱患者经常练习八段锦、太极等，以激发机体自我调整并维持机体的阴阳平衡，扶助正气，改善体质状态，提高机体抵抗疾病的能力，从而达到防病保健、延缓衰老的目的。

林教授认为，在防治围绝经期综合征时，应基于中医整体观念和辨证论治之道，以《黄帝内经》经典理论发微围绝经期综合征的病因病机，并通过补肾疏肝、调理阴阳之法来治疗围绝经期综合征诸症。同时，提倡女性在围绝经期到来之前配合治未病方法，积极预防以推迟围绝经期和衰老的到来或减轻围绝经期的各种不适症状，阻止围绝经期综合征或其并发症的发生，提高生活质量。

3 验案举隅

患者，女，49 岁，初诊时间：2021 年 7 月 30 日。诉停经3个月，潮热盗汗，烦躁易怒，头晕，腰酸，夜寐差，多梦，纳差，大便干而难解，1次/2天，小便调。查体见舌红少苔，脉细弦。查性激素六项显示：FSH 23.3 mIU/ml，LH 8.36 mIU/ml，E2＜10 pg/ml，P 0.4 ng/ml，T 0.31 ng/ml，PRL 16.29 ng/ml。抗缪勒管激素（AMH）0.05 ng/ml。子宫附件B超提示：子宫内膜厚4 mm，双侧卵巢萎缩。西医诊断：围绝经期综合征；中医诊断：经断前后诸证，证属肾虚肝郁、阴阳失调。治以滋阴疏肝，平调阴阳，予林氏更年康加减口服，处方：煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，黄芪20 g，首乌藤15 g，浮小麦15 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，珍珠母15 g，合欢花15 g，白薇10 g，白术10 g，川芎10 g，石决明 10 g，北沙参10 g，麻黄根 9 g，远志 6 g，五味子 6 g。10 剂，每日 1 剂，水煎分早晚温服，配合任督姜灸治疗和心理疏导，并嘱其适当锻炼。8 月10 日复诊，诉上症好转，夜寐转佳，腰酸，舌质稍红，苔薄白，脉细，上方去石决明、珍珠母、麻黄根、浮小麦，加黄精、枸杞子各10 g，10 剂，并按疗程行任督姜灸，配合练习八段锦。8 月19 日复诊，诸证皆除，此时需固护其本，效不改方继续服药10剂。后电话随访3个月，患者上症未发，纳寐可，二便调。

按语：患者年七七，天癸竭，肾气渐衰，阴阳失调，营卫不和，故腰酸，潮热盗汗，肾虚精亏，阳不入阴，夜寐差，多梦，肾藏精，肝藏血，精血互生，肝肾同源，肾精逐渐亏损，肾中元阴得不到补充致水不涵木，肝失柔养，疏泄失常，烦躁易怒；肝失疏泄，脾胃枢转不利，故纳运失常、纳差；水谷精微布散不到头面，故头晕，气机不畅，大肠传导失司，则大便干而难解。治当予补肾疏肝、调理阴阳之法，使各脏腑功能协调。一诊方中黄芪、白术、麻黄根、浮小麦益气敛阴止汗，白薇、北沙参、熟地黄滋阴除烦，山茱萸、熟地黄补益肝肾，珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎育阴潜阳、镇静安神，石决明平肝潜阳，远志、首乌藤养心安神，五味子滋肾、宁心安神，川芎、合欢花、煅牡蛎舒郁行气、活血安神，配合任督姜灸，平调阴阳。二诊上症好转，夜寐转佳，腰酸，舌质稍红，苔薄白，脉细，上方去石决明、珍珠母、麻黄根、浮小麦，加黄精、枸杞子以滋水涵木。三诊诸症皆除，继服前方以固护其本，巩固疗效。