黄适运用加味小柴胡汤临证医案举隅

黄婉娜,俞金玲,黄 适,吕 哲,李莹莹

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530200;2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011)

黄适教授研究«黄帝内经»«伤寒论»«金匮要略»等经典20余载,擅长利用经方治疗消化疾病及内科杂病等。黄适教授认为由于现代社会压力逐步上升,门诊患者常见情志不遂,表现为少阳病证,用和解少阳、调畅气机的药物治疗,如柴胡汤类方,收效良好。本文介绍黄适教授运用加味小柴胡汤治疗气机不畅所致黄疸、慢性胃炎、胃食管反流病的临证经验,并举验案佐证。

加味小柴胡汤由小柴胡汤演变而来,以小柴胡汤及半夏厚朴汤加甘草干姜汤为主方。小柴胡汤方中,柴胡透邪解热,疏达经气,入肝、胆经;黄芩清泄邪热;法半夏降逆和胃;人参、炙甘草扶正祛邪;生姜、大枣和胃气,生津。小柴胡汤多用于半表半里、气机不畅等少阳病证,症见寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等,还可治疗妇人在经期或围绝经期表现出的心烦、潮热等症状,以及黄疸、疟疾等内伤杂病[1]。研究表明,和解少阳法可用于治疗癫痫[2],小柴胡汤加减治疗脑卒中后眩晕效果也较好[3]。半夏厚朴汤主要用于治疗梅核气,方中半夏、厚朴、生姜降气化痰;茯苓利饮行涎;紫苏宣肺郁气。合方时,黄适教授考虑小柴胡汤和解少阳、疏肝解郁之功已足,故去紫苏叶;甘草干姜汤中干姜的温阳化饮之功亦够,故去茯苓。由于门诊患者多出现中阳不足的表现,如畏寒、便稀等,故加用甘草干姜汤以恢复阳气。

1 关于气机不畅致病

气机升降出入运动的通畅和平衡对人体生命活动起到重要的作用。«伤寒论»亦对少阳病的脉证、临证进行了具体的描述,如“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬……与小柴胡汤主之”。肝主疏泄,通畅气机,脾主运化,主升清,胃主降浊,故气机不畅多与肝、脾、胃相关,且多伴有痰湿、食积、瘀血等症状。黄适教授临床用安肠汤(痛泻要方加减)治疗诸多肝郁脾虚证,其长期致力于将中医病因病机及治疗与现代医学机制研究相结合,在研究肝郁脾虚型肠易激综合征(IBS-D)的发病机制中,证实安肠汤能有效调控pPKCγ和ERK1基因的表达,降低内脏高敏感性,验证对肝郁脾虚型IBS-D大鼠m Glu R5、NR2BR基因在脊髓背角的表达,从而缓解腹痛症状[4-5]。

2 病案举隅

2.1 黄疸 黄疸临床表现为目黄、身黄、小便黄等,多因感受湿、热、瘀之毒邪,导致肝胆气机不畅,疏泄功能失常,胆汁外溢全身。李家庚认为该病的主要病理因素为湿、热、滞、瘀、毒等,治疗宜采用除湿、泄热、行气、化瘀之法[6]。黄适教授认为该病与肝、脾、胃关系密切,认为因气机不畅导致的肝胆疾病治疗应以疏肝健脾、调和肝脾为主。

患者,男,33岁,2020年8月6日初诊。主诉:身黄,目黄,小便黄,伴右上腹隐痛1年余。现病史:患者1年前无明显诱因出现身黄、目黄、小便黄,伴右上腹隐痛,口干口苦,纳差,平素思虑较重,多心烦。曾至当地医院就诊,彩超提示:肝实质稍增粗,肝胆小结石。血液检测:乙型肝炎病毒指数升高,胆红素升高。诊断为乙型病毒性肝炎、肝胆结石。患者服用抗病毒药物1年余(具体用药不详),效果欠佳,寐可,大便可。刻下症:身黄,目黄,心烦,口干苦,食欲不振,右上腹隐痛,地图舌,舌边稍红,苔干,脉弦细。西医诊断:黄疸。中医诊断:黄疸,辨证为肝郁脾虚。治以疏肝健脾,理气退黄,除胀消积。方选加味小柴胡汤:柴胡20 g,黄芩片15 g,法半夏15 g,党参片20 g,大枣10 g,生姜10 g,桂枝20 g,白芍20 g,威灵仙15 g,炒鸡内金15 g。14剂,颗粒制剂,每日1剂,早晚用开水冲服。

2020年8月20日二诊:患者身黄、目黄、小便黄稍退,口干口苦、心烦、纳差较前缓解,仍有右上腹隐痛,时有眩晕,纳可,寐可,大便可,地图舌,苔干,脉弦细。将鸡内金15 g更换为牡蛎20 g,嘱继续服用28剂。

2020年9月24日三诊:患者自诉身目黄染已退,复查胆红素已降至正常,右上腹部隐痛明显好转,无口干口苦等不适。继服二诊方20剂。

2020年10月15日电话随诊,患者诉症状缓解,乙型肝炎病毒指数亦下降,后患者未回诊。

按语:该患者身黄、目黄、小便黄、右上腹隐痛、口干口苦、心烦等症状多由肝失疏泄导致气机不畅所引起。该患者病证虽由湿热邪毒先入体内引起,通过抗病毒治疗,患者已不是单纯的湿热之象,且患者平素情志不疏,肝郁气滞,日久木旺乘土,损伤脾胃,故用柴胡、黄芩疏肝泄热,半夏、生姜和胃降气,党参、大枣补益脾气,桂枝、威灵仙通络祛湿,白芍敛阴止痛,鸡内金软坚散结。诸药共奏疏肝健脾、理气退黄、除胀消积之功。二诊时,将鸡内金改为牡蛎以增益阴潜阳、软坚散结之功。

2.2 慢性胃炎 该病多表现为胃脘部疼痛、腹胀、嗳气等症状,属于中医“胃脘痛”“痞满”范畴。肝气不疏者多出现胃脘部不适、腹胀等症状,嗳气或矢气后缓解。慢性胃炎患者病情缠绵,情绪紧张时反复发作,黄适教授认为该病病位在胃,多责之于肝脾。肝郁气滞致肝气逆乱,影响脾升清、胃降浊功能,木旺易乘土,横向犯胃,故引起胃痛、腹胀、嗳气等。叶天士在«临证指南医案»中提及:“胃痛久而屡发,必有痰凝聚瘀。”黄适教授在临床上亦常用厚朴、半夏降气化痰,疏利气机;红花、水蛭活血化瘀而不留瘀,助痰瘀消散。

患者,女,43岁,2021年5月26日初诊。主诉:反复胃脘部疼痛1个月余。现病史:患者自诉1个月前出现胃脘部疼痛,以隐痛为主,矢气或嗳气后缓解,伴心下堵塞感,右季肋区下隐痛不适,手掌黄,偶有反酸,平素脾气较急。症见:胃部辣痛,胸中闷塞,手黄,嗳气时发。舌淡,苔薄白,边红,舌下瘀阻,脉弦。西医诊断:慢性胃炎。中医诊断:胃脘痛,辨证为肝气犯胃。治以行气敛肝,和胃止痛。方选加味小柴胡汤:柴胡10 g,黄芩片30 g,清半夏15 g,茯苓30 g,麦芽30 g,黄芪30 g,乌梅10 g,党参片20 g,厚朴20 g,当归10 g,干姜10 g。14剂,颗粒制剂,每日1剂,早晚用开水冲服。

2021年6月9日二诊:患者右季肋区下隐痛缓解,时有胃脘部隐痛及胸中堵塞,纳寐可,二便可,故予上方14剂续服。

2021年6月23日电话随访患者症状明显缓解,后未再复诊。

按语:该患者为少阳气郁,横逆犯脾胃,脾络不和,则见腹中痛,故以和解法为治,方选加味小柴胡汤解枢机郁结,加入麦芽增强疏肝行气、健脾和胃之功;患者久病,气血瘀滞,故加黄芪、当归补气活血化瘀,加乌梅敛肝阴下气。

2.3 胃食管反流病 该病属于中医“痞满”“吐酸”“嘈杂”等病证范畴,临床多见吐酸、胃脘部胀满、口干口苦等症状[7]。黄适教授认为胃为水谷之海,受纳食物,若胃气不降,易出现反酸、胃灼热等症状。气机不畅,横逆犯胃,肝胃气滞,食物郁滞化热,常引起胃脘部痞满不适、口干等症状。王彦刚教授认为脾胃疾病多由五脏气机升降紊乱引起,其中肝气不畅占据重要地位[8]。因情志因素导致的气机不畅引起该病,故治疗当以行气解郁、疏肝健胃清热为主。

患者,女,70岁,2020年10月29日初诊。主诉:反酸伴右上腹隐痛7 d。患者自诉7 d前出现反酸、胃灼热伴右上腹隐痛不适,时有胃脘部胀满,口干口苦,心烦,饮水不多,怕热,精神可,纳寐可,小便可,大便每日两次且成形。症见:反酸明显,右上腹隐痛,口干微苦,烦躁,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。西医诊断:胃食管反流病。中医诊断:吐酸,辨证为胆热犯胃。治以行气解郁,疏肝健胃,清胆热。方选加味小柴胡汤:柴胡10 g,山药20 g,清半夏15 g,茯苓30 g,生石膏30 g,知母20 g,党参片20 g,厚朴20 g,黄芩片30 g,干姜10 g,炙甘草10 g,麦芽30 g。7剂,颗粒制剂,每日1剂,早晚用开水冲服。

2020年11月5日二诊:患者右上腹隐痛较前缓解,仍时有反酸,胃脘部胀满,口干,饮水多,时有胃灼热,无明显口苦,精神可,二便可,纳寐可,舌边红,苔微黄,脉弦数。续服上方7剂。

2020年11月12日三诊:患者反酸、胃灼热症状较前缓解,且右上腹隐痛基本消失,口干好转,仍时有胃脘部胀满,神清,纳寐可,二便可,舌边红,苔微黄,脉弦。续服二诊方14剂。后随访患者已无不适,恢复良好。

按语:黄适教授认为该患者为少阳致病兼有阳明病证,胆腑郁热犯胃,使胃热弥漫,耗伤气津,口干明显,故在调理气机基础上加入白虎汤清阳明热,余对症下药。方中生石膏清阳明之热,知母清热滋阴,黄芩清上焦之热,干姜可抑制黄芩、生石膏等药之寒凉,以免伤阳;患者无明显乏力不适,故用平补的党参代替人参;山药平补脾胃;柴胡、清半夏、茯苓、炙甘草、麦芽共奏清热生津、疏肝解郁行气之功。

3 小结

黄适教授认为上述疾病多由肝胃不和、气机不畅引起,在治疗上应以气机通顺、疏肝和胃为主,气行则痰易消、湿易化、瘀易解,不仅体现了中医“异病同治”的思想,还能充分领悟加味小柴胡汤在治疗消化道疾病中的和解少阳之功。