从痰饮病论治胃癌浅析

汪欣，王子嫣，刘粮烨，许树才

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属新华医院/湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015）

0 引言

恶性肿瘤是一种导致严重负担的疾病，GLOBOCAN 2020显示，胃癌(GC)是与癌症相关性死亡的第三大主因[1]。胃癌是一种多因素疾病，可由环境和遗传因素引起，与人口老龄化和某些高危因素(如吸烟、高钠饮食和幽门螺杆菌感染)关系密切，据中国胃癌疾病负担变化趋势及预测，在未来25年内，我国胃癌新增病例数及死亡人数仍处于不断增长的趋势[2]。

现代医学研究发现，幽门螺杆菌（Hp）感染是诱发胃癌的一个主要危险因素[3]。根据大体分型，胃癌可分为早期和中晚期，又各有不同病理分型[4]。且随着年龄增长，其感染率也逐渐升高。Hp与多种胃部疾病相关，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡等也有密切关系；并且两性之中，男性更易感染[5]。慢性萎缩性胃炎经过肠化-异型增生会逐渐发展为胃癌[6]。因此胃癌进展中，对非萎缩性胃炎和胃上皮内瘤切不可掉以轻心[7]。临床上患者不一定有明显症状，胃镜下的病理组织活检对于判断慢性萎缩性胃炎萎缩和肠化程度及预后有重要的临床意义。以手术为主辅助放化疗，仍是目前进展期胃癌的标准治疗模式。近年来随着新辅助化疗、转化治疗以及免疫治疗的进步，促进了胃癌个体化治疗方案的发展，获益明显[8]。但是目前关于预防胃癌复发的问题，西医尚无有效措施。中医药文化是我国瑰宝，据以往的研究资料显示，中医药在改善胃癌患者症状，预防化疗并发症，减轻胃癌病情进展等方面有着良好的疗效。笔者在临床跟师的过程中，也发现导师治疗此类疾病疗效颇好。因此，我们不妨从国粹中医寻得一些踪迹，以借临床参考。

1 中医历史研究

胃癌属祖国医学中“胃脘痛”“积聚”等范畴。巢元方在《诸病源候论》中提及“积聚者，由寒气在内所生也”，意即积聚者，是因为身体阳气不足以温煦，故脏腑功能衰弱，无法行使推动津液精血之能力，日久化瘀成浊，久则停滞留聚成积。过去研究将胃癌归类于“积聚”范畴可能是因为胃癌的症状表现如胃胀气、痞满等和中医的积聚症状比较相似。积属有形，固定不移；聚者无形，聚散无常。

《金匮要略》中，痰饮水气并为一章，从二者性质而言，“积水成饮，饮凝成痰”，因此与积聚相似，两者均为气血津液代谢异常的产物。正常气血津液在人体身体流动，运输营养精微物质，荣养全身。当其代谢失常，所形成的病理产物短期为痰饮，日久成积聚，痰饮为积聚形成的重要一环。《疡科心得集》云：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”，亦指出痰饮凝滞与肿瘤的形成与发展有着密切关联。另一方面，在《素问·灵兰秘典论》中有：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”说明了胃的主要功能，为受纳、腐熟水谷。水谷为后天营养的主要来源，津液中所包含的营养物质也来源于此。因此，正常的津液流动有赖于正常的胃功能辅助，当其流动失常，产生痰饮，阻碍气血运行，亦影响胃的功能。

2 痰饮病与胃癌形成的理论基础

2.1 形成原因的关联

《卫生宝鉴》谓：“凡人脾胃虚弱，或饮食过度，或嗜食生冷，健运失职，致成积聚结块。”当饮食不节、寒热失序、进食不净，脾胃功能失机，即可出现消化不良、腹胀恶心等一系列症状。脾胃互为表里，功能上互相辅助，脾失健运，水谷不能运化，脾主升清的功能也会受到影响，此时“多余”的水谷停滞在体内，聚而成湿，长此以往，凝聚成结块，阻滞于内，气血运行受到阻碍，阴阳无以为化生，内环境失调，癌毒而成。除此之外，《灵枢·九针论》曰：“四时八风客于经络之中，为瘤病也。”《诸病源候论》亦曰：“恶核者，内里有核累累如梅李，小如豆粒……此风邪挟毒所成。”亦阐明肿瘤之发生与六淫邪气侵袭密不可分。除此之外，肝之生理功能为主疏泄、主藏血，不仅仅与人的情绪疏泄相关，同时肝气与人体消化之功能相辅相成，消化不利则进食的水谷精微不能输布，留而为痰饮之邪。若情绪疏泄不当，思则气结，气机郁结，推动无力，阻碍气血津液运行，正常的水饮津血停滞不行，发为痰饮瘀血，痰凝血瘀互结，阻于中焦，伤及胃气，损伤胃络，形成胃肿瘤。反过来也进一步消耗人体精气，引起气机虚弱，推动无力。这一点也与现代医学研究中，情绪不佳与肿瘤发生发展密不可分的研究结果对应[9]。黄琬晴等[10]研究发现，情绪通过影响神经内分泌及免疫系统，改变肠道菌群、诱导氧化应激和代谢异常等多个路径，来促进肿瘤的发生发展。虽然胃癌的发生有多种原因，但是痰饮的产生贯穿其中，为各种发病因素走向胃癌的一个重要环节。

2.2 形成之后的关联

从上述分析来看，痰饮的形成与胃癌的发生在一定程度上有着“同宗同源”的关系，同时，痰饮也是胃癌形成的一个必经过程的病理产物。在胃癌发生以后，其临床许多并发症的表现也与痰饮的表现类似。

对于中晚期胃癌来讲，临床最常见的并发症包括但不限于胸腹水、水肿、小便不利等。此为一身内外水运皆受阻，在内为胸腹水，在表为水肿，另有水下不利之嫌。从西医角度，胸腹水为胸腹膜腔内液体的产生与吸收失衡所致。胸腹水在中医中认为是由于水湿内停，气滞血瘀等使得脏腑功能失调，导致水停腹中[11]。因此，胸腹水的本质实际就是津液运化不利，痰饮之邪形成的结果。水肿与小便不利在胃癌患者中也较为常见，西医分析水肿原因包括但不限于心衰、肾衰、低蛋白血症等，皆为肿瘤疾病长期消耗机体所致。在中医则对应为水谷精微吸收受阻，难以跟随内脏腑运转，水气泛溢于表，发为水肿。小便不利则为水停膀胱，气化失机，上下焦气机不通，宛如上气受阻，下水不行。上述之周身内外之痰饮-水气不仅是结果，反过来也是导致胃癌病人的身体状况进一步变差，营养不良，抵抗力下降，病情发生和进展的原因。

临床治疗胃癌的过程中我们发现，胃癌除了治疗上的难点，其易于转移、也易复发的特点给患者的长期生存率与生活质量也带来很大的影响。造成胃癌的这种特点无非是因为其致病因素没有消除，也就是患者的身体状况仍然适合肿瘤生存，是其生养的“温床”，而痰饮是温床重要的组成一环。无论是因为六淫外邪侵袭，还是因胃气失和、脾失健运、肝失疏泄等等，皆会造成病理产物——痰饮的产生，进而使胃癌“重生”。

3 从痰饮病论治胃癌

3.1 控制癌前病变

《证治准绳》日：“治痰固宜补脾，以复健运之常，使痰自化，然停积既久，如沟渠壅遏，瘀浊臭秽，无所不有，若不疏通，而欲澄治已壅之水而使之清，决无是理。”此处瘀浊臭秽之沟渠，类似胃癌发生之痰瘀停积之环境，此时应及时采用消痰散结之治法，开源澄流，清理“沟渠”，阻断胃癌发生的源头。消除痰饮，就相当于破坏了滋养胃癌的温床。在已有医者的研究调查中，陈璐等[12]自拟温阳健脾汤治疗胃炎癌前病变，中医证候疗效对比总有效率为83.33%,病理疗效对比总有效率为89.58%，效果显著，且用药安全性高，阻断了胃炎发展成胃癌的通路。

3.2 减轻放化疗毒副反应

放疗的毒副反应常有皮肤红斑、脱皮、感染、发热等，化疗药物则根据化疗药和患者体质的不同，有恶心呕吐、皮疹、乏力等不同程度的毒副反应[13]。朱卫敏[14]自制利水消胀饮（党参12g，大腹皮18g，甘草5g，车前子30g，茯苓30g，泽泻18g，白术15g、半夏10g、陈皮10g、莪术6g、白花蛇舌草30g），用于胃癌致恶性腹腔积液患者化疗疗程中，明显减缓其化疗毒副反应，可减毒增效。薛维伟等[15]通过文献数据挖掘、文献分析名医治疗胃癌文献163篇发现，当代名老中医认同度较大的临床治疗胃癌的方剂，其中包含平胃散及苓桂术甘汤。上述研究皆证明，温阳健脾、利水化饮之类的疗法对胃癌及其并发症的治疗，对放化疗的减毒增效，甚至对其癌前病变发展通路的阻断，皆有明显疗效。

3.3 处理并发症

《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”饮为阴邪，阴邪最易伤阳气，又因其性阴寒，易阻滞气机。可见温养阳气是治疗有形痰饮水气之邪的有效方法[16]。仲景先师治疗痰饮之“温阳化饮”代表方剂为苓桂术甘汤，方中四药，茯苓为君，利水渗湿，健脾益气宁心；桂枝为臣，性辛、甘，温，温阳化气，平冲降逆；白术佐使，补气健脾，燥湿利水，取“培土制水”之功；甘草调和诸药为使，另与桂枝合用辛甘化阳。方中温阳化气利水辅以健脾，温而不燥，为治疗胸腹水常用方剂。胸腹水西医治疗主要给予胸腹腔穿刺引流、利尿、腹腔药物灌注等方法控制，但疗效差，且有低蛋白血症、电解质紊乱等弊端[17]。中晚期胃癌患者也多见水肿、小便不利的症状，西医多采用补充白蛋白、使用利尿剂对症处理。但一则使用效果有限，再者对于患者的身体素质要求受限。王佛有等[18]自制实脾消水散，方中包含黄芪、党参、茯苓、猪苓、白术、大腹皮、木瓜、木香，将其制成的贴剂敷于肺俞、脾俞、肾俞、等相关穴位，治疗恶性腹腔积液20例，中医症状积分治疗后改善明显优于治疗前。

3.4 延长生存期

肿瘤内环境是近些年来被许多研究反复提及的，内环境土壤是肿瘤发生发展的必要条件。施俊等[19]认为胃癌发生以后，机体内环境痰浊污染，根据距离癌灶的远近不同，可分为不同等级的污染区。对于有手术机会的胃癌患者，手术去除了主污染区，但是机体污染环境和次级污染区依然存在，催生痰核痰络，出现复发及转移。如果不改变机体内痰环境的存在，胃癌复发与转移在所难免[20]。对此类患者，可通过化痰祛浊的方法以清除残胃和改变机体内环境，防止术后复发和转移。对于没有手术机会的胃癌患者，则可以减少促瘤生长物质，稳定肿瘤病灶，达到带瘤生存，延长生存期的目的。

4 临床案例

患者某男性，67岁，2019年9月18日于湖北省新华医院肿瘤科门诊就诊：胃癌术后，腹胀，大便便秘，纳差，怕冷，口干口渴不欲饮，舌红苔少，脉沉。中医诊断：积聚病脾肾阳虚，真寒假热，以温阳益气健脾为基本治则。开具中药处方：桂枝5g鹿角胶6g人参叶12g黄山药15g茯苓15g玄参15g生地30g赤芍15g丹皮15g枳壳15g熟军6g益母草15g焦山楂15g鸡矢藤20g冬瓜子30g厚朴15g。共6剂，水煎服，1剂/日，早晚温服。2019年9月25日复诊：前方效可，怕冷好转，便秘较前好转，仍有腹胀不适，舌红苔薄黄，边有齿痕，脉弦。故守前方，加延胡索15g郁金15g木香15g，共7剂，水煎服，1剂/日，早晚温服。后守基础方随证加减，其症状逐渐好转。患者至今坚持在本院肿瘤科门诊中医药治疗，复查未见明显肿瘤进展。

该患者年老病久体虚，又经手术治疗，先后天之脾肾皆受损，故有怕冷之阳虚症状；阳虚水湿不运，饮停于内，阻碍津液输布，故口干口渴而不欲饮；年老体虚，津液不足，肠道失于润养，故大便干燥，便秘；胃癌术后，脾胃受损，故有纳差，腹胀。方中以温阳益气健脾为治疗大法，既针对水停于内的“标”进行治疗，又对脾肾阳虚之“本”进行辅助之功，可谓标本兼治，对防治患者病情复发，提高生活质量皆起到了重要作用。

按：胃癌患者临床证型复杂，但治疗总大纲不变，温阳化气利水为主，临证根据病人情况灵活加减。又“水得温则行，得寒则凝”、“寒则气凝，温则气行”，因此水停发为痰饮之际，往往有气机不通之嫌，温阳药如干姜、附子、麻黄、细辛等皆有温通经脉、温阳行气逐饮的作用,对于积聚、痰湿颇有疗效[21]；而理气药物，如柴胡、郁金之类，则有通畅一身上下之气机的作用，辅助应用可有理气化痰事半功倍之效果；胃癌晚期患者身体消瘦，脾胃功能极度衰弱，须加健脾药物如薏苡仁、茯苓、陈皮等健脾化痰；脾虚湿盛之际，当紧要祛湿，燥湿化痰，取五行相克之燥土克水之功，临床上此类患者多见舌苔厚腻，可加苍术、厚朴之属；对于胃癌患者瘀血内停，疼痛为患者，可加当归、延胡索等活血行气止痛；近年来很多报道认为，补益类中药具有直接的抑瘤、诱导肿瘤细胞凋亡作用[22]。晚期脾肾两虚者，可予脾肾双补之法，加以山药、地黄等。