基于大数据技术内部控制研究——以保险公司理赔业务为例

翟春波

（德州学院）

一、引言

在全球经济增速放缓、整体竞争环境愈发激烈的大环境下，国家积极构建以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局。随着内需潜力的不断激发，我国经济保持了较快增长速度，居民生活水平不断提升，消费观念也逐渐转变，开始更加注重生活质量及生活保障的提升。在政策指引及市场需求增长等多重因素影响下，国内服务业加速发展，企业数量不断增加。作为民生发展的补充，保险服务业在国家政策支持下异军突起，为完善社会治理体系提供了重要助力[1]。理赔业务是保险公司履行自身义务、保障客户需求的直接环节，相应业务涉及企业资金流转，因此一直是保险公司工作环节关注的重点。但是，受诸多因素影响，保险公司理赔业务内部控制整体较差，管控细致化程度不高，风险评估流于表面，致使理赔欺诈等事件时有发生。如何有效提升理赔业务内部控制水平，成为保险公司日常管理中需要考虑的重要内容之一。大数据技术能够快速准确的收集、分析并整理企业经营决策所需资料，因此在各行业得到快速应用[2]。在此情况下，保险企业开始积极探索将大数据技术应用于理赔业务内部管控之中，将能够有效提升自身的内部控制能力。

二、基于大数据技术的保险企业理赔业务内部控制体系构建

理赔诈骗、理赔迟滞等事件频发会严重影响企业信誉形象，所以各保险公司不断加强对理赔业务的内部管控，将大数据技术引入理赔业务内部控制之中，能够助力企业全面收集各业务环节的数据，及时发现其中存在的工作疏漏及问题，有效提升业务控制水平，提升整体工作绩效[3]。

（一）基于大数据技术的保险企业理赔业务内部控制体系整体架构

大数据技术能够对海量数据进行分析处理，及时发现企业各项活动存在的问题及疏漏，因此将大数据技术应用于理赔业务中，构建内部控制体系，实现对各类数据的收集、整理及分析，可对相应人员行为进行约束及考核[4]。基于大数据的理赔业务内部控制体系整体可分为4个层级，如图1所示，一级是大数据技术层，利用MongoDB技术建立数据库进行数据存储，通过Hadoop技术搭建企业内部控制分布式系统基础架构，利用Elastic Search分布式全文检索引擎等进行数据的收集、整理，并开展对比分析及偏差检测；二级是理赔业务信息层，将理赔业务划分为报案调度、查勘估损、定损理算及核赔支付4个主要环节，明确各环节控制目标、标准，利用大数据技术进行相应数据的收集整理及对比分析，通过制定报警阈值以及时发现违规行为，全面监督相关人员行为；三级是理赔活动管控层，利用分析所得数据进行具体管控活动，规范理赔人员工作行为，提升企业服务质量；四级是持续监督层，将信息层触发的阈值警报信息进行汇总，建立工作问题列表，并将管控层所采取的控制措施进行对应列示，并持续追踪管控效果，保证各项工作的高效开展。

图1 基于大数据技术的保险企业理赔业务内部控制体系整体架构

（二）基于大数据技术的保险企业理赔业务内部控制体系设计方案

在完成整体架构设计后，需要根据各业务环节进一步明确大数据技术具体工作内容，建立针对性内部控制流程，从而对各业务人员工作进行准确、有效监督，保证理赔活动的高效开展[5]。

1.报案调度环节设计（见图2）

图2 报案调度环节设计

2.查勘估损环节设计（见图3）

图3 查勘估损环节设计

在完成报案调度相应工作后，勘察估损人员需及时跟进，对保险事故进行及时全面勘察，明确事故发生时间及原因、具体损失、责任划分等。查勘估损环节是问题多发环节，报警人故意隐瞒事故发生原因骗取保险金情况时有发生，且有个别查勘人员凭借身份便利内外勾结骗取保险金，导致企业利益受损。因此，在构建基于大数据技术的查勘估损环节内部控制系统时，应利用Hadoop详细记录查勘人员介入时间、查勘估损总用时、具体查勘记录、估损表等信息，并将相应数据保存至MongoDB数据库，保证查勘及时性及估损准确性。同时，此环节也需要建立风险报警系统，设定相应报警阈值，明确查勘记录及估损表包含项目、查勘估损总用时范围等内容，规定由报案转接到开始查勘之间时段要求；利用Elastic Search进行数据分析，当出现记录报表与要求内容不匹配、查勘估损延迟等问题出现时，系统自动向管理层及相关工作人员发送报警信息，明确工作中出现的问题，并同步建立工作问题列表，由管理人员进行后续监督。

3.定损理算环节设计（见图4）

图4 定损理算环节设计

查勘估损工作完成后，需要根据保险责任开展定损工作，制定具体理赔单证，明确理赔方式及赔付保险金数额等。定损理算环节存在的问题主要有定损准确性不足、理算信息不规范、赔付金额不准确及理赔方式不合规等。因此在构建基于大数据技术的定损理算环节内部控制系统时，应利用Hadoop全面收集定损额、理赔单证、理算录入数据、未决案件估损数据、直接及间接理赔费用数据等，并将相应信息存储于数据库中。与前两个环节相同，定损理算环节同样需要建立风险报警系统，并设定报警阈值，明确理赔单证包含项目、理算录入内容范围、理赔费用确定依据等，当通过Elastic Search进行对比分析，发现录入信息与设定阈值之间存在差异时，系统自动向管理层及相关工作人员发送报警信息，明确工作中出现的问题，并同步建立工作问题列表，由管理人员进行后续监督。

4.核赔支付环节设计（见图5）

图5 核赔支付环节设计

核赔支付环节的工作相对较为简单，工作人员在核实定损理算环节确定的理赔额后，与保险受益人进行联系，明确最终理赔额，确定理赔金支付方式等。该环节存在的主要问题为理赔金支付拖延、支付金额差错等，一旦发生相关问题，必然会对企业声誉产生负面影响，从而降低企业公众形象，继而导致企业经营业绩的下降。因此在构建基于大数据技术的核赔支付环节内部控制系统时，需要利用Hadoop全面收集核赔支付时间、具体支付数额等数据信息，并将相应数据保存于数据库中。同时，建立风险报警系统，设定核赔支付时限标准，并利用Elastic Search对比核赔额与支付额情况，一旦发现支付超时或核赔额与支付额不等情况，系统自动向管理层及相关工作人员发送报警信息，明确工作中出现的问题，并同步建立工作问题列表，由管理人员进行后续监督。

三、基于大数据技术的保险企业理赔业务内部控制体系应用案例分析

（一）企业简介

ZJ财产保险股份有限公司（以下简称ZJ保险）成立于2009年5月，注册资本60亿元，是所在省份首家全国性财产保险公司。ZJ保险坚持客户导向，响应政策号召，建立了完整丰富的产品体系，涵盖13大类400余险种，服务领域遍及社会经济和人民生活的各个方面。

自成立以来，ZJ保险累计提供风险保障总额超94万亿元，有效提升了社会的保障能力。为保障理赔业务的高效开展，ZJ保险积极建立内部控制体系，强化对各项工作的监督，取得了较为显著的成绩，但是在具体工作中也存在岗位职能交叉、风险识别评估规范性较差、管控精细化不足等问题，对理赔业务的高效开展造成较大影响。基于此，ZJ保险积极利用大数据技术构建理赔业务内部控制体系，首先在南京分公司进行试点并取得了较为显著的成效，有效增强了对理赔业务的管控，继而在全公司推广应用，为企业经营绩效增长提供了有效帮助。

（二）基于大数据技术的理赔业务内部控制体系应用

ZJ保险积极利用大数据技术建立数据库，搭建操作平台并充分利用数据分析技术开展对比分析，从而建立起较为完善的理赔业务内部控制体系，从报案调度、查勘估损、定损理算及核赔支付4个具体业务环节进行管控强化，推动理赔业务高质量开展。ZJ保险产品体系丰富、经营险种较多，为直观展示其内部控制体系具体应用，选取理赔频率相对较高的机动车辆保险进行具体应用分析。

就二者关系而言，“克己”的目的是复礼，而要“克己”又指向“为仁”。然而，孔子的“仁”是具有丰富的内涵的。总的来说，主要包括以下三个方面：仁爱为基础产生的道德感，以仁爱为特质的内在气质，以仁爱为内容的精神境界。所以，孔子认为，主体要成己就必须成人，而成人也就是成己，两者相互影响。

1.报案调度环节应用

ZJ保险设立了车险理赔受理中心，架设多部理赔专线接受客户报案。在基于大数据技术的理赔业务内部控制体系实施后，如图6所示，理赔受理中心接报人员在接到客户报案后，利用Hadoop建立报案信息登记表，及时记录报案时间，然后与客户进行交流确定报案人姓名、联系方式、报案原因、车牌号码及所投险种，在将相应信息录入登记表的同时通过业务系统查询确定报案人所述车辆是否为本公司所承保。通过查询确定事故车辆为非承保车辆，则向报案人进行情况说明并提供应急处理指引，同时在登记表中注明此车辆为非投保车辆；事故车辆确为本公司承保，则接报人员需进一步询问事故大致经过、承保车辆受损情况、事故发生地点及时间等信息，并将相应信息录入报案信息登记表，然后将相应数据存储于MongoDB数据库。ZJ保险为强化对报案环节工作的监督，在内部控制体系中设置了报案信息登记表管控项目，明确表中必填项目，若一项未填则无法保存于MongoDB数据库中，由此保证信息收集的全面性。完成电话交流后，接报人员将相应信息传递至调度中心，由调度人员通过Hadoop建立查勘任务表，安排查勘人员开展后续工作并对工作进度进行监督，详细记录报案信息接收时间、查勘任务安排时间、查勘人员到场时间、任务实施进度、是否需要增派等信息。为强化对调度工作的管控，ZJ保险在内部控制体系中设置了调度工作违规报警项目，利用Elastic Search技术对报案信息接收时间、查勘任务安排时间进行比较，若二者时间差超过20分钟，则系统将向管理层及相关工作人员发送报警信息，并要求相关人员上报超时原因；对查勘任务进度进行监督，若12小时内未完成，则系统将向调度人员、查勘人员及部门主管发送报警信息，并要求相关人员上报超时原因，从而进一步提高工作效率。部门主管将持续追踪系统报警问题处理情况，对于未及时进行问题整改的相关部门及人员进行惩处。

图6 ZJ保险理赔业务报案调度环节内部控制

2.查勘估损环节应用

调度人员下发查勘任务后，如图7所示，查勘人员需立即赶往事故现场，就责任划分、发生原因等进行判定，从而确定报案人所需承担责任，明确保险公司所需承担的赔偿责任，由此出具查勘报告，具体记录查勘时间、事故地点、查勘内容、发生原因、责任界定及赔偿金额等信息，并将相应信息上传至MongoDB数据库。为强化对查勘工作的管控，ZJ保险对查勘记录进行了明确规定，设定了报告必填项目及选填项目，若必填项目存在遗漏，则报告无法保存至数据库。同时，系统会自动对比以往同类型案件，分析查勘人员所确定的责任划分及赔偿金额是否准确，若存在问题则向管理层及查勘人员进行报警，引导相应人员进行重新审核。管理层将对系统报警问题进行持续跟踪追查，监督相关人员问题整改情况，并对拖延整改部门及相关人员进行追责。查勘活动完成后，估损师将根据现场查勘情况进行专业化检查，对汽车碰撞与事故现场进行综合分析，在全面汇总车辆受损情况的基础上，判断车辆修理工艺及流程，并据此估算车辆维修的零件费、工时费等，由此填写车辆估损单，并将相应数据上传至MongoDB数据库。为强化对估损工作的管控，ZJ保险在系统中嵌入了数字化估损评价模型，由系统自动汇总以往案件，将新数据与以往数据进行对比，研判估损数据准确性，若系统判定同情况下的新数据与以往数据存在差异，则会向部门主管及估损师发送警报信息，强化对估损工作的监督。此外，通过对查勘估损环节的数据对比分析，能够及时发现现场存在问题，明确事故产生原因，有效控制保险欺诈情况的发生，防止企业利益遭受侵害。随着查勘估损环节内部控制体系的全面深入应用，ZJ保险及时发现4起保险欺诈行为，涉及资金7万余元，有效保障了企业利益。

图7 ZJ保险理赔业务查勘估损环节内部控制

3.定损理算环节应用

在完成查勘估损工作后，如图8所示，定损人员将全面审查查勘估损报告中包含的事故现场照片、具体勘查结果、事故责任界定及事故损失等，在全面分析相应信息的基础上综合研判此次事故是否属于投保人保单中明确的保险责任，并对报案人所提供的车辆维修方案进行审核，在对照估损报告后，确认维修费用是否在承保额内，继而确定最终定损额。在这一过程中，定损人员需要形成事故定损表并保存至MongoDB数据库，明确定损依据及组成定损额。为加强对定损工作的监督，ZJ保险充分利用数字化定损评价模型，由系统自动对比此次理赔案件维修方案与以往同等程度事故理赔案件维修方案，研判定损额的准确性。若系统判定同情况下的新数据与以往数据存在差异，则会向管理层及定损人员发送警报信息，在有效提升定损工作效率的同时，有效防控内外人员勾结侵占企业利益情况的发生。定损工作完成后，工作人员需要审查定损表中列示的所发生费用的相关性及定损额可靠性，确定此次理赔任务的免赔额及残值金额，然后根据公式计算理赔金额，具体计算公式为：理赔金额=（定损额-残值金额）×投保比例100%×（1-免赔额）。在确定最终理赔金额后，工作人员需通过Hadoop形成理赔单证并存储于MongoDB数据库。内部管控系统则自动对理赔单证进行审核，通过与以往数据进行横向对比，分析理算录入规范性、理赔单证完整性及理赔金额准确性，形成对理算工作的有效监管。在定损理算环节内部控制活动有效开展下，ZJ保险及时发现3起定损偏差事件，在充分保障投保客户利益的同时，有效维护了企业自身利益。

图8 ZJ保险理赔业务定损理算环节内部控制

4.核赔支付环节应用

核赔人员在接收到定损理算人员传递来的相关数据后立即组织开展系统性审查，如图9所示，对查勘估损、定损理算两个环节所开展的工作进行分析，确认此次理赔活动是否该赔、应该怎样赔或应该怎样拒赔，全面审查前端环节可能存在的偏差及风险，以保证理赔工作的准确、高效开展。在具体工作过程中，核赔人员需编制核赔报告，明确前端工作是否存在问题，确定是否进行理赔并标示最终理赔金额，然后将报告上传MongoDB数据库。若前端环节存在问题或风险，核赔人员需向存在问题环节相应人员发送问题报告，在经过问题整改后重新按流程进行资料传递及审核；若经过审核确认符合理赔标准，核赔人员则向财务支付人员转交相关资料，由其进行后续支付工作。财务人员在接收到相应信息后，首先向主管领导报告，在经领导审批同意后与投保人进行联系，明确支付方式、支付金额等信息，并在支付完成后编制理赔金支付报告，详细表述此次理赔对象、支付金额、具体时间及支付方式等，然后将报告存储于MongoDB数据库。内部控制系统自动对理赔金支付报告进行整理，并与报案信息登记表、查勘报告、估损报告、事故定损表及理赔单证进行对比，确定此次理赔对象是否正确、理赔金额是否准确、理赔支付是否及时。在发现问题后，内部控制系统自动向财务主管及具体支付人员发送纠错报警，协助相关人员进行风险控制，防止“打错款、付错人”等意外情况的发生。通过强化核赔支付环节内部控制，ZJ保险及时发现3起支付金额及对象错误事件，追回涉事资金4万余元；同时，随着内部控制的深入开展，相应员工的积极性及主动性得到进一步激发，促进了各项工作的高效开展。

图9 ZJ保险理赔业务核赔支付环节内部控制

四、结论启示

ZJ保险基于大数据技术构建理赔业务内部控制体系，并将其应用于具体业务之中，实现了对报案调度、查勘估损、定损理算及核赔支付工作的全流程管控，及时发现各工作环节存在问题及风险，有效提升了理赔环节工作效率。但是，企业在具体应用过程中也存在诸如内部控制不够细化、专业理赔人才匮乏、大数据技术应用不当等问题，限制了内部控制体系整体作用的充分发挥[6]。因此，保险企业在利用大数据技术开展内部控制优化提升时，需要积极采取保障措施，保证其作用的充分发挥。

（一）完善内部控制制度，构建政策保障体系

在当前数字技术应用范围不断扩展的情况下，积极开展数字化转型是保险公司发展的必然方向。当前，诸多保险企业积极利用大数据技术开展业务管控，但是却并未及时根据大数据技术应用要求对内部控制制度进行提升完善，导致相应技术应用流于形式，应有作用未得到充分发挥。因此，保险企业应积极制定相关计划，扶持大数据技术应用，要求各业务部门系统与大数据系统相连接，并明确各业务环节的内控制度，细化具体管控要求，助力大数据支持下的理赔业务内部控制体系高效运转。

（二）组建专业管控人才队伍，搭建组织保障体系

充分利用大数据技术开展业务管控，能够帮助企业有效控制传统方式未能发现的问题及风险，保障企业利益不受损失[7]。但是受专业人才不足影响，控制体系作用未得到充分发挥。因此，保险企业应在积极吸纳保险专业人才的同时不断引进专业控制人才，通过内部培养及外部引入等方式组建专业管控人才队伍，不断充实各岗位；同时，积极开展专业培训，提升现有管控人员的综合职业能力，保证内部控制体系的高效运转。

（三）加大资金支持力度，形成强有力的资金保障体系

将大数据技术应用于理赔业务内部控制之中，并及时补充专业人才，相应工作均需要大量资金的支持。因此，保险公司应积极制定专项资金扶持计划，明确具体扶持项目及相应配套资金，保证相应工作的顺利开展。同时，定期组织开展资金应用审查，确保资金得到充分应用。此外，保险企业应进一步完善内部考核体系，明确不同业务环节考核指标设定，加强对各环节人员的考核评价，以充分调动其积极性，助力内部控制体系的有效运转。