经腰部夹脊穴针刀椎管内松解术治疗经皮内镜下腰椎间盘摘除术后残余疼痛的临床观察

王付涛,张振燕,李占标

(1.山东省聊城市第三人民医院,山东 聊城 252000;2.山东省聊城市人民医院,山东 聊城 252000)

经皮内镜下腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是目前临床上治疗腰椎间盘突出症(lumber disc herniation,LDH)的重要手段之一[1]。大部分患者行PELD治疗后临床症状能快速得到明显改善,但少部分患者在术后腰部或下肢仍存在疼痛等残余症状或出现新的患侧疼痛[2],严重影响其康复时间。本研究采用经腰部夹脊穴行针刀椎管内松解术治疗PELD术后的残余疼痛症状,疗效较好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年7月确诊为LDH,保守治疗3个月后无效,在聊城市人民医院相关科室成功行PELD后腰部或下肢存在疼痛等残余症状的患者60例,采用随机数字表法分为两组,每组30例。对照组女性14例,男性16例,平均病程(15.70±4.59)d,平均年龄(50.83±5.12)岁;椎间盘病变节段:L4/517例,L5/S113例。观察组女性12例,男性18例,平均病程(17.17±5.03)d,平均年龄(49.37±4.46)岁;椎间盘病变节段:L4/519例,L5/S111例。两组患者性别、病程、年龄、椎间盘病变节段比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过(审批号:2019032)。

1.2 诊断标准 参考《腰椎间盘突出症》[3]及《中医病证诊断疗效标准》[4]中的腰椎间盘突出症的诊断标准制定:多发于中青年,有腰部外伤、劳损及感受风寒湿史;腰痛伴下肢放射痛,打喷嚏、咳嗽等导致腹压增加时疼痛加剧;腰椎生理前凸消失,或侧凸,病变节段椎旁压痛,并向下肢放射;直腿抬高试验阳性,下肢受累神经支配区皮肤感觉迟钝,或肌肉萎缩,背伸力减弱,膝、跟腱反射减弱甚至消失;CT、MRI显示病变节段和程度。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准,并行PELD治疗者;术前无马鞍区综合征,术中无神经、血管损伤,术后影像学检查显示无突出物者;PELD术后患侧腰部或下肢存在残余疼痛,视觉模拟评分法(VAS)评分≥4分;年龄18～65岁,男女不限;患者或家属对治疗内容知情并签署同意书。

1.4 排除标准 腰椎退变明显、腰椎失稳、腰椎椎管狭窄者;曾行其他腰椎手术者;手术未能成功摘除病变的髓核者;术后出现感染、凝血功能障碍者;合并心脑血管病、肝肾功能不全、结核、肿瘤等严重原发性疾病者;不配合治疗者;精神症状躯体化、认知障碍影响疗效评估者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用西药口服和腰部肌肉功能锻炼治疗,治疗4周。

(1)西药口服 塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字J20140072)口服,每次200 mg,每日两次;甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20143107]口服,每次0.5 mg,每日3次;连续治疗4周。服药过程中出现不良反应须及时停药,并积极处理,并将患者数据剔除。

(2)腰部肌肉功能锻炼 主要包括五点支撑训练法和小燕飞训练法。所有患者均由同一高年资康复技师进行指导。①五点支撑训练法:嘱患者平躺取仰卧位,去枕,屈膝,吸气时用头部、双肘、双足跟五点支撑腰部成半圆桥形,持续5 s,然后缓慢放下腰部平躺。每组进行10～15次(以患者可耐受为度),每日完成3组。②小燕飞训练法:嘱患者俯卧位,头面部向下,双上肢以肩关节为支撑点轻轻缓慢上抬,同时双脚轻轻向上抬起,坚持3～5 s,然后缓慢放下双上肢、双下肢,每组10～15次,每日完成3组。

2.2 观察组 在对照组基础上联合经腰部夹脊穴行椎管内针刀松解术治疗。穴位取L4/5患侧夹脊穴,若患者下肢存在疼痛则加取患侧秩边、环跳等穴位,具体定位参照《针灸学》教材[5]。具体操作:嘱患者俯卧于治疗床,充分暴露腰部,医者严格按照外科手术消毒要求常规行患侧L4/5夹脊穴处及周围15 cm皮肤消毒,铺无菌洞巾,1%利多卡因局部浸润麻醉,选用汉章牌一次性无菌Ⅰ型2号针刀。刀口线与人体纵轴平行,按进针刀四步规程进针刀[6],先行针刀浅层松解,采用纵疏横剥刀法依次松解腰部筋膜、肌肉间的粘连、瘢痕、挛缩;继续进针刀至腰椎小关节处,松解关节囊的瘢痕、挛缩;然后沿腰椎关节突关节内侧缘进针刀至椎管内侧隐窝处,以患者腰部出现酸、麻、胀等得气感为度,出针刀,无菌纱布按压针孔至无渗血,无菌敷料贴敷针孔。秩边、环跳等穴位严格按照针刀操作手法操作[6],以患者出现酸、麻、胀等得气感为度。针刀治疗每周1次,共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 两组患者于治疗前和治疗2、4周后采用VAS评分、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评定临床症状改善情况。①VAS评分:嘱患者根据疼痛程度在直线上做标记并计分,0分表示无痛,10分表示无法忍受的剧烈疼痛。②JOA评分:评定内容包括主观症状(如下背痛、腿痛兼/或麻刺痛、步态等)、临床体征(如直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍等)、日常生活能力(如平卧翻身、举重物、站立、行走、洗漱、前屈、坐位等)及膀胱功能四部分,满分29分,得分越低表示腰椎功能障碍程度越显著。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料采用百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布时,采用中位数(四分位间距)[M(IQR)]表示,组内比较采用Friedman检验,组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后,两组患者VAS评分均低于治疗前(P＜0.05)。治疗4周后,两组患者VAS评分均低于治疗前和治疗2周后(P＜0.05),且观察组治疗2、4周后VAS评分均低于同期对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组经皮内镜下腰椎间盘摘除术后残余疼痛患者不同治疗时间视觉模拟评分法评分比较[分,M(IQR)]

(2)JOA评分比较 治疗前,两组患者JOA评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后,两组患者JOA评分均高于治疗前(P＜0.05)。治疗4周后,两组患者JOA评分均高于治疗前和治疗2周后(P＜0.05),且观察组治疗2、4周后JOA评分均高于同期对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组经皮内镜下腰椎间盘摘除术后残余疼痛患者不同治疗时间日本骨科协会评估治疗分数比较(分,±s)

表2 两组经皮内镜下腰椎间盘摘除术后残余疼痛患者不同治疗时间日本骨科协会评估治疗分数比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与本组治疗2周后比较,＃P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗2周后评分 治疗4周后评分观察组 30 14.43±1.75 21.57±2.93△▲ 26.80±1.54△＃▲对照组 30 13.87±2.13 16.90±2.04△ 18.73±1.95△＃

4 讨论

PELD为治疗LDH的主要手段之一,具有精确性高、创伤小、疗效肯定等优势,在临床应用越来越广泛,大多数患者治疗后临床症状能得到快速缓解[7],但部分患者术后遗留腰部或下肢部分疼痛等不适症状,部分学者将其归属于腰椎手术失败综合征[8-9]。

中医认为,PELD后残余疼痛当属于“腰痛病”“腰痹”等范畴,其病因病机应为手术伐正,术中耗伤气血,腰部脉络受损,血溢脉外,阻滞气机,气血运行不畅,“不通则痛,不荣则痛”。中药、针灸、推拿等中医传统疗法治疗这类临床症状具有一定优势[10],可在一定程度上避免或延缓病情较重患者二次手术的痛苦。针刀疗法既具有针刺腧穴效应,又有手术刀切割、剥离的作用,可使病变组织结构逐渐恢复正常的解剖结构和生理功能[11]。夹脊穴属经外奇穴,有舒筋活络等功效,腰部夹脊穴对腰部软组织及骨关节等疾病具有较好的治疗作用[12]。有研究发现,采用电针刺激腰部夹脊穴能较好地改善LDH椎间孔镜微创术后残留的疼痛等不适症状[13]。

笔者将经腰部夹脊穴行针刀椎管内松解术用于治疗PELD后残余的腰部或下肢疼痛不适,取得了较好的临床效果。针刀可以像毫针一样刺激腰部腧穴,但其刺激强度大于普通毫针,能更好地舒筋活络,改善腰部经络气血循行,从而治疗腰部疾病。施术过程中,针刀浅层操作可通过切割、剥离作用有效松解腰部筋膜组织间的粘连及瘢痕,缓解PELD后腰部竖脊肌等肌肉的痉挛,改善腰部血液微循环,且可有效改善腰椎小关节处关节囊的瘢痕、挛缩情况,从而调整腰部的生物力学失衡,改善腰椎失稳的情况。腰部夹脊穴位于腰椎棘突下、后正中线旁开0.5寸,其下正对腰椎管一侧,经腰部夹脊穴进针刀,针刀可紧贴腰椎关节突关节内侧缘顺利进入椎管内侧隐窝处,从而有效松解PELD后椎管内神经根周围软组织间的瘢痕、粘连,进而对椎管进行有效减张、减压,改善椎管内微循环。现代解剖学发现,腰部夹脊穴下分布丰富的脊神经后内侧支[14],针刀操作可对脊神经后支和椎管内神经根形成有效触激,从而疏通腰部神经电生理通路。环跳穴与秩边穴下为梨状肌,周围走行坐骨神经,针刀松解可改善梨状肌痉挛状态及肌肉的血供,减轻对坐骨神经的刺激,从而缓解下肢疼痛不适症状。本研究结果显示,治疗2周后两组患者VAS、JOA评分均优于治疗前,治疗4周后两组患者VAS、JOA评分均优于治疗前和治疗2周后,且观察组治疗2、4周后优于同期对照组。该结果表明,经腰部夹脊穴行针刀椎管内松解术在针刺与外科手术刀综合作用下,能有效缓解LDH患者PELD后残余疼痛,增强患者腰椎功能,提高其日常生活能力及生活质量,与王飞[15]研究结果一致。

目前,椎间孔镜术后残余症状的治疗有西药、中药汤剂、中成药、针灸、中药外敷、熏洗治疗及内外合治等,临床上可根据患者的具体情况选择不同的治疗方法。需要指出的是,椎间孔镜术后残余症状的治疗尚存在缺少循证医学证据、疗效评定缺乏统一量化标准等缺陷,以及样本量较小、未进行随访等问题,后续研究应对上述不足进行逐步完善。