中药热奄包联合痛经Ⅱ号方治疗寒凝血瘀型原发性痛经的临床观察※

曹丽玲,高素云,范红燕

(山西省中西医结合医院,山西 太原 030013)

原发性痛经指生殖器官无器质性病变的痛经,临床以行经前后或月经期出现周期性下腹部坠胀、疼痛为主要表现,占痛经总发病率的90%以上[1],常在女性初潮后1～2年内发病。数据显示,超过30%的育龄期女性存在不同程度的痛经,超过80%的不孕不育女性存在痛经[2]。亦有研究表明,原发性痛经患者中医证候实证较多,占痛经总人数的86.1%,其中以寒凝血瘀证为主,占实证患者的68.2%[3],所以研究寒凝血瘀型原发性痛经的临床治疗有一定意义。本研究采用中药热奄包联合痛经Ⅱ号方治疗寒凝血瘀型原发性痛经,临床疗效确切,现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020年10月至2021年5月就诊于山西省中西医结合医院妇科门诊的寒凝血瘀型原发性痛经患者60例,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组30例。对照组平均年龄(20.47±1.87)岁,平均病程(2.97±1.07)年。治疗组平均年龄(20.93±1.70)岁,平均病程(3.10±0.96)年。两组患者年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经山西中医药大学医学伦理委员会批准通过(批准号:2020PY-FZ-19)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准参照《妇产科学》中原发性痛经的诊断标准制定:行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀,伴有腰酸或其他不适,症状严重影响生活质量;一般于月经初潮后的1～2年内发病;疼痛多发生于月经来潮前后,可向腰骶及大腿内侧放射,持续2～3 d可缓解;疼痛时可伴随恶心、呕吐、腹泻、乏力等症状;妇科检查无异常[1]。②中医辨证标准参照《中医妇科学》诊断为寒凝血瘀型痛经[4]。主症:在经期或经期前后出现小腹冷痛,伴随月经周期出现,腹痛遇热缓解。次症:月经量少,经血色暗,或夹有血块;手足不温;胸闷不舒;面色白;恶心,严重时出现呕吐、冷汗淋漓。舌脉象:舌色暗,苔薄白,脉沉紧。主症必备,次症需具备两项或两项以上,参考舌脉象,即可确诊。

1.3 纳入标准 年龄18～30周岁;符合上述诊断标准;对本临床研究知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 经辅助检查证实为子宫器质性病变引起的继发性痛经者;月经周期、经期不规律者;合并心、脑、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者;对本研究用药过敏者;3个月内参加其他药物研究者;不愿配合疗程治疗者。

1.5 剔除标准 在研究过程中,因自身因素不能依从而影响临床观察者;治疗期间口服止痛类药物,导致疗效难以判定者;治疗期间因患者自身的体质因素而出现不良反应而无法继续治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用口服痛经Ⅱ号方治疗。具体药物组成:吴茱萸、官桂各6 g,血竭2 g,蒲黄(包煎)、五灵脂、延胡索、当归、大枣各15 g,川芎12 g,干姜9 g。随症加减:腰痛者,加狗脊、桑寄生、杜仲、续断补肾、强筋骨;腰冷怕风者,加干姜、附子、补骨脂温肾助阳;腹胀者,加香附、木香、青皮行气除胀;腹泻者,加麸炒白术、麸炒山药、莲子健脾止泻;肛门下坠者,加升麻、炙黄芪升举阳气;恶心呕吐者,加生姜、半夏、竹茹降逆止呕。采用四川新绿色药业科技发展有限公司提供的免煎颗粒制剂。月经前5 d开始服用,每日1剂,早晚分服,连服7 d,连续治疗3个月经周期。

2.2 治疗组 在对照组的基础上局部采用中药热奄包治疗。中药热奄包使用方法:将吴茱萸250 g,干姜90 g,艾叶90 g,打成粉末,取粗海盐250 g与之充分混合,装入无纺布袋中,用喷壶往药物中喷洒适量清水,以轻微潮湿为宜,再用微波炉加热至70℃左右,用治疗巾包裹药包,放置于脐至耻骨联合之间。每次敷30 min,每日1次。月经来潮前5 d开始使用,持续7 d,连续治疗3个月经周期。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①痛经症状积分:经期及其前后小腹疼痛5分(基础分),腹痛难忍1分,腹痛明显0.5分,疼痛1 d以内0.5分,疼痛超过1 d者,每增加1 d分数加0.5分,用一般止痛措施缓解0.5分,用一般止痛措施不缓解1分,休克2分,冷汗淋漓1分,坐卧不宁1分,四肢厥冷1分,痛经影响工作学习1分,需卧床休息1分,恶心呕吐0.5分,面色白0.5分,肛门坠胀0.5分,腰部酸痛0.5分。②中医证候积分:对经期及其前后小腹疼痛、小腹怕冷、冷汗淋漓、恶心呕吐、胸闷不舒、经血色暗、夹有血块、经血量少、面色白、手足不温进行评分,1分为轻度,2分为中度,3分为重度。③视觉模拟评分法(VAS)评分:用0～10分代表不同程度的疼痛,其中0～3分为轻度,4～7分为中度,8～10分为重度。

3.2 疗效评定标准 ①中医证候疗效评定标准。痊愈:临床症状消失或基本消失,证候积分减少≥95%。显效:临床症状明显改善,70%≤证候积分减少＜95%。有效:临床症状好转,30%≤证候积分减少＜70%。无效:临床症状未改善,证候积分减少＜30%。②痛经临床疗效评定标准。痊愈:腹痛及其伴随症状消失,积分降低至0分。显效:腹痛及其伴随症状明显改善,积分降至治疗前的1/2以下。有效:腹痛及其伴随症状好转,积分降至治疗前的1/2～3/4。无效:腹痛及其伴随症状未改善,积分大于治疗前的3/4。③痛经疼痛程度疗效评定标准。治愈:VAS评分为0。显效:VAS评分减少≥1/2。有效:1/4≤VAS评分减少＜1/2。无效:VAS评分减少＜1/4或加重。总有效率＝(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用百分比(%)表示,比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)痛经症状积分、中医证候积分、VAS评分比较治疗前,两组患者痛经症状积分、中医证候评分、VAS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者上述评分均低于治疗前(P＜0.05),且治疗组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组寒凝血瘀型原发性痛经患者治疗前后痛经症状积分、中医证候积分、视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 痛经症状积分 中医证候积分 视觉模拟评分法评分治疗组 30 治疗前 14.42±0.82 16.63±2.94 6.47±1.07治疗后 5.16±2.44△▲ 3.87±1.25△▲ 1.53±0.64△▲对照组 30 治疗前 13.90±0.88 16.35±3.09 6.30±0.99治疗后 6.38±2.58△ 6.50±1.32△ 2.50±0.78△

(2)疗效比较 治疗组中医证候总有效率为93.33%,明显高于对照组的83.33%(P＜0.05);痛经临床疗效总有效率为93.33%,明显高于对照组的80.00%(P＜0.05);痛经疼痛程度总有效率为96.67%,明显高于对照组的86.67%(P＜0.05)。见表2。

表2 两组寒凝血瘀型原发性痛经患者疗效比较

4 讨论

西医认为,原发性痛经的发生主要是由于前列腺素释放过多,子宫平滑肌过度收缩,导致子宫缺血、缺氧。口服避孕药或前列腺素合成酶抑制剂是其治疗的主要手段,具有临床疗效短时间显著的优势,但长期疗效不佳,停药后痛经的持续时间和发作程度如前[5]。

中医古籍中并无原发性痛经的病名,但依据其类似症状的描述,可将其归属于“经行腹痛”范畴,病机主要包括胞宫气血运行不畅,导致“不通则痛”;胞宫失于濡养,引起“不荣则痛”。临床分型以寒凝血瘀证较为多见[6]。段亚亭老中医根据多年临床经验认为,寒为阴邪,易伤阳气,且寒性收引凝滞,易使经脉气血运行不畅,故不通则痛[7]。气血运行不畅,瘀血内生,因“瘀血不祛,新血不生”,胞宫失于濡养,故不荣则痛。本研究采用的痛经Ⅱ号方是我科治疗寒凝血瘀型原发性痛经的经验方剂,该方以《医林改错》中的少腹逐瘀汤为基础加减而成,原方治疗“腰酸少腹胀”“少腹积块疼痛或有积块不疼痛”“痛而无积块”。方中,吴茱萸性热,主归肝经,善散寒止痛;血竭性平,善活血定痛。二药共为君药,共奏活血化瘀、散寒定痛之功。蒲黄味甘、性平,长于活血通经、消瘀止痛;五灵脂苦甘温通,主入肝经血分,善于活血化瘀、散瘀止痛。两药相须共为臣药,为治疗血滞诸痛证常用组合。官桂、干姜亦为臣药,官桂为辛甘大热之品,辛散温通,既能温通经脉,又能散寒止痛,《本草汇言》云“肉桂,治沉寒痼冷之药也”;干姜辛热无毒,守而不走,善温中散寒。两药合用,可加强君药温经散寒止痛之功。川芎、延胡索共为佐药,辛散温通、行气活血,专治气滞血瘀诸症。当归亦为佐药,甘温质润,为补血圣药,与使药大枣可共补营血,防止干姜、官桂辛热太过,伤及阴血,同时当归辛温活血,又为活血行瘀之要药,《本草正》云“其味甘而重,故专能补血;其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补”。全方活血与化瘀并用,散寒与温阳兼施,共奏温经散寒、化瘀止痛之功。现代药理学研究发现,吴茱萸中的吴茱萸碱和吴茱萸次碱是吴茱萸发挥抗炎镇痛作用的主要成分,同时吴茱萸中的柠檬苦素、金丝桃苷、芦丁等成分具有止吐、止泻的作用[8]。血竭中的总黄酮可抑制机体钠电流,降低神经元兴奋性,产生镇痛作用;血竭的活血化瘀作用可显著减少子宫内膜异位组织的体积与质量,且与剂量无关[9]。蒲黄、五灵脂药对通过调节主要靶点白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、环加氧酶2的表达,抑制前列腺素的合成及相关炎性反应,改善子宫缺血缺氧状态,从而达到治疗痛经的目的[10]。延胡索中的延胡索乙素能有效抑制中枢和外周疼痛,镇痛程度能达到吗啡的40%;同时延胡索还具有抗血小板聚集的作用[11]。当归、川芎药对具有调节血液黏稠度、抗血栓形成、改善血液循环的作用[12]。挥发油类成分是肉桂、干姜的特征性化学成分,具有抗炎、镇痛等药理作用[13-14]。本研究结果显示,治疗后对照组痛经症状积分、中医证候积分、VAS评分均低于治疗前,说明痛经Ⅱ号方治疗寒凝血瘀型原发性痛经具有良好的临床疗效。

笔者临床应用痛经Ⅱ号方时发现,多数患者在服药后虽然痛经症状消失或明显改善,但仍感小腹寒凉不适,经期尤其明显,更有甚者腰腹如坐水中,故本研究在口服痛经Ⅱ号方的基础上联合中药热奄包外敷治疗寒凝血瘀型原发性痛经。中药热奄包是将药物加热,通过热力的作用、经络的传导、穴位敷贴的三重作用,达到温经散寒、活血止痛的目的。中药热奄包所用药物中,吴茱萸味辛苦、性热,为芳香温里药,善散寒止痛;干姜辛热无毒,守而不走,为温中散寒要药;艾叶味辛苦、性温,具有温经散寒止痛的功效。脐至耻骨联合之间穴位下有腹壁下动脉、静脉分布,部分穴位下有腹壁浅动脉、静脉分布,上述诸药与粗海盐共同加热放置于此处,可通过热蒸汽的作用促进药物有效成分的挥发,使药物透皮入血,经血液循环直达病所,改善经期子宫缺血缺氧状态,从而起到止痛的作用[15]。《灵枢·五音五味》载“冲脉、任脉皆起于胞中”,故冲任二脉均循行于此。任主胞胎,总任一身阴经之气血,为阴脉之海;冲脉为十二经脉之海,可调节十二经脉之气血,也称为血海,具有调节月经的作用。所以中药热奄包也可通过中药离子的渗透作用,经过经络的传导,达到调理冲任气血的作用。程兴敏等[16]认为冲任二脉通畅调达,则月事溢止有时,若冲任为病,则妇人百病皆生,故治疗痛经当重视调补冲任。本研究结果显示,治疗后治疗组痛经症状积分、中医证候积分、VAS评分均低于对照组,表明寒凝血瘀型原发性痛经患者在口服痛经Ⅱ号方的同时,局部外用中药热奄包治疗,可加强局部温经散寒、活血化瘀止痛的功效,从而改善小腹疼痛及寒凉不适的临床症状。

综上所述,痛经Ⅱ号方治疗寒凝血瘀型原发性痛经有明确临床疗效,在此基础上局部施以中药热奄包治疗,能更好地发挥温经散寒、活血化瘀止痛的功效,值得临床推广应用。本研究存在样本量小、地域局限性等不足,同时因课题时间限制未评价治疗后3个月的临床疗效,因此在今后的研究中需增加样本量、多地域联合进行研究,同时评价治疗后3、6个月等的临床疗效,验证中药热奄包联合痛经Ⅱ号方治疗寒凝血瘀型原发性痛经的远期疗效。