肺结核后肺病患者肺康复训练的应用进展

刘琳琳 王秀芬 姜游力 桂敏 陈敬芳,3

肺结核是由结核分枝杆菌引起的以肺部感染为主的慢性传染性疾病。在结核病流行地区，肺结核患者继发肺部疾病的概率是普通人群的3倍[1]。抗结核治疗结束后，超过50%的肺结核患者存在肺部疾病[2]。对一些肺结核患者而言，抗结核治疗完成并不是疾病的结束，而是残留症状和功能障碍等肺部疾病的开始[3]。随着结核分枝杆菌对肺实质和肺间质持续不断的破坏，患者肺部结构发生不可逆的病理改变，以纤维化、空洞、支气管扩张最为常见[1, 4]。除肺部结构性改变外，患者肺功能也不同程度受损，生存质量显著下降，进而影响治疗依从性和病情转归，增加病亡率和医疗保健负担[5-7]。因此，对肺结核后肺病患者实施肺康复尤为重要。欧洲呼吸协会将肺康复定义为对有症状的日常生活能力下降的，慢性呼吸系统疾病患者的个体化、多学科综合干预措施，它主要包括但不限于运动训练、健康教育及行为改变[8]。虽然尚不能通过肺康复彻底治愈疾病，但可通过肺康复延缓疾病进展，改善生活质量，这对慢性肺病患者意义重大[9]。笔者对肺结核后肺病患者的肺康复研究进展进行综述。

肺康复研究现况

近年来，肺康复逐渐受到国内外同行的重视，美国、英国、澳大利亚和新西兰先后发布肺康复指南，明确指出因呼吸困难导致活动耐力受影响的患者都应建议进行肺康复训练[10]。目前肺康复应用人群以慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD;简称“慢阻肺”)患者最多，其重要性已经得到循证医学的证实。肺康复覆盖范围也逐渐从慢阻肺扩展到结核后肺病、间质性肺病、囊性纤维化、哮喘、支气管扩张及肺癌等多种慢性肺部疾病[10-11]，此类人群肺康复的科学理论依据与慢阻肺相同[12]。有证据表明，肺康复对具有结核病病史和肺功能受损的患者有效，有利于改善其健康状况和生活质量[13-14]。这些均为肺结核后肺病患者进行肺康复提供了理论与实践参考。

印度的一项研究发现，早期肺康复结构化方案可以减轻肺结核后遗症患者肺功能恶化程度，为期12周的肺康复训练是改善患者第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、六分钟步行距离(six minute walking distance，6MWD)的有效干预措施[3]。乌干达一项研究由物理治疗师指导肺结核后肺病患者居家进行肺康复训练，患者完成度达到85%，其生活质量、运动能力和呼吸功能均明显改善[15]。

我国有研究发现，与实施常规护理的肺结核后肺病患者比较，接受个性化肺康复训练患者的FEV1、FEV1/FVC、6MWD、氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)指标明显改善[5]。倪翠兰等[16]对肺结核结构性肺病患者开展肺康复训练，结果显示，患者的健康行为状态，肺功能与生活质量均有显著改善，肺康复训练可为更多肺结核后肺病患者带来益处。

国内外研究均证明肺康复作为一种低成本、高疗效的非药物干预方法在肺结核后肺病患者中显示出可行性及有效性[16-17]，能够改善患者肺功能及运动耐力，减少住院次数及住院时长，进而提高健康相关生活质量[18-19]。

肺结核后肺病肺康复的实施方法

一、 肺康复实施前评估

为避免肺结核患者康复过程中不良事件发生，肺康复实施前的全面评估十分必要，应充分考虑肺康复为患者带来的益处。评估内容包括：人口学特征、病史和体格检查、细菌学状态、肺功能、运动能力、生活质量、康复意愿等。同时合并以下症状的患者不建议进行肺康复训练：气胸、咯血、认知功能障碍、不稳定型心绞痛、严重关节炎、严重视力障碍、预期寿命不足6个月及妊娠期等康复风险较高的因素[20]。肺康复训练前后严格监测患者的心率、血压、血氧饱和度，避免肺血流动力学快速变化导致晕厥、心悸等不良事件发生。患者训练过程中若出现呼吸频率>35 次/min、血氧饱和度<90%、胸痛、心动过速、头晕目眩、胸腹呼吸方式不同步中任意2种情况，则应中断训练[21]。

二、 肺康复应用时机

目前，有关肺结核后肺病患者肺康复介入时机及最佳期限的相关研究较少，临床实践中多参考慢性呼吸系统疾病肺康复指南或共识。《慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识》[22]建议肺部感染患者在入院后48 h进行运动训练，其他慢性呼吸疾病患者在稳定期进行。《英国胸科学会成人肺康复指南》建议肺康复持续时间为6～12周，频率为5次/周，30 min/次[23]。肺康复既可以在以医院为基础的门诊、住院部，也可以在具备一定条件的社区或家庭中进行[24-25]，若社区或家庭能保证患者运动强度及安全，可鼓励患者居家训练。肺康复团队通常是由多学科卫生保健人员组成，同时，康复过程中至少由医院或社区卫生保健人员进行12次监督[26]。

三、 肺康复具体措施

(一)呼吸功能训练

呼吸功能训练通过正确锻炼患者的呼吸肌群，减轻呼吸困难，改善肺功能。腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸训练器及呼吸操是临床常用的呼吸训练方法[22]。腹式呼吸不仅可以强化膈肌、腹肌力量，进行最大程度的肺扩张和气体交换，还能均衡腹内压，促进肠道蠕动[27]。缩唇呼吸通过人为增加呼气相阻力，延缓气道塌陷或闭合，增加气体弥散时间，改善通气效率。这两种呼吸方法不受时间空间限制，训练方便且经济有效。但临床实践中存在吸气与呼气比时长不够、训练枯燥、依从性下降等问题。训练过程中借助呼吸训练器这一辅助工具并及时纠正误区可改善此类情况。全身呼吸操在腹式呼吸、缩唇呼吸的基础上，配合扩胸、下蹲等肢体运动，锻炼患者四肢肌群及腹部核心肌群，提高生活质量[28]。

(二) 运动训练

持续的运动训练是维持获益和降低再入院率的关键，康复过程中需要根据患者的心率储备(heart rate reserve，HRR)及其需求制定个体化的运动处方[24]。心率储备可作为运动强度的参考。患者需求为改善呼吸症状及运动耐力，提高生活质量时，运动强度可设定为30%～40%的心率储备，但若以大幅度提高生理机能为目标，可设定为60%～80%的心率储备[21]。运动过程中训练负荷应大于患者日常生活中的运动负荷，并随着运动耐力的提高而逐渐增加。运动训练方式是多样的，有氧运动联合抗阻训练可以改善周围肌肉力量，维持治疗效果，降低再入院率[23]。有氧运动常见功率自行车、经典步行法等下肢训练，每周训练3～5次，在60%～80%的最大能力下训练[8]。抗阻训练以上肢训练和腿部推举为主，每2～3 d进行1次，1～3组/次，8～12次/组[21]。对于运动导致低氧血症和严重呼吸困难的患者，即使在密切的监督下也难以达到目标强度，可用间歇训练替代[29]。

(三) 营养支持

肺结核可导致患者发生营养风险，若不及时纠正营养风险，易引发营养不良、药物性肝损伤、免疫力低下、肺部感染、电解质紊乱等营养相关性疾病。营养支持在肺结核治疗中有着药物不可替代的积极作用，可以改善机体营养代谢，优化肠道微生态，调节机体免疫系统，满足结核病灶修复的需要，减少并发症的发生，最终提高患者整体健康水平[30]。《结核病营养治疗专家共识》[31]推荐结核病患者能量摄入为35～50 kcal·kg-1·d-1，蛋白质摄入为1.2～2.0 g·kg-1·d-1，根据疾病状态保证患者适宜的能量摄入。方雪娥等[32]针对青年肺结核患者构建营养护理方案并评价其临床效果，结果显示试验组患者的体质量、免疫学指标、生活质量均高于对照组。该方案证明科学的营养护理可改善青年肺结核患者的营养状况和免疫功能，减轻疾病带来的不适，进而促进病情转归，提高生活质量。

(四)心理支持

由于肺结核治疗周期长，药物不良反应多，患者日常活动受限，易产生焦虑、抑郁等负性情绪[33]。另一方面，由于疾病传染性强、患者自我认识不足、社会歧视等，因此产生的病耻感使患者承受更大的心理压力。这些都影响患者的疾病应对方式，导致治疗依从性差，影响预后[34]。医护人员应密切关注肺结核患者心理健康情况，针对不同治疗阶段的心理问题开展个性化心理辅导，以帮助患者正确面对疾病，增强治疗依从性，从而促进康复[35]。目前对肺结核患者采取的心理支持方式包括：个体或团体心理干预、动机性访谈、认知行为疗法、正念减压等。其中，团体心理干预强调有共同需求的患友互帮互助，从而改善患者的负面情绪，减少病耻感[36-37]。认知心理治疗可以调节肺结核伴抑郁患者的负面情绪，提高治愈疾病的信心和服药依从性，改善自我效能及生活质量[38]。家属对患者的支持作用是医护人员无法替代的，患友-家属联动的心理干预在肺结核患者心理护理中也发挥一定成效，对提高其治疗依从性，改善自我效能感、焦虑抑郁情绪及生活质量均具有显著作用[39]。

(五)健康教育

一项研究对湖北省800例肺结核患者进行回顾性分析，多数复治的肺结核患者虽然具有一定的肺结核知识，但仍存在服药不规律、缺乏规范化全程督导等问题[40]。因此，通过健康教育提高患者遵医行为，改变错误认知十分重要。临床实践中，健康教育的内容日益精准化，医护人员根据患者的文化程度、学习需求、疾病严重程度开展个性化健康教育，形成以目标为导向，以患者为中心的教育策略。初治患者健康教育的重点在于疾病知识的宣教，复治患者健康教育的重点为服药指导、不良反应的预防及家庭消毒隔离措施。与非耐药患者相比，耐多药患者需要更多的人文关怀理念下的健康教育[41]。通过面对面的个体教育、小组制的群体教育或大众普及化的教育形式，提供纸质资料、视频资料、专科门诊等健康教育服务，提高患者对疾病的认识，促使其形成健康的行为方式，改善临床结局。

肺结核后肺病肺康复的效果评价

一、生理状况评价

肺功能评估：临床常通过胸部X线摄片和CT胸部影像、肺通气功能检查、动脉血气分析等评估肺功能[42]。呼吸困难评估：劳力性呼吸困难采用Borg评分、日常活动引起呼吸困难采用医学研究会呼吸困难评分量表(medical research council dyspnea scale，MRC)或慢性呼吸系统疾病呼吸困难程度问卷(chronic respiratory disease questionnaire，CRQ)。运动耐力：通过six minute walking test，6MWT或增量往返行走测试(incremental shuttle walk test，ISWT)等步行测试方法评估运动耐力[43]。

二、心理状况评价

肺结核后肺病患者经常存在焦虑、抑郁等负性情绪及心理健康水平下降的情况。临床常用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)及汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评价患者心理健康状态[17]，使用结核病患者病耻感量表(tuberculosis-related stigma scale, TSS)评价患者病耻感程度[44]。

三、健康相关生活质量评价

简明生活质量量表(MOS 36-item short from health survey，SF-36)这一普适性量表在肺结核患者健康相关生活质量应用较多。但就肺康复效果的特异性而言，肺功能状态量表和呼吸困难问卷针对性更强。此外，陈留萍[45]基于我国文化特色研制了适合我国国情的肺结核患者生命质量量表(quality of life instruments for chronic disease-pulmonary tuberculosis，QLICD-PT)(V2.0)，在临床具有较好的可行性。

综上所述，肺康复训练这一非药物治疗方法在肺结核后肺病治疗过程中发挥积极作用，能够增强患者运动耐力，减轻呼吸困难的严重程度，缓解抑郁、焦虑等负性情绪，改善健康相关生活质量并降低疾病经济负担。但也存在以下问题：针对肺结核后肺病患者肺康复的长期随访研究不多，难以评价肺康复长期效果；患者自我管理能力差，整体依从性较低，肺康复完成效果不佳。这主要是因为需要肺康复训练的大部分肺结核后肺部疾病患者结核病灶难以修复，治疗周期长，传染风险高，对肺康复训练要求更为专业，开展肺康复训练的可行性较低。因此，今后有必要开展临床实践，探索肺康复的最佳时机，提高肺康复训练在肺结核患者中的可及性。此外，还可以构建预警模型以识别抗结核治疗后发生肺部疾病的危险因素，适时给予高危人群肺康复训练以延缓肺部疾病的进展。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献刘琳琳：查阅文献，撰写和修改论文；王秀芬、姜游力、桂敏：协助论文的研究与总结；陈敬芳：论文立题指导、文稿编辑修改、支持性工作(经费、指导和行政等)