尖锐湿疣的中西医外治法临床研究进展

侯沛媛，王思涵，吕林凤，于希军

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000；2.内蒙古医科大学附属医院皮肤性病科，内蒙古 呼和浩特 010000）

1 现代医学对尖锐湿疣的研究

1.1 病因病机

尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）是感染人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）后，在肛门、生殖器的皮肤和黏膜上产生的隆起性病变[1]，在性传播疾病中患病率排第二。随着大众生活方式的改变和观念的开放，本病的发病率持续增长，严重影响患者的身心健康。临床可见的尖锐湿疣90%以上是由低微型HPV-6或-11型引起，也可合并HPV-16、18、31、33和35等高危型感染[2]。由于本病复发率较高，虽为良性但具有传染性，且目前缺乏明确的治疗方式，治疗费用昂贵，因此这种疾病不仅会影响受感染者的自身形象、导致患者性功能严重受损、产生社会心理问题，还是一个严重的公共卫生问题。

尖锐湿疣的传播主要通过性行为，此外还包括感染尖锐湿疣的孕妇在分娩过程中通过产道传染给新生儿的垂直传播以及接触污染物而致病的间接接触传播[3]。本病多发生于外生殖器及肛周皮肤黏膜，可见单个或多个菜花或乳头状赘生物，颜色为灰白色，本病无明显不适症状，少数患者会有异物感或性交不适。当患者外生殖器或肛门周围长出上述皮损并符合流行病学史：即有多性伴侣，有高风险性伴侣及存在无保护性行为且醋酸白试验阳性（用棉签蘸取醋酸溶液涂抹于可疑皮损及以皮损为中心，1cm半径以内的周围皮肤，等待3min，如待检区域变白即为阳性反应）即可诊断。不典型皮损还可借助皮肤镜等诊断，特殊不易肉眼观察部位的皮损可借助阴道镜，肛门、直肠镜和尿道镜辅助确诊。

感染病毒至出现肉眼可见的皮损这段时间称为HPV潜伏感染，潜伏期平均为3个月。潜伏感染是指肉眼观察皮肤黏膜并无异常皮损，其他辅助检查均为阴性，仅HPV核酸检测为阳性。亚临床感染是指皮肤表面无异常皮损，但辅助检查如醋酸白试验、皮肤镜等有可能发现病变[4]。目前认为CA的高复发率与无法完全清除亚临床感染与潜伏感染有关。

1.2 西医外治方法

1.2.1 物理治疗

1.2.1.1 冷冻

冷冻治疗是临床上常见的方便且有效的治疗手段，治疗原理是利用液态氮的低温作用使病变的疣体发生坏死、脱落，从而达到治疗的作用。具体方法是接触式冷冻，即将皮损区域常规消毒后，液态氮倒入纸杯内，用棉签蘸取液氮按压在疣体上，将病区细胞迅速杀死，冷冻当时局部组织会发白，1-2天出现水疱，7天左右疣体逐渐脱落，冷冻部位结痂。本法适用于数量较小，面积较小的疣体，如果疣体较大，每次可能部分脱落，需要反复数次治疗才能彻底清除。由于本法安全、有效、成本低、使用方便，愈后无疤痕，故广泛应用于临床。

1.2.1.2 CO2激光

CO2激光是治疗CA的一种重要方法，它具有光束细、能量密度高的特点，可以输出不可见的红外激光，用于破坏疣体以达到治疗目的该方法具体操作是常规消毒患者皮损及周围区域，将涂抹麻醉剂浸润麻醉，根据患者疣体的大小、位置、范围调整CO2激光治疗的功率，进行激光切除[5]，本方法操作简便，但治疗过程很痛苦，大部分患者对于本法的耐受程度较小，且疣体有丰富的血供，CO2激光处理后皮损区域容易出血，伤口易发生感染，容易形成疤痕，且创面抗病毒能力减弱，皮损区易发生二次感染HPV病毒[6]。

1.2.1.3 电灼

高频电离子治疗仪利用高频电的热效应，将局部的疣体直接炭化去除。该治疗仪分为穿击力强的短火档和止血功能较好的长火档。将患处进行常规消毒后，对施术部位实施浸润麻醉，使用短火档对醋酸白试验阳性部位进行电灼，如遇操作过程中有出血情况，可用长火档止血[7]。

冷冻、激光、电灼等传统物理治疗方法虽然在临床工作中很普遍，且治疗后均能使可见皮损脱落，但患者体验较差，同时由于常规疗法通常只是祛除肉眼可见的皮损，很难彻底清除隐性感染区域的病毒，因此传统物理治疗后的复发率也较高，需要长时间的治疗，很多患者因为病情常常反复，治疗周期较长，很难坚持下去，从而降低了临床疗效。

1.2.2 药物治疗

1.2.2.1 鬼臼毒素

鬼臼毒素是从植物中提取的抗病毒和抗肿瘤化合物，具有一定的细胞毒性和腐蚀性，虽然鬼臼毒素使用不当会导致严重的局部刺激和全身副作用，但门诊患者可以使用适当的鬼臼毒素制剂，用药时注意不要让药液涂至正常皮肤。该药物适用于尖锐湿疣早期，疣体比较小者，药物通过破坏上皮细胞，导致中期有丝分裂停止，疯狂增生的上皮细胞在药物控制下，无法进行复制，赘生物只能坏死脱落，从而起到治疗目的[8]。在多个国家被推荐为治疗CA的一线局部用药，使用便利、价格低廉，患者易于接受[9]。

1.2.2.2 咪喹莫特

咪喹莫特是一种局部活性免疫调节剂，它无直接抗病毒作用，但是可刺激干扰素 α和能够抑制病毒、肿瘤复制的细胞因子的产生，从而增强免疫系统清除HPV的能力[10]。它还通过激活朗格汉斯细胞来增强细胞介导的免疫[11]，刺激免疫系统产生对病毒感染细胞的免疫应答[12]，将病毒清除。但单独使用咪喹莫特乳膏起效比较慢，通常会配合物理治疗一起使用[13]。

1.2.2.3 干扰素

干扰素是一种具有广谱抗病毒的高生物活性蛋白多肽，可通过直接作用于皮损及其周围正常组织[14]，抑制HPV病毒DNA复制，同时还可以调控T淋巴细胞、B淋巴细胞功能[15]，从而提高患者细胞免疫功能，帮助清除病灶、减少疣体复发[16]。由于肌注干扰素不良反应较大，其副作用大多出现低发烧、寒战、肌肉疼痛和头痛(类似流感的症状)[17]，一般对症处理均可减轻，所以目前临床多为外用或局部皮损内注射使用[18]。

1.2.3 光动力

光动力治疗是一种药械结合疗法，通过光敏化学药物和特定光线照射相结合的手法来清除赘生物。随着医疗技术的发展，5-氨基酮戊酸光动力疗法（Ala-PDT）逐渐在临床成为治疗尖锐湿疣的新兴技术，复发率为2.9%～25.8%。5-氨基酮戊酸是一种光敏化学药物，将它涂抹于病灶区域后，在特定波长的光线照射下，5-氨基酮戊酸能转化为毒性物质，使感染病毒的细胞死亡，从而破坏病变组织，达到治疗目的。具体操作方法为将疣体及周边组织常规消毒和局部麻醉后，将5-Ala粉末溶解于无菌0.9%NaCl中配置成浓度为20%Ala溶液或凝胶，用20%Ala溶液或凝胶浸泡的纱布放置在皮损周围1厘米以内的区域，用一层不透明的塑料薄膜将纱布封包，以避免溶液流失，便于吸收停，留至少3小时，用红光光动力治疗仪照射至少30min[19]。在临床中本方法治疗的尖锐湿疣病例复发率比传统物理治疗明显降低，但由于药物覆盖的面积有限以及照射的红光有固定的深度，本方法在较大、较多皮损的疗效并不佳，于是就有了物理治疗将可见疣体祛除联合光动力疗法，既能够祛除肉眼可见的疣体，也能尽可能减少皮损周围的潜伏及亚临床感染，大大降低了复发率。且对于某些特殊部位的疣体，如：阴道、宫颈、尿道、肛管等，黏膜通常是折叠的，很难充分暴露，阻碍了光敏剂的均匀分布，导致红光照射下治疗剂量不足，从而增加治疗次数。

1.2.4 手术

当患者皮损数目较多但疣体较大时，可在局麻下行手术切除，尖锐湿疣的手术治疗方式有剪切术、切除术，常配合电灼等方式来清除赘生物，本法即可祛除肉眼可见的疣体，也可彻底清除HPV感染。有关文献报道手术治疗对尖锐湿疣的治愈率为89%～100%[20]，复发率为19%～29%[21]。

2 中医学对尖锐湿疣的研究

2.1 病因病机

中医又称本病为“瘙瘊”“疣目”，认为本病的病因多为房事不洁，感受秽浊之邪，毒邪久聚而生湿热，湿热搏结于二阴而产生赘生物。且湿性类水，水属于阴，故湿为阴邪，其性黏滞，蕴蒸不化，胶着难解，使得疾病反复发作、缠绵难愈，以致本病难以根治[22]。中医对CA的外治法主要包括中药制剂的涂敷法、浸泡法、熏洗法以及针刺和艾灸疗法。

2.2 中医外治方法

2.2.1 涂敷法

涂敷法就是指将中药制剂外涂或湿敷于病变的局部，以达到治疗疾病目的的方法[23]。张孝合[24]等采用中药（白胡椒30g，五倍子20g，薄荷冰5g）研磨成粉末，加入食醋调成糊状涂敷于皮损上治疗尖锐湿疣，临床总有效率达到84.47%，平均治疗时间为23.8天。可见中药涂敷法在本病的治疗和预防复发方面取得较好疗效，而且本法简单易行、经济实惠，有望在临床上广泛采用。

2.2.2 浸泡法

浸泡法是将患处完全浸泡于中药液中，药液长时间的与患处皮肤接触，可直接作用于病变部位，加快皮损区域血液循环、促进其新陈代谢。林立珍[25]等采用中药浸泡法（板蓝根30g、半枝莲30g、黄芩各30g、生苡仁20g、丹参10g、香附10g、苦参10g、连翘10g、蚤休10g）联合光动力疗法治疗48例尖锐湿疣患者一个月后，治疗组的总有效率高达93.8%，对照组单纯使用光动力疗法的总有效率为89.6%，治疗组高于对照组；治疗组的复发率27.1%，对照组的复发率为37.5%，治疗组小于对照组；治疗组的不良反应发生率为14.6%，对照组为47.9%，治疗组的不良反应发生率明显小于对照组。可见中药浸泡法可提高尖锐湿疣的临床疗效、并能有效降低尖锐湿疣复发率。

2.2.3 熏洗法

熏洗法是将药物煎煮后利用药液的高温先对患病局部进行熏蒸，待药液温度降低到合适温度时再将病灶浸泡。此法是依靠药效和供热，通过皮肤、黏膜作用于身体，其药液的温热作用可以扩张皮损区域毛细血管，加速气血运行，从而促进了药物的吸收和传播，增强药物清热解毒、凉血消肿的效果。倪永健[26]等采用CO2激光祛除肉眼可见疣体联合中药净疣熏洗液（黄芪30g，山豆根35g，虎杖20g，大黄、艾叶、黄柏、白藓皮、板蓝根各15g，黄药子10g）熏洗患处治疗45例尖锐湿疣患者6周后，治疗组治愈率91%明显高于对照组单纯使用CO2激光疗法的治愈率71%，复发率9%小于对照组的复发率29%。熏洗疗法借助药物的药力和熏洗法的刺激作用，使经络疏通，气血畅达，进而做到防止和医治疾患的目的。熏洗法不经食道，因此也不需肝肾的代谢排泄功能，没有内服药对肝肾脏的损伤，但起到类似内服药的调节作用，

2.2.4 艾灸疗法

在治疗本病中多采用直接灸疣体的方法，莫丹[27]等认为艾灸可行气通络，加速血液循环，并能拔毒泄热，以热引热，导热外出，有利于病毒的排出并能提高人体抗病能力，进而起到治疗疾病、有效减少疾病复发率的作用，而且本法操作简便，价格相对低廉，患者体验较好，容易被患者所接受。

2.2.5 针刺疗法

临床上常采用针刺百会，双侧关元、中脘、气海、足三里、三阴交。针刺疗法可通过经络沟通内外，网络全身，运行气血，协调阴阳来实现机体阴阳平衡，从而发挥治病的功能。同时针刺通过对穴位经络的刺激，可以提高人体正气，正气存内，邪不可干，阴阳平和，精神乃治，可起到增强机体抗病毒、抗肿瘤等免疫功能的作用，辅助消除病邪，促进机体恢复健康[28]。

3 小结

尖锐湿疣是感染人乳头瘤病毒后，在肛门、生殖器的皮肤和黏膜上产生乳头状或菜花状的隆起性病变。中医又称本病为“瘙瘊”“疣目”，认为本病的发生机制多为房事不洁，感受秽浊之邪，毒邪久聚而生湿热，湿热搏结于二阴而产生赘生物。目前西医对本病的外治方法采用冷冻、激光、电灼等传统物理疗法祛除疣体及外用鬼臼毒素、咪喹莫特等药物，对于反复发作的尖锐湿疣患者也可采用光动力疗法；中医对本病的外治方法有中药制剂的涂敷、浸泡和熏蒸法以及针刺和艾灸疗法。因本病具有强传染性、复发率高的特点，且目前缺乏明确的治疗方式，防治本病及尽量减少本病的复发率不仅是目前皮肤性病学科需要重视的难题，还是一个严重的公共卫生问题。目前对于治疗尖锐湿疣的各个方法均有其优点及不足，还需根据患者皮损部位、大小，患者耐受程度和意愿来决定。