近视人群黄斑微血管改变及白内障手术对其微血管的影响

梁雪梅，李 莉

0 引言

近视是始于儿童或青少年时期的最常见眼部疾病之一，在东南亚地区，80%～90%的近视发生在青少年[1]。中国和日本是近视的高发区，2019年国家卫健委公布的数据显示，我国近视的总体患病率是53.6%，其中高中生的近视患病率达81%[2]。近视防控已经上升为我国的一项基本国策。从全球范围来看，预计到2050年，全球近视及高度近视患病率将增加至49.8%和9.8%[3]。高度近视定义为等效球镜≤-6.0D或轴向长度≥26mm，与眼轴的异常增长有关[4]。病理性近视则是在高度近视的基础上，伴有巩膜、脉络膜、视网膜及视网膜血管改变等多种眼底特征性病变[5]。在临床工作中，不少设备可以得到视网膜结构和血流图像，眼科常用的包括荧光素血管造影，吲哚青绿血管造影和光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography, OCTA)。OCTA作为一项无创、快捷的新影像学技术，已广泛应用于眼底疾病、青光眼和神经眼科疾病领域[6]。它是在OCT原理的基础上通过对视网膜同一位置进行连续的扫描，探测视网膜血管中流动的红细胞轨迹，同时对视网膜的组织形态和血管系统进行体内成像[7]。通过OCTA的自动分层及量化技术，对黄斑区和视盘周围视网膜浅层、深层、脉络膜毛细血管层血流密度，以及黄斑中心凹无血管区(foveal avascular zone，FAZ)面积进行量化，通过病灶及其周围微血管的异常形态及相关参数的变化，从而评估疾病的发展和转归，在一些视网膜脉络膜疾病的早期诊断和治疗检查中具有重要临床意义。近视人群眼底微血管改变是目前研究的热点。本文总结了OCTA在近视视网膜微血管中的应用，以及白内障手术对近视人群视网膜结构和微血管的影响。以期为眼科医生在对近视人群进行手术前，对可能的血流改变进行预判和评估，也为术后可能发生的与血流改变相关的并发症进行预判和监测。

1 OCTA对视网膜及脉络膜血流的量化功能

市面上常见的OCTA主要来源于Zeiss、Optovue、Heldelberg、视微等公司。目前德国Zeiss公司的HD-OCT AngioPlex和美国Optovue公司的AngioPlex机器自带定量分析仪器。其他公司的定量分析需要通过第三方软件如斐济图像处理软件等实现。关于测量位置主要是黄斑区视网膜，脉络膜毛细血管层和视盘周围。

1.1黄斑区视网膜血流密度黄斑区常用测量范围有3mm×3mm和6mm×6mm，其中，3mm×3mm测量范围包括直径1mm的中心凹和3mm的旁中心凹区域，此范围包含了FAZ，是富含视锥细胞且视觉最敏锐的部位。6mm×6mm测量范围是直径6mm区域的上方、下方、颞侧、鼻侧4个方向血流密度。FAZ面积和视网膜毛细血管血流密度与视功能密切相关，是视网膜疾病活动的良好预测指标[8]。文献报道正常眼FAZ平均面积是0.16～0.58mm2，与性别、年龄、人种、测量的层次等多种因素有关[8-11]。血流密度是指选定区域内血流信号的面积所占整体区域面积的百分比，分为视网膜浅层毛细血管丛血流密度、深层毛细血管丛血流密度，反映视网膜灌注与循环的状态。正常血流密度在50%～60%相对稳定，一些损害到视网膜血循环的疾病在早期即可出现血流密度的下降。健康眼血流密度受年龄、人种、眼轴长度、测量的层次等因素影响[10-11]，且和视网膜内层厚度相关[12]。有文献研究发现高度近视FAZ面积增大，黄斑区血流密度和视盘周围血流密度与眼轴呈负相关，与最佳矫正视力呈正相关，这可能反映高度近视黄斑区血流灌注不足[13-14]。Ye等[15]研究发现病理性近视视网膜深层毛细血管丛减少，肌样体带和椭圆体带变薄，这很好地解析了病理性近视最佳矫正视力无法提高的原因。近视患者视网膜血流密度降低，特别是深层血流密度，这可能还和眼轴延长后，视网膜血管管径变小，密度稀疏有关，血液循环减少，影响了视网膜的营养供应[13]。FAZ面积、浅层血流密度、深层血流密度是临床上最常用的量化指标。

1.2脉络膜毛细血管层血流密度脉络膜主要由血管组成，眼球血液总量的90%在脉络膜，其中70%在脉络膜毛细血管层。由于OCTA信号的衰减和红细胞的散射，目前市面上的OCTA主要是对毛细血管层进行检查。不同公司OCTA对脉络膜毛细血管层的分层略有不同，大致是Bruch膜上10μm至Bruch膜下30μm范围的一层致密网状毛细血管，是视细胞和视网膜色素上皮细胞的血供来源[16]。在OCTA的en-face图像中，脉络膜毛细血管由亮信号和暗信号组成，亮信号代表有血流，暗信号代表留空，对应于解剖位置上血管之间的空隙。故血流密度为亮信号所占面积与整体研究区域面积的百分比。同样，这一比值受性别、年龄、人种、饮食习惯等影响[17-18]。与正视眼相比，近视眼脉络膜厚度明显变薄，尤其是高度近视，随着眼轴延长，脉络膜血管被相应拉长，视网膜光感受器和脉络膜毛细血管稀疏，氧气和营养物质供应减少，视锥、视杆细胞营养障碍，引起高度近视视功能障碍[19-20]。OCTA表现为脉络膜血管密度降低，这些变化与近视眼轴长度显著相关，提示近视者脉络膜血流灌注受到干扰[21-22]。通过OCTA早期监测局部脉络膜血流参数，可能及早发现和预防近视性视网膜病变，脉络膜血液灌注改变或许可以作为近视的“快速预测指标”[21]。相反，Scherm等[23]认为近视眼平均流量信号与正视眼相比无显著性差异，随着近视眼轴的增加，脉络膜毛膜毛细管血流依然保持一个恒定的水平。但Scherm等[23]研究参与者屈光度为-1～-6D，眼轴亦是小于26mm，也就是低、中度近视，这时人眼通过血流的自我调节机制，可以维持在正常范围也未尝不可。

1.3视盘及其周围区血流密度视盘是视神经起始部，视网膜神经节细胞在此处汇聚，其周边血管呈放射状分布，表层由视网膜中央动脉供血。视盘及其周围血流密度与视神经纤维层(retinal nerve fibre layer，RNFL)厚度有关[12,24]。视盘及其周围血流密度量化主要用于青光眼及视神经疾病。以往文献对近视眼血流的相关研究主要集中在黄斑区及脉络膜的血流改变，而关于近视眼视盘的血流研究较少。Wang等[25]对健康的近视者进行视盘周围血流灌注研究发现高度近视视盘周围血流密度与眼轴呈负相关，与RNFL厚度呈正相关。这可能导致近视对血管疾病的易感性增加。Sung等[26]使用OCTA测量视乳头周围浅层和深层毛细血管血流密度，发现随着眼轴延长，视乳头周围浅层及深层血流密度均显著减少。高度近视者视盘周围的血流密度降低是否是其易患视神经病变、青光眼等的原因之一呢？Jonas等[27]的研究证实了这一点，高度近视随着眼轴增加，视盘旁delta区扩大和视盘增大，发生视神经病变的概率增加。同时，临床经验告诉我们，近视和开角型青光眼相关，远视和闭角型青光眼相关。大量基于人口的流行病学研究也提出，近视是青光眼发生的相关因素之一[28]。

2 白内障手术对近视视网膜结构和血流的影响

白内障超声乳化摘除术是最常见的内眼手术，据统计，整个手术过程9～12.5min，眼压超过60mmHg的时间占到了48%～85%[29]。术中超声乳化和皮质抽吸两个时间点，随着眼压升高，搏动性眼血流持续下降，提示白内障手术中持续高眼压可能造成眼内血流量减少[30]。短暂急剧的眼压升高致视网膜血管管径变窄，塌陷[31]，视乳头血供失代偿，急性视野缺损[32]。同时，研究表明接受过白内障手术的患者发生视神经缺血的风险更高[33-34]。黄斑微血管的正常结构对视功能至关重要，病理性近视患者最佳矫正视力与黄斑区血流密度呈正相关[35]。眼科医生在白内障手术中，要重视眼压的变化，寻求对高度近视结构及血流损害更小的手术方式。高度近视合并白内障患者往往以核性白内障为主，超声能量大，手术时间长，前房不稳定，眼压过高或过低，对视网膜的扰动或牵拉，视网膜光损伤，血-视网膜屏障破坏等都可能影响视网膜微血管[36]。高度近视本身视网膜结构和微血管就可能存在异常，那么超声乳化白内障摘除术是否会导致或加重近视患者黄斑区结构或血流灌注改变呢？Ashraf等[37]观察高度近视白内障手术后6mo内黄斑结构的变化，高度近视患者接受白内障手术对术前存在的黄斑异常的发生率或特征没有显著影响，手术后2mo黄斑水肿发生率约为9%。高于Kusbeci等[38]报道的无近视者白内障手术后3mo黄斑水肿5.5%的发生率。高度近视术后容易发生黄斑水肿，与脉络膜变薄、黄斑区血流减少，对术中眼压波动造成的创伤更敏感有关[39]。吴松一等[40]使用OCTA观察超声乳化白内障吸除术后不同眼轴患者黄斑血流密度的变化，结果表明正常眼及低、中度近视眼手术前后黄斑中心凹厚度、黄斑区中心凹及旁中心凹血流灌注密度均无明显改变，而高度近视(眼轴>26mm)白内障患者手术后黄斑中心凹厚度明显增加，黄斑区血流密度明显下降。这些术后改变促使眼科医生更加重视对高度近视白内障患者术前的谈话沟通，优化术中超声乳化手术参数，减少对黄斑结构的影响。Li等[41]用OCTA评估对比低度近视和高度近视接受超声乳化白内障摘除手术前后黄斑区血流密度的变化，高度近视术后浅层血流密度明显低于低度近视，且高度近视组浅层及深层血流密度在术后3mo突然显著下降，此外，高度近视患者术后血管密度和视网膜厚度波动较非高度近视患者明显，这可能表明高度近视患者的视网膜结构和血管功能比非高度近视眼患者更差，黄斑功能更容易受到手术的影响。

近视性脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是危害视力的严重并发症，5.2%～11.3%的病理性近视患者会发生近视性CNV[42]。高度近视白内障手术后4a内近视性CNV的发生率达12.5%[43]。这提示手术可能引起脉络膜血流动力学的改变，使原有血管渗漏或出血，并诱发CNV的产生[44]；手术伴有眼内巨噬细胞的侵袭，已知巨噬细胞具有血管生成特性，可能诱导新生血管形成[45]。

过去10a，飞秒激光辅助的白内障手术在临床使用越来越广泛，特别对于高度近视人群，激光撕囊的圆度和集中度更好，并减少超声能量，手术效果更佳[46]。但是术中用于固定眼球的真空吸引环，在真空抽吸过程中引起眼压短暂升高(高达40mmHg)[47]，可能会引起眼血流的改变。急剧的眼压升高可能会诱导缺血-再灌注损伤，进而导致视网膜神经节细胞的凋亡以及视神经和视网膜的损伤[48]。既往研究表明，高度近视接受飞秒激光辅助白内障手术对近视患者是安全的，仅出现黄斑鼻侧外层视网膜水肿[47]。关于飞秒激光辅助的白内障手术对高度近视血流的影响，目前暂无相关研究文献。Zhang等[49]使用OCTA观察同样使用飞秒激光负压吸引的角膜屈光手术前后黄斑及视乳头的微血管变化，仅黄斑深层血流密度在术后第1d明显降低，术后1mo恢复正常，而黄斑浅层及视乳头血流密度无明显改变。因此，是否高度近视飞秒激光辅助白内障手术后视网膜微血管的改变也是暂时的，一过性的，目前还不得而知。但白内障毕竟属于内眼手术，对视网膜的影响是否比角膜屈光手术损害更大，如此对比结论似乎存在偏倚，不能完全说明问题。期待关于高度近视飞秒白内障术后微血管的相关研究。

3 小结

近视是引起非矫正视力障碍最常见原因。高度近视眼底并发症严重影响视力，威胁人类眼健康。高度近视的病理变化可能与视网膜和脉络膜的结构及微血管改变有关。高度近视白内障术后视网膜浅层及深层血流密度明显降低，CNV及黄斑水肿发病率增高，表明高度近视人群黄斑功能更容易受到手术的影响。本文对近视相关视网膜微血管OCTA改变及白内障手术对微血管的影响进行总结，为及早发现近视微血管异常，监测白内障手术对近视微血管的影响提供思路。