重视儿童结核病的鉴别诊断

陈豪 申晨

结核病是单一病原感染致死的一个重要原因。2020年全球结核病新发患者估算约990万例，其中15岁以下儿童新发患者占11%，而儿童结核病年度实际上报率远低于其估计值。2020年，全球估算有约20万结核病患儿死亡[1]，而推测未被恰当诊断和治疗是大部分结核病患儿死亡的原因[2]。

儿童结核病以呼吸道传播为主，吸入含少量结核分枝杆菌(MTB)的气溶胶即可导致感染发生。感染后，首先在近胸膜处的肺实质形成原发灶，随后蔓延至周围淋巴结，并且可进一步通过血液循环扩散致全身各个系统。其发病通常以肺结核起病，多伴随其他系统受累[3]。儿童肺结核痰涂片抗酸染色阳性率不高，儿童结核病容易被临床医生和决策者忽视。世界卫生组织(WHO)在2012年之前制定的结核病防治政策在很大程度上忽视了涂片阳性率不高的结核病儿童[4]。

2012年起，WHO开始评估全球儿童结核病负担，认为儿童不应死于可防治的疾病[5]。2013年，WHO推出了儿童结核病零死亡路线图，并于2014年颁布了儿童结核病管理第二版指南[6]。2022年3月，WHO发布了更新的儿童和青少年结核病管理指南，并建议应加快采用新指南[1]，以实现结核病控制目标。为此，笔者呼吁临床医生应重视儿童结核病的鉴别诊断。

一、 加强儿童结核病鉴别诊断的意义

WHO展示的新发结核病的上报情况显示，儿童结核病的上报数远远不足。根据2014年的一项研究，儿童结核病的发现率可能仅有35%[7]，许多结核病患儿因为诊断不明确甚至漏诊误诊而错过了最佳治疗时间。例如，结核性脑膜炎的早期诊断是患儿得以生存和减少后遗症最关键的因素。目前，已经认识到在综合医院进行结核病的主动筛查是结核病发现关口前移的重要举措[8]。儿童处于特定发育阶段，是结核病的特殊易感人群，暴露后发病率高。不同于成人结核病多由潜伏感染的激活或再次感染发病，儿童期结核病大多为初次感染MTB后直接进展而来，具有与成人结核病不同的特点[3-4，9]。此外，结核病共患病问题日益得到重视。因此，加强儿童结核病以及儿童结核病共患病的诊断和鉴别诊断以早期发现儿童结核病是终结结核病的重要课题。

儿童结核病多以肺结核起病，通常进展迅速和累及肺外脏器，其症状、体征及影像学表现常常不典型，因此，对于其他感染性和非感染性疾病的鉴别较成人更加困难[10-11]。儿童肺部疾病主要包括肺部感染(社区获得性肺炎、肺部真菌病、肺结核、肿瘤和免疫缺陷合并肺部感染等)，间质性肺疾病(过敏和自身免疫性肺炎等)，早产等造成的肺结构发育异常，与基因突变相关的先天性肺疾病(肺囊性纤维化、纤毛结构缺陷等)，肺肿瘤和肺血管疾病等。肺炎、淋巴瘤等容易与原发性肺结核和血行播散性肺结核混淆，累及胸膜还会有相似结核性胸膜炎的表现，当儿童结核病累及肺外脏器出现结核性脑膜炎、骨关节结核，还有消化系统、泌尿系统受累时亦可发生误诊和漏诊，均需要加以鉴别[11]。

与此同时，儿童结核病共患病问题应得到重视。结核病共患病，尤其是非传染性慢性疾病合并结核病越来越成为一个凸显的公共卫生问题。卢水华[12]认为应从个体出发，借助多学科诊疗达到找到最大获益的诊疗方案。 一方面结核病患者合并其他疾病增加了治疗的复杂性，结核病患者合并恶性肿瘤、肝硬化、肾功能不全时，其病亡率增高。另一方面，许多基础疾病所引发的免疫状态异常或生物和免疫抑制剂治疗以及糖皮质激素在治疗中的应用也是合并MTB感染并进展为结核病的一个不容忽视的问题。吸入性糖皮质激素的使用或者免疫抑制剂的使用能够明确增加结核病的发生风险[13]。在自身免疫性疾病和免疫缺陷病、干细胞和器官移植等特殊人群容易合并MTB感染，在这些疾病中识别结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)和结核病患者是十分必要的，能够防止在糖皮质激素应用或肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抗体免疫治疗中结核病的发生和进展。因此，对于免疫系统疾病合并肺部表现和慢性肺部感染性疾病的患儿，以及需要进行糖皮质激素等治疗的患儿均建议进行MTB感染和结核病的筛查。

二、 儿童结核病的临床鉴别难点

(一)与其他肺部感染性疾病的鉴别诊断

小儿肺炎和肺结核都属于呼吸系统疾病，但肺炎起病急而病程短，肺结核大多起病缓慢而病程长。由于儿童肺结核可表现为原发性、粟粒性、浸润性以及支气管结核等不同类型，尤其低龄儿童表现可不典型，以及可能存在合并感染等情况，早期与肺炎的临床鉴别存在一定困难，获得结核感染的免疫学和病原学证据有助于鉴别。

1.支原体肺炎：多有咳嗽、发热等症状，影像学表现可为斑片状浸润影，也可出现双肺类似粟粒样阴影，可伴肺门淋巴结肿大。部分重症支原体肺炎可合并肺不张、胸腔积液，且治疗后症状好转及肺部阴影吸收慢[14]。这些导致支原体肺炎难以与肺结核鉴别，当并发胸腔积液时应区分支原体感染还是MTB感染引起[15]。

2.细菌性肺炎：常起病急、高热、胸痛、胸部大片炎症影，痰培养可分离出致病菌，外周血白细胞总数高，中性粒细胞增高，血清C-反应蛋白(CRP)反应性升高[14]，而肺结核外周血白细胞数一般正常。原发性肺结核除肺部有浸润阴影外,常伴有肺门和纵隔淋巴结肿大。浸润性肺结核胸部CT扫描多有空洞和支气管播散征象(小叶中心性结节、树芽征等),而细菌性肺炎很少出现小叶中心性结节和树芽征[15]。

3.百日咳：以发热、咳嗽、咳痰、喘息为主要特点，咳嗽为刺激性的痉挛性的咳嗽，持续时间较长，早期需要与结核病鉴别[16]。

4.病毒性肺炎：本病胸部X线摄片(简称“胸片”)显示肺纹理增粗，边缘模糊，斑片状阴影，表现为间质性肺炎或支气管肺炎，其阴影一般吸收较快，多见于肺中下部。肺结核原发综合征肺段实变斑片状淡薄阴影与其相似，需要注意鉴别。

5.真菌性肺炎：真菌性肺炎包括肺隐球菌病、肺曲霉菌病、念珠菌肺炎等，这些疾病都可出现双肺弥漫浸润阴影和粟粒状阴影改变，易被误诊为急性粟粒性肺结核或原发性肺结核[17]。

6.肺脓肿：空洞性肺结核应与肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，血白细胞及中性粒细胞增高，肺脓肿的常见病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等，其临床特点为高热咳嗽和咳大量的脓臭痰，通过免疫学和病原学检测有助于鉴别。

(二)与淋巴瘤鉴别诊断

淋巴瘤可出现全身淋巴结肿大，包括纵隔、肺门，累及肺脏并不少见，易误诊为支气管淋巴结结核或急性粟粒性肺结核。淋巴瘤与肺结核的鉴别诊断在于: (1)淋巴瘤病情进展快,胸内淋巴结受侵时,气管受压明显,出现呛咳、呼吸困难并可侵犯附近的大血管。多合并周围淋巴结肿大,晚期发生骨髓浸润。(2)淋巴瘤患儿PPD皮肤试验阴性、无结核病接触史、MTB检测阴性，抗结核治疗无效[15]。早期进行结核感染T细胞斑点试验筛查对于两者的鉴别诊断十分必要。

(三)与间质性肺疾病鉴别诊断

小儿特发性间质性肺疾病、郎格罕细胞组织细胞增生症、过敏性肺泡炎和其他累及肺间质性的疾病如转移瘤、结缔组织病的肺部表现易被误诊为粟粒性肺结核[17]。鉴别依据是:(1)各种间质性肺疾病有其临床与影像学表现,如郎格罕细胞组织细胞增生症有特征性的皮疹,胸部CT扫描显示囊性病变。过敏性肺泡炎高分辨率CT(HRCT)有多灶性磨玻璃影,脱离环境肺内病变和症状很快消失。特发性间质性肺疾病一般无高热,多为网点状阴影,即使有类似粟粒样阴影,也无大小、分布、密度三均匀的表现。(2)间质性肺疾病患儿无结核感染依据、抗结核治疗无效。(3)间质性肺疾病种类复杂,一般不易临床诊断,确诊依靠肺活检。早期进行结核感染T细胞筛查对于上述疾病之间的鉴别诊断十分必要[18]。

三、 选择适宜的实验室诊断方法辅助鉴别诊断

选择适宜的分子生物学和免疫学实验室诊断方法判定MTB感染。

(一)适宜的免疫学结核感染筛查手段

目前在临床应用的免疫学结核感染筛查手段主要包括结核菌素皮肤试验(TST)和γ-干扰素释放试验(IGRA)。TST采用的是MTB混合抗原，其与卡介苗(BCG)和非结核分枝杆菌(NTM)有交叉反应，因此其阳性不能排除BCG疫苗接种的影响和NTM感染。IGRA使用MTB特异性抗原，与BCG无交叉反应，是判定MTB感染的更特异的免疫学手段。此外，目前还有基于IP-10的mRNA水平测定的其他结核感染筛查手段[19]。

TST是检测机体对结核免疫反应的经典方法。因其价格便宜、容易操作，2014年儿童结核病管理指南仍然推荐中、低收入国家使用TST进行结核病患儿的诊断，故TST仍是我国诊断MTB感染的主流免疫学方法[20]。但是对于儿童，尤其是5岁以下儿童，由于很难除外BCG接种的影响，推荐使用IGRA进行初筛。

IGRA检测包括酶联免疫吸附(ELISA)和酶联免疫斑点(ELISPOT)两种方法，其原理是利用分泌抗原靶6(ESAT-6)及培养滤液蛋白10(CFP-10)等MTB特异性抗原刺激外周血效应T淋巴细胞释放IFN-γ。然后定量检测释放的IFN-γ浓度(ELISA法)或产生IFN-γ的T淋巴细胞数(ELISPOT法)[21]。与TST相同，IGRA无法区分LTBI和结核病，阴性结果不能排除疑似LTBI或疾病的可能。高IGRA值可能是婴儿亚临床感染的标志。建议临床医生注意随访、观察儿童患者IGRA水平的动态变化，更好地判断儿童感染状态[21]。Lombardi等[22]的研究结果提示，对5岁以下(尤其2岁以下) 儿童优先采用IGRA，并结合暴露史、BCG接种史等进行感染状态诊断[22]。相比于其他结核病和结核感染实验室诊断方法，IGRA有取样简便，检出率高(活动性结核病和LTBI)，可区分MTB、BCG和NTM，可检测肺外结核等优势。相比于2014年儿童结核病管理指南，2022年指南中提出IGRA与TST两者均可用于儿童LTBI筛查，而不是之前的IGRA不可代替TST，体现了IGRA在辅助诊断的价值得到进一步认可[1，23]。 在低龄儿童中TST与IGRA的联合使用或多次检测可能降低漏诊的概率。有文献显示，MTB抗原特异性效应CD8+T淋巴细胞的测定可能有助于判断活动性结核病，可将该检测补充至IGRA检查，作为结核分枝杆菌潜伏感染和活动性结核病免疫学诊断手段的新探索[21]。

(二) 更灵敏的MTB分子生物学检测方法

病原学证据的获得基于涂片抗酸染色显微镜检查、分枝杆菌培养和病原核酸检测

1.载菌量：成人肺结核出现空洞病灶的可能性大，痰液载菌量高。而儿童肺结核具有不同的临床特点，载菌量相对低。

2.标本采集：对于肺结核患儿，由于低龄儿童咳痰能力较差，在必要的情况下需要抽吸胃液或者支气管灌洗液，标本采集困难；对于肺外结核，如结核性脑膜炎、骨关节结核等标本采集更加困难。

因此，直接的病原学证据不容易获得，需要引用更为灵敏的分子生物学检测方法以及针对更多样体液标本的分子生物学检测方法，并且需要对标本采样人员进行专业培训以优化标本质量和提高检出率，从而提高儿童结核病诊断[24]。

目前，MTB分子生物学检测以GeneXpert MTB/RIF(简称“Xpert”)最为常用。与涂片抗酸染色镜检相比，Xpert对儿童肺结核的诊断具有更高的敏感度，其推广应用改善了儿童肺结核诊断的可及性。尽管Xpert有助于快速检出病原，但与分枝杆菌培养相比，其敏感度仍然欠佳，Xpert结果阴性并不能排除肺结核。Xpert的敏感度估计值在涂片阳性的较大年龄儿童中最高，这些儿童的表现方式可能与患有结核病的成年人相似，而在涂片阴性的幼儿中最低。Xpert升级版本Xpert Ultra通过增加≥2个拷贝目的基因，使其对结核分枝杆菌的检出下限降低了一个数量级，即Xpert Ultra比Xpert更敏感。WHO在2021年结核病综合指南中提出，建议将 Xpert和Xpert Ultra作为成人和有肺结核症状和体征的儿童的初始检测方法，对于有肺外结核体征和症状的成人和儿童，Xpert Ultra可用于淋巴结穿刺抽吸和淋巴结活检标本检测，作为淋巴结结核的初始诊断方法[1]。2022年，WHO儿童和青少年结核病管理新指南建议将Xpert Ultra快速分子生物学检测作为儿童和青少年结核病的初始检测方法，检测可以包括非侵入性样本，比如粪便样本。该建议指出：在具有典型的肺结核症状的儿童中，启用Xpert Ultra对痰液、鼻咽分泌物、胃液或粪便等样本作为结核病的初始诊断以及利福平耐药性检测的工具，而不是首选痰涂片/培养和表型药物敏感性试验(DST)，该建议的推荐程度为“强烈推荐”，尽管其在粪便和胃液样本中的检测准确性证据质量中等、在痰液样本中的检测准确性证据质量低以及在鼻咽分泌物中的检测准确性证据质量非常低[1]。

(三) 其他诊断新方法和建议

WHO于2022年3月21日发布的2022年版儿童和青少年结核病管理指南[1]是继2014年儿童结核病管理国家规划指南第二版[6]之后对儿童及青少年结核病诊断、治疗、关怀管理模式的更新。

1.粪便或尿液样本的使用：新版儿童和青少年结核病管理指南参考了我国学者的研究成果[25]，提出无创性采集粪便和尿液等样本用于儿童结核病分子生物学检测，具有较好的诊断准确性，并且更容易获得医疗工作者、实验室技术人员、患儿和监护人的接受进行推广和应用[1]。

2.新型侧流 FujiLAM 检测：基于新型侧流 FujiLAM 检测尿液中脂阿拉伯甘露聚糖 (LAM,一种MTB菌体成分)的LF-LAM检测已经被用于结核病诊断评价研究。 FujiLAM 用于诊断成人结核病具有较高的特异度和敏感度，WHO强烈建议使用 LF-LAM 来辅助诊断住院HIV 阳性的儿童结核病，尽管有关儿童表现的数据仍然有限。由于尿液大部分可在入院后 24 h内获得，可能有利于提高早期诊断率[1，26]。

四、小结

目前，我国儿童结核病的诊断与报告数不足，快速而准确的诊断是有效治疗的前提。许多结核病患儿因为诊断不明确而错过了最佳治疗时间。因此，临床医生要深化对儿童结核病的认识、重视其鉴别诊断、选择适宜的分子生物学检测和免疫学实验室诊断方法来发现病原和判定结核感染状态，以提高儿童结核病的主动发现率[9]。一方面，应重视采用IGRA进行结核感染的免疫学筛查，作为儿童结核病诊断和鉴别诊断的重要参考。另一方面，针对小儿样本采集困难以及MTB载量低，应考虑采用更灵敏的MTB分子生物学核酸检测手段进行病原诊断；对疑似结核病的患儿，应采集痰液、抽吸胃液、支气管灌洗液、粪便、脑脊液等适宜的标本类型进行MTB核酸检测。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈豪：文献检索，论文撰写；申晨：指导撰写和修改