儿童耐药结核病诊治研究进展

郑惠文 李飞娜 申晨

儿童耐药结核病是我国结核病防控的重要问题，也是难点。相对于成人，儿童结核病临床症状特异性差，病原学难以确诊及药物敏感性检测困难，从而导致诊断率低，进而延误治疗。因此，快速准确的诊断及合理有效的治疗是防控疾病的关键。笔者针对儿童耐药结核病诊断与治疗新进展进行综述，以更好地为结核病防治工作服务。

关于儿童结核病监测数据的缺乏，导致全球儿童结核病耐药状况尚不明确。根据文献中的数据，可以对儿童耐药结核病情况有客观的认识。2014年Jenkins等[1]通过建立耐多药结核病(MDR-TB)风险评估模型，估算2010年全球MDR-TB患儿约3.2万例，在新发结核病患儿中占3.2%。该团队对2018年儿童耐药结核病进行再次估算，推测全球每年新增MDR-TB患儿约2.5～3.2万例例，占所有儿童结核病的3%[2]。2016年Dodd等[3]通过数学模型估算2014年全球新发儿童结核病中MDR-TB有2.5万例，占2.9%。2021年的一项系统综述纳入了近20年来的37项研究[4]，估算全球儿童耐药结核病占13.59%，MDR-TB占3.72%，单耐药占6.07%，多耐药占1.61%，广泛耐药占0.44%。高收入国家MDR-TB(1.8%)的比例远低于中低收入(6.3%)和中上等收入国家(7.3%)，其中，美国MDR-TB占1.7%、英国占1.7%、印度占2.9%、南非占6%、中国占9.8%。

2020年，我国新增耐药结核病患者1.63万例，但未统计儿童耐药结核病数据[5]。因此，我国学者针对儿童耐药结核病现状进行了一系列研究。2015年Jiao等[6]对中国疾病预防控制中心保存的2005—2012年的儿童菌株进行耐药分析，发现我国儿童结核病耐药率为55%，耐多药率为22%。这提示我国儿童耐药结核病严重，应加以重视。2017年Tao等[7]对山东省36个结核病防治机构10年间的数据进行回顾性研究发现，18岁以下儿童结核病的耐药率为18.9%，耐多药率为6.9%。在过去10年中，儿童结核病耐药率、耐多药率及对一线抗结核药物的耐药率显著增加(至少12%)。2018年Wang等[8]对北京儿童医院2010—2016年的数据进行回顾性研究发现，新发患者中，儿童结核病耐药率为25%，耐多药率为6.1%，与成人新发结核病患者的耐多药率相似。2020年Xu等[9]对四川省成都市公共卫生临床中心的2015—2018年的数据进行回顾性研究发现，儿童结核病耐药率为24.3%，耐多药率为5.4%。这种基于医院患者的儿童耐药水平存在异质性，可能是由于菌株来源不同，这并不能代表我国儿童结核病耐药情况。因此，应该在全国范围内开展儿童结核病耐药水平监测，以便快速准确的诊断及合理有效的治疗。

一、儿童耐药结核病的诊断

与成人相比，儿童患者临床症状不典型、标本采集困难、细菌载量低，不利于疾病的确诊及耐药性检测。目前，临床上诊断儿童 MDR-TB 主要依靠接触史、临床表现、治疗反应、病原学检查及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)综合评价。但由于分枝杆菌培养及药敏试验耗时长、阳性率低，并不利于诊断的快速和准确进行，而分子生物学方法对于低细菌载量具有较高的敏感度与特异度。

1.GeneXpert MTB/RIF及GeneXpert MTB/RIF Ultra：GeneXpert MTB/RIF是以结核分枝杆菌的RNA聚合酶rpoB基因的81 bp核心序列为靶标，采用半巢式实时半定量PCR进行病原体检测的方法，可同时检测结核分枝杆菌和利福平的耐药情况。WHO建议优先采用GeneXpert MTB/RIF对疑似MDR-TB或HIV感染的结核病患儿进行初筛[10]。与表型药敏试验相比，GeneXpert MTB/RIF对生物安全要求低，检测费用低，且报告时间快，特别适合在我国儿童医院中推广使用。在此基础上，2017年推出的GeneXpert MTB/RIF Ultra[11]，增加了结核分枝杆菌IS6110和IS1081两种分子靶点，扩大了DNA扩增体积，其检测下限为GeneXpert MTB/RIF的1/8(<15 CFU/ml 与 100～120 CFU/ml)，明显提高了检测敏感度，对菌量较少的标本，尤其是儿童结核病患者的标本和涂阴患者的标本具有更优越的性能。但在利福平耐药检测方面，Meta分析结果显示，GeneXpert MTB/RIF Ultra具有与GeneXpert MTB/RIF相近的敏感度[12]。

2.基因组测序：基因组测序在菌种鉴定和耐药基因检测方面具有很大的潜力[13]。由于儿童结核病患者的标本细菌载量低，导致表型药敏试验较为困难，而基因组测序能够检测所有DNA序列的单核苷酸位点，大幅度提高耐药基因突变位点的检出率[14]。但目前二代测序研究中只纳入了部分儿童患者，缺乏大样本量且针对不同类型标本的应用评估，需要后续更多大样本高质量临床研究[15]。

3.线性探针与探针熔解曲线法：线性探针技术(LPA)是利用反向杂交的原理，将生物素标记的PCR产物与预先固化在试纸条上的特异性探针杂交，通过杂交条带显示情况判断耐药性[14]。这种方法不仅可以检测异烟肼耐药基因katG、inhA和利福平耐药基因rpoB，而且能够检测二线注射类药物及氟喹诺酮类药物的耐药性。被WHO推荐用于利福平和异烟肼耐药性以及广泛耐药结核病(XDR-TB)的检测。但LPA检测异烟肼耐药性时通常会遗漏10%～15%的阳性结果。因此，若LPA检测结果对利福平耐药而对异烟肼敏感，则应对异烟肼进行药敏试验[14,16]。

探针熔解曲线法是通过对突变型和野生型的DNA熔解温度(Tm值)进行差异分析，从而判定相应基因是否发生突变，可用于链霉素、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物的耐药检测[17]。对于一线抗结核药物检测的敏感度为87%～89%[18]。

4.基因芯片技术：基因芯片是通过PCR扩增和核酸杂交技术检测荧光信号的有无，从而判断耐药基因的突变情况和细菌的耐药性。通过检测利福平(rpoB)和异烟肼(katG，inhA)常见耐药基因的基因突变，快速检测结核分枝杆菌的耐药性[17]。研究表明，在儿童结核病中，基因芯片技术的敏感度高于涂片和培养，但也仅有24.3%，这可能归因于儿童结核病细菌载量低的特点，也可能与标本采集有关[19]。

二、儿童耐药结核病治疗

儿童耐药结核病的治疗应遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则。根据药物的安全性和有效性、药敏试验结果、药敏试验方法的可靠性、患儿的既往用药史、耐受性、依从性及潜在的药物间相互作用等选用药物[20]。

1.MDR/RR-TB短程治疗方案：适用于对氟喹诺酮类药物敏感，既往接受二线药物治疗疗程不超过1个月，无严重肺外结核病(外周淋巴结病除外)，无广泛结核病(X线胸片上有空洞或双侧病变)，在儿童或青少年或最可能的传染源病例中，通过线性探针诊断的inhA启动子和katG基因均存在突变，表明高剂量的异烟肼和硫代酰胺类药物无效。WHO推荐的方案包括4-6个月的强化期,采用贝达喹啉、左氧氟沙星、氯法齐明、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、高剂量异烟肼和乙硫异烟胺治疗，巩固期5个月，包括左氧氟沙星、氯法齐明、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，总疗程为9-11个月。2022版WHO指南建议贝达喹啉可用于治疗所有年龄段的MDR/RR-TB儿童。正在接受标准化短程，全口服含贝达喹啉方案治疗的儿童，如果能提供有效的检测标本，且4个月后涂片或培养结果阴性，则可进入巩固期治疗；如果4个月后涂片或培养结果阳性，则强化期需延长至涂片或培养转为阴性(最长持续6个月)。对未经细菌学确诊、无法提供有效检测标本、临床情况良好、临床症状改善、体质量增加的儿童，4个月后可改为巩固期治疗(贝达喹啉继续治疗至6个月)。需要延长强化期，涂片或培养阳性，或在6个月后病情恶化的儿童应改用个体化长程治疗方案[21]。

2.MDR/RR-TB长程治疗方案：适用于不符合短程全口服包含贝达喹啉方案的儿童，包括未经细菌学确认、未排除氟喹诺酮类药物耐药、患有外周淋巴结病以外的耐药肺外结核、患有广泛肺部疾病、既往采用短程方案中的药物治疗超过1个月的儿童。根据氟喹诺酮类药物耐药性和疾病严重程度，适用于所有年龄段儿童和青少年的可能的个体化长程MDR/RR-TB治疗方案，对氟喹诺酮类药物敏感的治疗方案包括：贝达喹啉、左氧氟沙星、利奈唑胺、氯法齐明(环丝氨酸)。对氟喹诺酮类药物耐药的治疗方案包括：贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸(德拉马尼)。对氟喹诺酮类药物耐药且贝达喹啉(±氯法齐明)耐药的治疗方案包括：利奈唑胺、环丝氨酸、德拉马尼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺[21]。

对于严重形式的肺外MDR/RR-TB，个体化长疗程方案中的药物应具有良好脑脊液渗透性，包括具有良好渗透性的药物：左氧氟沙星，莫西沙星，利奈唑胺，环丝氨酸，乙硫异烟胺，美罗培南，吡嗪酰胺，渗透性差除非有脑膜炎的药物：异烟肼(异烟肼耐药的情况下)，对氨基水杨酸，阿米卡星，渗透性差的药物：乙胺丁醇，贝达喹啉，德拉马尼，氯法齐明，数据有限的药物：贝达喹啉、德拉马尼和氯法齐明。治疗方案应包括至少三种具有良好脑脊液渗透性的药物；然后再根据疾病的严重程度按照原则添加其他药物[21]。

三、小结与展望

儿童耐药结核病对于遏制结核病战略带来了巨大挑战，是我国结核病防控的重要问题。如何实现儿童耐药结核病早期高效的诊断和治疗，对于儿童结核病干预具有重要意义。新型诊断方法不断的发展和治疗方案的更新，极大提高了儿童耐药结核病的检出率，并改善了治疗效果。但儿童患者作为一个特殊的群体，应研发出敏感度高、特异度强、快速、经济、便捷且适合不同标本类型的诊断方法。此外，我国儿童抗结核药物的药代动力学和药效学等相关研究数据少，使得耐药结核病患儿的治疗管理变得复杂，未来尚需对更多的治疗方案进行临床评估，明确其有效性和安全性，进一步完善与规范儿童耐药结核病的诊断及治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献郑惠文：论文撰写；李飞娜：文献检索；申晨：论文修改