急性前循环脑梗死机械取栓术后患者预后影响因素的研究进展

雷达，刘小芳，陈胜利

(1.川北医学院,四川 南充 637000; 2.重庆大学附属三峡医院,重庆 404100)

0 引言

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke．AIS) 具有高发病率、高致残率和高病死率的特点[1]。其中前循环大血管是急性脑梗死最常见的病变血管，由前循环大血管病变引起的脑梗死占所有脑梗死的80%。

尽早地开通闭塞血管是治疗大血管闭塞性AIS的关键，因为这样才能挽救更多的脑组织，减轻脑损伤。2015年随着MRCLEAN[2]、ESCAPE[3]、REVASCAT[4]、SWIFT PRIME[5]、EXTEND IA[6]五大随机对照临床试验在新英格兰杂志的发表，已经证实：以机械取栓为代表的血管内治疗在急性缺血性脑卒中治疗上要优于标准内科治疗，尤其是对颅内大血管闭塞，能够提高血管再通率，让更多患者获益，随后2017年的DAWN[7]研究以及2018年DEFUSE 3[8]研究结果也均显示机械取栓治疗急性大血管闭塞性AIS有更高的再通率，治疗效果要优于标准的内科治疗，使患者的预后得到改善，因此机械取栓成为了治疗急性大血管闭塞性AIS的新途径，而且已被我国写入指南作为ⅠA级推荐。

然而，对于前循环大血管急性闭塞的患者，机械取栓术后并不意味着一定能得到良好的预后，其预后影响因素尚未完全明确，由于前循环AIS是最为多见的，且目前关于预后影响因素的研究大多是针对前循环的，对此，本文综合前沿的研究结果对急性前循环脑梗死机械取栓后患者预后影响因素研究进展作一综述，为机械取栓患者术后的预后评估提供参考。

1 年龄

关于年龄是否是影响机械取栓患者预后的因素，目前尚有争议。YOUNG - SAVER[9]等研究认为，年龄＞ 80岁的颅内大血管闭塞患者并不建议行机械取栓治疗，因为并不能得到良好预后。而POOJA 等[10]认为高龄虽然是影响前循环大血管闭塞性AIS患者预后的独立影响因素，但高龄不应该看作是机械取栓的禁忌证。KIM等[11]也对年龄进行了研究，该研究共纳入113例接受颅内动脉机械取栓的患者，并将这些患者分为高龄组（＞80岁）与低龄组，结果发现高龄组患者与低龄组患者在术后并发症发生率及死亡率上两者之间差异无统计学意义，但低龄组的成功再通率却高于低龄组，差异有统计学意义。GOYAL等[12]纳入包括ESCAPE、MR-CLEAN、SWIFTPRIME等研究进行Meta分析后发现，对于颅内大血管闭塞行机械取栓的患者，不同年龄阶段有着不同的预后：年龄在18～49岁的人群中其预后差异无统计学意义，年龄＞50岁的人群机械取栓治疗能够有效改善患者的远期预后，高龄（年龄＞80岁）人群机械取栓后预后良好更为明显。由此可见，年龄是否能够影响急性前循环AIS机械取栓术后患者预后，目前尚无定论，还需要更多的研究加以证实。

2 时间

对于大血管闭塞性AIS患者的救治，越早开通闭塞的大血管，就越能挽救更多的缺血半暗带。Saver[13]等研究发现，AIS患者如果不经治疗，每分钟将会有约190万个神经细胞死亡和约7.5英里长度的神经纤维损害。一项系统评价结果表明，接受机械取栓治疗患者的预后（90天mRS评分≤2分）与发病-动脉穿刺时间（onset-to-puncture time，OPT）有明显关系，OPT越长的患者预后越差[14]。Goyal M等[15]研究表明，机械取栓患者预后与发病-再灌注时间（onset-to-reperfusion time，ORT）也有相关关系，该研究依据 ORT 将患者分为＜300 min 组与≥300 min组，结果发现＜300 min组有47.6%的患者获得良好预后，≥300 min组仅有27.6% 的患者获得良好预后。Fransen等[16]与Wang[17]等研究也均发现ORT是机械取栓术后患者预后影响因素：当ORT 每延长15 min，患者预后良好率下降10%。由此可见，时间就是大脑，尽早地实现血管再通较好地改善患者预后。

3 术前NIHSS评分

美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）是国内外目前常用的评价急性脑梗死患者的严重程度指标。近年一些研究表明NIHSS 评分可以对机械取栓术后患者的预后进行评估。CAMPBELL 等[18]通过纳入多项研究进行Meta分析发现术前NIHSS＞20分是机械取栓术后患者预后不良的独立因素，当NIHSS评分＜15分颅内动脉机械取栓能有效地改善患者预后，而对于NIHSS评分≥20分的患者其获益程度相对较低。Goyal等[19]也做了一项Meta分析，该研究共纳入1287名前循环大血管闭塞行机械取栓治疗的患者，结果发现术前NIHSS评分与机械取栓术后患者临床预后呈负相关，即NIHSS评分越高，患者90天预后越差。由此可见较高的NIHSS评分意味着较差的预后。

4 术前ASPECTS评分

ASPECTS评分即Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS），它是根据患者头颅CT对患者缺血脑组织的面积进行评估，脑组织缺血面积越小评分越高，反之越低。Ciccone A等[20]研究发现，当ASPECTS评分＜4分时，患者经机械取栓治疗效果明显较差。Yoo[21]等研究表明，ASPECTS评分较高的AIS患者机械取栓术后，颅内出血转化的风险更低，神经功能恢复及预后更好，而ASPECTS评分较低的患者术后恢复欠佳。因此，ASPECTS评分是机械取栓术后影响临床预后的重要因素，ASPECTS评分越高，患者预后越好。

5 侧支循环

急性颅内大血管闭塞的患者来说，侧支循环较大地影响了缺血半暗带血供，也与AIS的预后对于有极大的关系。目前临床上主要是采用美国介入和治疗神经放射学学会所创建的侧支循环评估系统来对侧支循环进行评估，即基于DSA检查的ACG分级，共分为0～5级，0～1级代表侧支循环较差，2级代表侧支循环中等，3～4级代表侧支循环较好[22]。Bang等[23]研究表明侧支循环越好的患者预后越好，共有222例经血管内治疗后的AIS患者纳入该研究，根据ACG分级将患者分为侧支循环较差组（0～1级）、中等组（2级）、良好组（3～4级），结果发现血管完全再通率分别占比 14.1%、25.2%、41.5%（P＜0.001），差异有统计学意义。Marks等[24]研究也表明侧支循环好的患者拥有更高的再通率，该研究收集了60例经机械取栓治疗的AIS患者，按照ACG分级分为侧支循环不良组（ACG分级0~2级）与侧支循环良好组（ACG分级3~4级），结果发现侧支循环良好组与侧支循环不良组的血管完全再通率为65%与29%，侧支循环良好组的再通率明显高于侧支循环不良组。此外，Wufuer等[25]的研究表明良好的侧支循环可降低AIS患者发生出血转化的风险，使患者拥有更好的结局。侧支循环可为脑缺血区域提供血流灌注，侧支循环较好的患者最终梗死体积较小，预后也就更好。由此可见，积极对侧支循环进行评估，有助于进一步明确取栓术后预后结局。

6 血栓负荷

目前已有研究表明血栓负荷与机械取栓患者预后相关。前循环大血管的血栓负荷常应用血栓负荷评分（clot burden score，CBS）进行评估。MRCLEAN研究对499例患者的血栓负荷进行CBS评分，并收集患者的血管再通情况、最终梗死体积、及90天mRS 评分，最终结果表明CBS评分越低，APSPECT 评分越低，NIHSS 评分越高；该研究还发现较高CBS评分的患者机械取栓术后再通率越高，脑梗死体积越小，90天预后也更好[26]。Yoo等[27]也对血栓负荷进行了研究，该研究共入组108例患者，采用头部薄层CT平扫来测量血栓的长度，结果发现血栓负荷越大，患者的90天后预后越差，血栓长度每增加5 mm时，患者的90天mRS评分就会增加33%，而且还发现血栓负荷越大，治疗的不良事件越多，患者的死亡率越高。由此可见，血栓负荷就越重，患者的预后也就越差。

7 围术期血压管控

对于急性脑梗死患者围术期血压的管控，目前还没有形成统一的观点。目前一些研究结果显示，较高的血压对改善半暗带的血供有好处，但也会使出血转化风险增高[28]。 MRCLEAN、REVASCAT、EXTENDIA等[2,4,6]对急性脑梗死的早期血压管控制定了相应标准，其推荐将患者血压控制＜185/110 mmHg。对于机械取栓术中血压管控的研究，Whalin等[29]发现在接受机械栓治疗的患者中使用镇静药物所导致的血压下降会影响取栓患者临床预后：当平均动脉压＜85 mmHg或者平均动脉压相比基线血压降低大于10%时与不良预后相关。然而SCHÖNENBERGER 等[30]的研究表明，患者基线血压降低与机械取栓患者近期和远期的预后无关，该研究还认为把平均动脉压维持在140~160 mmHg之间可能是安全合理的。目前关于机械取栓术围术期的血压管控，缺乏相应的循证医学证据指导，还需要更多的多中心、随机、大样本研究进一步探讨。

8 血糖

对于机械取栓患者，血糖是影响预后的重要因素之一。LEE等[31]研究指出，大约1%的急性脑梗死患者虽然存在神经功能缺损症状，但并不是真正的卒中，而是由低血糖所导致的“类卒中”，早期给予补充葡萄糖后该类患者症状往往能明显缓解；我国内指南把血糖＜2.7mmoL/L或＞22.2 mmoL/L的患者作为颅内动脉机械取栓治疗的禁忌证[32]。KIM等[33]研究发现血糖＞7.78mmoL/L是机械取栓患者预后不良的独立危险因素（OR=0.58，P=0.047），并且发现在没有再通成功的患者中，血糖含量每上升0.56 mmoL/L，其 90 d天预后良好率下降42%。因此，高血糖（血糖 ＞7.78 mmoL/L）可能会造成机械取栓患者预后不良。总之，对于需要行机械取栓的患者，血糖应该得到重视，它与取栓术后患者的预后息息相关。

9 麻醉方式

对于接受颅内动脉机械取栓的患者，选择何种麻醉方式目前国内外仍存在争议，美国心脏协会不建议采用麻醉，因为精简的临床操作流程为机械取栓患者早期再通争取了时间，而且可以在术中可随时观察患者神经功能的变化情况[34]。GORY等[35]的研究结果表明，全身麻醉和血管内治疗后更高的死亡率相关。但SALLUSTIO等的研究表明[36]，在全麻下接受血管内手术，与清醒镇静或局麻相比患者的远期临床预后差异无统计学意义。Ilyas等[37]进行了一项共计纳入1379例患者的Meta分析，该分析将患者分为局部麻醉组和全身麻醉组，结果发现局部麻醉组与全身麻醉组患者的肺炎发生率分别是11%与21%（P=0.01），差异有统计学意义，而患者的再通成功率与90d预后的良好率没有差异。关于机械取栓术麻醉方式的选择还需要更多的临床研究去探索。

10 桥接治疗

桥接治疗即静脉溶栓-机械取栓桥接治疗。Gamba等[38]的研究发现，桥接治疗与直接接受机械取栓治疗的患者相比，桥接治疗90天预后更好（桥接治疗与直接取栓在90天mRS评分 0～1分中比率别是48.5% 与18.6%，P＜0.001；mRS0～2分中分别是67.1% 与37.3%，P＜0.001），桥接治疗的血管再通成功率也更高（桥接治疗与直接机械取栓再通率分别是84.3%与65.3%，P=0.009），差异有统计学意义，然而两者出血转化率及死亡率差异无统计学意义。Mistry等[39]纳入多项随机对照研究进行Meta分析发现桥接治疗与直接机械取栓相比患者拥有更高的功能恢复率及成功再通率，而死亡率更低。一些研究认为溶栓药物可以使血栓更容易从血管壁上脱离，也可以减少下游血管血栓，从而使桥接治疗拥有更高的血管再通率[40-42]。Bellwald等[43]研究得出类似的结论，桥接治疗中静脉溶栓阶段可在机械取栓前使血栓软化，从而更易开通血管。综上，桥接治疗有利于机械取栓患者获得良好预后，我国指南也把桥接治疗急性大血管闭塞性AIS作为ⅠA级推荐[32]。

11 围术期发热

发热（＞37.3℃）可使脑组织自由基生成，导致血脑屏障被破坏和脑组织水肿，还会增加脑组织对的氧气需求量。Hajat等人的Meta分析结果表明AIS患者早期体温升高是预后不良的预测因素[44]。Dehkharghani等[45]的研究结果发现在机械取栓围术期发热与影像学上的脑梗死扩大及神经功能恶化有关。因此围手术期患者体温升高也可能是影响取栓术后患者预后的因素之一。

12 术后应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂即血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，从而抑制血小板聚集及血栓形成。临床上常用的有替罗非班、依替巴肽等。MANSOUR等[46]的研究显示，机械取栓术后使用替罗非班与不使用者相比会使颅内出血风险增加（OR =3.03，95% CI：1.50～4.05），并且会恶化患者的远期预后（OR = 6.60，95%CI：1.06～41.52）。但也有研究得出不同的结论，GORY等[47]研究表明机械取栓术后应用替罗非班的患者与应用安慰剂的患者相比，颅内出血的发生差异无统计学意义（OR=1.18，95%CI：0.66～2.06），但是患者5个月的死亡率差异有统计学意义（2.3%vs.8.7%，OR=4.05，95%CI：1.1~14.9），应用替罗非班会明显降低患者的死亡率。我国专家共识[48]指出在血管再通闭塞的治疗中应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有一定的应用前景，但还有待进一步明确其具体获益情况。

目前还需要继续探索验证急性缺血性脑卒中机械取栓治疗后患者预后的相关影响因素，以便更好地筛选机械取栓治疗的患者，从而提高机械取栓治疗术后患者的良好预后率；对于预后不良的高危患者行机械取栓治疗时应综合评估、严格筛选，以避免术后不良并发症及不良预后的出现。