外路微导管辅助的小梁切开术治疗中晚期原发性先天性青光眼

孙 娜，刘建荣，王伟伟，王双梅，杨 欣

0 引言

原发性先天性青光眼(primary congenital glaucoma,PCG)是儿童青光眼的主要类型之一，其主要病因为房角发育异常或小梁网发育异常。原发性先天性青光眼以手术治疗为主，房角切开术及小梁切开术是原发性先天性青光眼治疗的主要手术方式。房角切开术要求角膜透明，不适合角膜水肿混浊患儿，且该术式对术者的手术技巧要求较高。因此小梁切开术是多数临床医生首选手术方式。传统的小梁切开术存在不是直视房角操作，可能找不到Schlemm管，切开范围有限，易误入前房或脉络膜上腔等缺点。微导管辅助的小梁切开术利用发光微导管，具有准确定位Schlemm管，及早发现错位、迷路，可360°切开小梁组织等优点，近年来逐渐应用于原发性先天性青光眼，获得了较高的手术成功率[1]。中晚期原发性先天性青光眼患儿解剖结构明显变异，眼底存在明显青光眼视神经改变，往往有不可逆的视觉功能受损，手术难度更大，手术成功率及远期治疗效果要求更高。本研究回顾分析外路微导管辅助的小梁切开术(ab-externo microcatheter-assisted trabeculotomy,MAT)在治疗中晚期原发性先天性青光眼中的疗效及安全性。

1 对象和方法

1.1对象回顾性研究。纳入2018-08/2019-11在西安市第四医院收治的行外路微导管辅助的小梁切开术治疗中晚期原发性先天性青光眼患儿20例22眼。纳入标准：(1)符合原发性先天性青光眼诊断标准；(2)单纯房角发育不良，不伴有其他眼部发育异常；(3)眼压>21mmHg,且有以下至少一项临床表现：角膜扩张、Habb纹、眼轴增长、眼底检查青光眼性视杯扩大[2]。排除标准：(1)合并其他眼部病变或全身系统病变的继发性儿童青光眼；(2)接受过非抗青光眼手术的患眼；(3)不能按时随访者；(4)眼底无青光眼视神经改变的早期原发性先天性青光眼患儿。本研究经本院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》，所有患儿监护人均知情同意。

1.2方法

1.2.1手术方法所有手术为同一术者完成。参照中华医学会眼科学分会青光眼学组2017年修订的专家共识[3]，全身麻醉下手术，做上方或颞侧结膜切口，做单层或两层巩膜瓣，浅层巩膜瓣大小4mm×4mm，深层巩膜瓣大小约3mm×2mm，透见脉络膜组织，将巩膜瓣向角膜缘剖切至Schlemm管，纵向切开Schlemm管外壁，将发光微导管插入Schlemm管的断端，顺Schlemm管走行，根据微导管头端的闪烁指示灯判断其是否在Schlemm管腔内，直至从对侧断端穿出。前房内注入适量黏弹剂，夹住微导管的两端，牵拉切开Schlemm管内壁。切开时有一定阻力，并多伴有出血。当微导管穿通遇到阻力或迷路时，可少许回退微导管再行穿行，阻力过大者可自Schlemm管切口对侧断端重新插入微导管，若微导管已经走行>180°，可在阻力处取出微导管，切开穿通区的Schlemm管，最后缝合巩膜瓣及结膜瓣，前房出血过多者可冲洗前房。

1.2.2术后处理术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼每日4次，2wk后改为氟米龙滴眼液点眼每日4次，持续2wk。普拉洛芬滴眼液点眼每日4次，持续4wk，2%硝酸毛果芸香碱滴眼液点眼，每日3次，持续3～4mo。

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1.2.3观察指标术后随访12mo。术前，术后1d，1、3、6、12mo使用Icare眼压计在安静状态下测眼压6次取平均值，婴幼儿在喂奶或入睡时检查，对不能配合的患儿使用低剂量的10%水合氯醛镇静(30～40mg/kg)。术前、术后12mo使用降眼压药物数量、角膜直径(使用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后用量规测量鼻侧至颞侧角膜水平直径，测3次取平均值)、视神经杯盘比，术中术后并发症。

疗效标准：完全成功：不使用任何降眼压药的情况下眼压控制在21mmHg以下。条件成功：使用降眼压药物的情况下眼压控制在21mmHg以下[4]。失败：使用降眼压药物的情况下眼压不能控制在21mmHg以下。完全成功率=完全成功眼数/总眼数×100%，条件成功率=(完全成功眼数+条件成功眼数)/总眼数×100%。

统计学分析：采用统计学软件SPSS 22.0分析，计量资料行Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态性分布的数据由均数±标准差表示，手术前后角膜直径及视神经杯盘比行配对样本t检验，不同时间点眼压行单因素重复测量方差分析，组间两两比较经Bonferroni校正(检验水准为P<0.00238)，不符合正态性分布的数据用M(P25，P75)表示，行两个相关样本的Wilcoxon符号秩检验。计数资料用眼数(%)表示，行卡方检验比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纳入患儿一般资料本研究共纳入患儿20例22眼，其中男14例15眼，女6例7眼，手术年龄8月龄～9岁(平均4.6±3.2岁)，20眼为初次手术，2眼为既往小梁切除术后眼压失控。19眼施行全周小梁切开(切开范围360°)，3眼施行次全小梁切开(切开范围270°～300°)，次全切开患眼中1眼为初次手术，术中联合小梁切除术，2眼为既往小梁切除术后眼压失控。

2.2手术前后角膜直径和视神经杯盘比比较术前角膜直径为平均13.34±0.89mm，术后12mo为13.27±0.78mm，手术前后角膜直径比较差异无统计学意义(t=1.446，P>0.05)。术前视神经杯盘比为0.85±0.17，术后12mo为0.84±0.16，手术前后视神经杯盘比比较差异无统计学意义(t=1.449，P>0.05)。

2.3手术前后眼压比较术前平均眼压33.4±9.1mmHg，术后1d，1wk，1、3、6、12mo平均眼压分别为14.8±6.4、14.9±5.9、13.4±5.7、13.3±4.3、13.2±4.6、14.4±5.2mmHg。采用单因素重复测量方差分析，经Shapiro-Wilk检验，各组数据服从正态分布(P>0.05)；因数据之间不服从Mauchly球形假设检验(P<0.05)，通过Greenhouse & Geisser方法校正，校正后F=53.4，P<0.001，说明组间差异有统计学意义。经Bonferroni校正，两两比较结果显示术后1d，1wk，1、3、6、12mo眼压较术前均显著下降，差异均有统计学意义(P<0.001)，术后各时间点眼压两两比较差异均无统计学意义(P=1)。

2.4手术前后使用降眼压药物数量比较术前使用降眼压药物为2(2，4)种，术后12mo为0(0，2)种，差异有统计学意义(Z=-4.271，P<0.001)。

2.5手术成功率术后12mo，手术完全成功19眼，1眼加用两种降眼压药物后眼压控制在21mmHg以下，为条件成功。2眼(1眼既往无手术史行全周小梁切开，1眼既往小梁切除术后眼压失控行次全小梁切开)手术失败，全周切开的19眼中18眼手术成功，次全切开的3眼中2眼手术成功。术后12mo手术完全成功率86%，手术条件成功率91%。

2.6并发症情况所有患眼均有前房出血，术后3～7d出血吸收，本研究中1眼前房出血量大，眼压波动大，术后1wk行前房冲洗后出血吸收，眼压控制。术后高眼压5眼(22～31mmHg)，均发生在术后第1d，其中4眼术后8～10d眼压降至正常范围内停用降眼压药物，1眼术后1mo眼压降至正常范围内长期用降眼压药，眼压控制在21mmHg以下。但2眼术后6mo眼压再次升高，使用降眼压药物控制不佳，手术失败。1眼术后第2d出现脉络膜浅脱离，1wk自行恢复，所有患眼无角膜后弹力层脱离、虹膜脱出、虹膜根部离断、睫状体脱离、晶状体半脱位、严重低眼压、并发白内障、暴发性脉络膜上腔出血等并发症。

3 讨论

原发性先天性青光眼是儿童青光眼最常见的类型[5]，不同人种和地域发病率不一，因该病婴幼儿时期即可导致明显的视功能损伤，严重者可致盲，对患儿家庭是极大的经济及精神负担[6-7]。传统的小梁切除术作为经典的青光眼滤过手术，在儿童青光眼中应用，手术操作要求更高，成功率更低，并发症更多，特别是与使用抗代谢药物相关的并发症，且术后随访更难，影响因素更多[8]。现已证实，原发性先天性青光眼胚胎时期眼球发育障碍，房角发育异常，房角部位可见异常的膜样结构，虹膜前插[9]。世界青光眼学会联合会共识推荐房角切开术及小梁切开术作为原发性先天性青光眼治疗的主要手术方式[3]。1960年代几乎同时出现的缝线小梁切开术[10]和小梁切开刀小梁切开术，但这两种手术方式无法直视下定位Schlemm管，可能引起一系列并发症。2010年首次有学者报道可发光的光纤导管引导下360°小梁切开术[11]，因为微导管的辅助可及时发现误入假道，避免进入脉络膜上腔。有研究对比发现，微导管辅助小梁切开术的手术成功率高于Harms刀小梁切开术，且避免了角膜及虹膜损伤的相关并发症[12]。微导管辅助小梁切开术在既往有过青光眼手术史的患儿也有不错的成功率[4]。也有将青光眼引流器植入术应用于原发性先天性青光眼的研究，但青光眼引流器易出现术后低眼压相关的严重并发症，引流器移位还可引发角膜失代偿、白内障[13-15]。睫状体光凝术因易造成眼球萎缩，一般不作为首选手术。而作为房角手术失败病例的再次手术方式选择。关于小梁切开术是否联合小梁切除术目前尚有争议[8，16]。

虽然视野是评估青光眼损害的重要检查手段，但儿童特别是婴幼儿不能配合，因此我们将视神经作为判断病情严重程度的标准，通过眼底检查，将眼底无青光眼视神经改变的早期原发性先天性青光眼患儿排除本次研究范围，本研究中利用发光微导管行外路小梁切开术，观察到22眼中20眼在术后12mo时眼压控制平稳，手术完全成功率86%，手术条件成功率91%，具有较好的治疗效果，国内王宁利教授团队报道MAT治疗儿童青光眼，随访1a的手术成功率在86%～92%[1，4]，本研究结果与其一致。本研究中术后一过性高眼压5眼，均发生在术后第1d，给予对症处理，术后1mo内眼压降至正常范围内，其中1眼前房出血量大，眼压波动大，术后1wk行前房冲洗后出血吸收，眼压控制。考虑术后一过性高眼压与黏弹剂残留、出血及局部炎症、虹膜局部前黏连有关。但2眼术后6mo再次出现高眼压，药物不可控，考虑与房角黏连有关。提示预防术后房角黏连是提高手术成功率的关键。

由于原发性先天性青光眼患儿房角及小梁发育异常，眼球高度扩张变形，患儿角膜缘解剖结构变异明显，Schlemm管严重变形。即使是初次手术病例，也会遇到阻碍无法顺利穿行或迷路，因此对于双眼手术的患儿，一眼无法顺利穿行的，对侧眼建议慎重考虑。本研究中有4眼遇到这种情况，一般取出导管，反方向穿行可通过Schlemm管，但也可能由于Schlemm管塌陷或Schlemm管结构异常，导管进入迷路，无法360°切开，本研究中3眼未达到360°小梁切开，行次全小梁切开(270°～300°)。本研究中次全切开的3眼眼压均较术前下降，2眼术后完全成功，眼压控制平稳，1眼(既往小梁切除术后眼压失控，术中单纯小梁切开)虽手术失败，但眼压由术前40mmHg以上降至30mmHg以下，降幅明显。有研究表明小梁切开范围与术后眼压无明显相关，因房角系统是节段性排水，只要切开范围180°，即可起作用[17]。也有研究对比发现小梁360°切开较次全切开眼压降幅更大[18-19]。本研究结果提示小梁切开范围>180°可达到一定降眼压效果，至于眼压降幅和切开范围的关系需扩大样本量进一步研究。本研究中共有2眼为既往小梁切除术后眼压失控，术中均行次全小梁切开，术后1眼手术成功，1眼手术失败。有学者对比初次手术与再次手术患儿效果，初次手术成功率高，考虑所有病例术后均有房角不同程度黏连，再次手术患儿由于上方有手术瘢痕，残余功能性区域范围小[4,17]，可能术后失败。针对再次手术的效果观察本研究样本量小，今后需增加样本量观察。

手术年龄对手术效果影响，有研究指出出生后3～12mo手术效果最好，年龄越大可能合并Schlemm管塌陷等，本研究中手术失败的2例患儿均>6岁，但样本量少，有待进一步研究[7，20]。

本研究中的病例全部为中晚期原发性先天性青光眼，术前平均角膜直径为13.34±0.89mm，视神经杯盘比达到0.85±0.17，病情严重，通过术前及术后角膜直径和视神经杯盘比测量对照，结果均无统计学差异(P>0.05)，证实了外路微导管辅助小梁切开术可有效控制青光眼病情进展。有研究认为通过降眼压手段，角膜直径可能恢复，角膜混浊程度可以改善。也有研究认为婴幼儿的巩膜筛板上纤维结缔组织未发育成熟，眼压下降时，由于组织弹性，视盘凹陷可缩小[19-21]。但既往研究中的病例包括了早期原发性先天性青光眼。本研究中的病例角膜及视神经受高眼压损害严重，尚未观察到类似结果。但本研究整体样本量较小，观察时间短，还有待进一步观察。

本研究所有患眼均有前房出血，3～7d出血吸收，前房出血被认为是手术成功的标志，一般出血无需处理，既往研究指出1wk内前房出血吸收[22]。本研究中1眼前房出血量大，吸收时间长，眼压波动大，术后1wk行前房冲洗后出血吸收，眼压控制。提示我们对于术后出血量大的患儿应及时前房冲洗，防止继发房角黏连，造成眼压升高。1眼术后第2d出现脉络膜浅脱离，1wk自行恢复，可能与微导管误入迷路有关，本研究中脉络膜浅脱离无需处理，可自行恢复。

综上所述，外路微导管辅助小梁切开术治疗中晚期原发性先天性青光眼是安全有效的。原发性先天性青光眼发病率相对较低，外路微导管辅助的小梁切开术手术花费大，国内开展该手术的医院较少，多中心的病例报道总数少，随访时间有限，这些患儿长期视功能有待观察。