李培治疗小儿遗尿经验浅谈

吴文港,曾 露,康俊英,李 培,孔文霞

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.四川省绵阳市中医医院,四川 绵阳 621000)

小儿遗尿归于中医“遗溺”范畴,西医又称为儿童单症状性夜遗尿,是3岁以上小儿难以从睡眠中醒来而反复发生的无意识排尿行为,持续时间多在3个月以上,且每周超过一定次数[1]。小儿遗尿的临床发病率高,缪千帆等[2]调查显示全国儿童遗尿症总患病率为4.8%,若患儿病情长时间被忽视,将会弱化其生活质量,影响其身心健康,因此积极诊治遗尿对于促进患儿健康成长尤为重要。西医治疗本病首选去氨加压素、遗尿警报器、抗胆碱药物及三环类抗抑郁药物[3],但临床疗效欠佳,且易复发,而中医辨证治疗小儿遗尿效果显著,复发率较低。

李培教授系成都中医药大学博士研究生导师,国务院政府特殊津贴专家,四川省第2届十大名中医,致力于中医教学、科研、临床工作近50载,经验丰富,用药轻巧,疗效确切。本文将李培教授辨治小儿遗尿的思路与经验阐述如下,供各位同仁借鉴。

1 病因病机

遗尿的病因责之于先天禀赋未充,后天发育迟滞[4]。李培教授认为小儿遗尿本源为水液输散失职,病机之本为肾虚,机制在于肺失宣降,治节无权,津液输布失责,肾水气化不利,膀胱不能约水,其枢在肺。

1.1 肾 «黄帝内经»曰:“膀胱不约为遗溺。”隋·巢元方«诸病源候论·小儿杂病诸候»曰:“肾主水,肾气下通于阴。小便者,水液之余也,膀胱为津液之府,既冷气衰弱,不能约水,故遗尿也。”原文指出遗尿之病本在肾与膀胱虚寒,水液失约。肾为水脏,主司二便。膀胱系州都之官,气化出焉,所谓膀胱之气化,依赖肾阳蒸化,肾阳温煦之职正常,则小便如常。小儿体质决定了其肾常虚,若夜卧肾阳衰伏,膀胱虚冷,失于制约,水下不禁,发为遗尿。肾水居下焦,心火居上焦,心肾之间互存互约,水火既济,小便如常,若肾水不盛,心肾不交,水液排泄不能由心主宰、受肾封藏,脬热遗之膀胱,膀胱开阖失职而遗尿。尿液的排泄取决于肾之阴阳开阖[5]。阳主开,开则尿液排泄,阴主阖,阖则尿液贮存;阴阳平衡,气化如常,则机体尿液开阖有度。

1.2 肺 «素问·经脉别论»曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”李培教授认为,肺为华盖,枢转水液,为水之上源,履行宣降之职,宣清轻水液于外于上,布散全身,肃降稠厚浊液于肾,随后经肾阳之蒸化泌别清浊,清者上归于肺,浊者下输于膀胱。«杂病源流犀烛»曰:“缘肺主气,以下降生水,输于膀胱,肺不能为气化之主,故溺不禁也。”肺主一身之气,通过宣降功能调理全身气机,全身气机畅达,则机体正常履行肾水蒸化与膀胱贮排尿液之职。宣降二职在生理上互相协调,在病理上相互影响,相辅相成,无宣则无降,无降亦无宣。若肺热郁闭,母病及子,气机失常,宣肃失职,则通调水道功能失职,影响肾与膀胱摄约,必然导致小便失约。故在小儿遗尿治疗中不可忽视肺宣发肃降之职。

1.3 肺肾 肺肾不仅在生理功能上息息相关,在五行、经络上亦联系紧密。①五行学说。肺金属母,肾水属子,母子互资,母阴充盛,下输于子,充盈肾气;子阴充盛,上哺其母,充盈肺阴。母阳充足,布散津液于膀胱,子阳资助母阳,共主温煦肺阴及肺津,布散津液。肺肾阴阳互资,若一脏受邪,均可导致肾气化不利,膀胱失约,发为遗尿。②经络学说。«灵枢·经脉»曰“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈,入肺中”“足少阴肾脉……咳唾则有血,喝喝而喘”,阐述了肺肾经络之间亦有联系,若上焦肺异常,亦可影响下焦肾,从而影响膀胱生理功能,使小便失约。

2 治法治则

遗尿者实少虚多,治疗时遵守“虚则补之,实则泻之”的原则,以固涩止遗为基本治疗大法辨证论治。下元虚寒者,治以温肾固涩;气虚者,治以益气固摄;湿热明显者,治以清利疏泄。治疗以温补下元、固摄膀胱为主,临床常采取醒心神、补肺气、益脾气、温肾阳、固膀胱等治法[1]。«景岳全书»言:“凡治小便不禁者,古方多用固涩,此固亦然。然固涩之剂,不过固其门户,此亦治标之意,而非塞源之道也。”李培教授认为治疗小儿遗尿时须兼顾实证,辨证论治,不应一味补涩,致邪气留恋,病情迁延难愈。

3 经验总结

3.1 重视肺脏,肺肾同治 李培教授论治小儿遗尿注重五脏同调,尤擅从肺论治,重视肺宣降之职在水液代谢中的调节作用。历代医家认为遗尿之本为肾气化不利,膀胱失约,多从温补下元入手,然小儿脏腑娇嫩,形气未充,而肺叶尤脆,外邪首犯肺卫,致肺宣降失宜,治节无权,影响肾脏气化,膀胱失约,遗尿频频。«景岳全书»云:“盖小水虽利于肾,而肾上连肺。若肺气无权,则肾水终不能摄,故治水者必须治气,治肾者必须治肺。”治疗上虚实兼顾,重视肺脏,推崇理肺补肾,上通下调,源清则流必自洁也。«灵枢·终始»指出“病在下者高取之”,小儿遗尿虽本位在下焦肾,然其源位在上焦肺,治疗小儿遗尿要重视肺的宣发肃降。此类患儿主要临床表现为咳嗽、夜间间断尿床、小便清长、睡沉难醒、舌红、苔黄厚、脉数、右脉偏大等,基础方组成:麻黄3 g,苦杏仁5 g(后下),生石膏10 g(先煎),炙甘草3 g,桑螵蛸5 g,覆盆子8 g,芡实5 g,用药剂量随患儿年龄、病情加减。

“治上焦如羽,非轻不举”,李培教授临床常用麻杏石甘汤化裁辨治小儿遗尿,观全方组方择药皆用味辛、质轻、气薄之品,全方配伍宣肺制水以通调水道,宣上焦肺气,制下焦水液。麻黄入肺、膀胱经,性温,味辛、微苦,宣肺利水,通膀胱经气,使膀胱恢复气化功能,开阖有度。«本草正义»曰:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机。”生石膏味辛、甘,性寒,入肺、胃经;苦杏仁味苦,归肺、大肠经,顺降肺气以平咳喘。麻黄与生石膏相配,宣清并用,助膀胱气化,与苦杏仁相配,宣降相因。苦杏仁、生石膏配伍,协同清肃。甘草调和诸药。李培教授治疗小儿遗尿,常重用麻黄。研究表明,麻黄中的麻黄碱可加强大脑对夜尿警觉点的兴奋度,以及膀胱括约肌与三角肌的张力,从而减少遗尿[6]。需温补下元者,李培教授常选择桑螵蛸、芡实、覆盆子,加强肾阳固摄、温煦、蒸化作用。现代药理研究表明,桑螵蛸具有良好的抗利尿作用[7];芡实具有治疗尿失禁的作用[8]。«本草纲目»言覆盆子具有益肾固精、缩尿的功效。

3.2 兼顾他脏,随证加减 «素问·灵兰秘典论»曰:“心者,君主之官也,神明出焉,故主明则下安。”心主神明,主宰人体的精神意识及生命活动。«灵枢·邪客»曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”心神失常,脑窍失灵,膀胱失约,引发遗尿。心窍失灵者,临床常加用开窍醒神、宁神益智的药物,如石菖蒲[9]。«神农本草经»言石菖蒲“开心孔,通九窍”。

若患儿兼有梦中遗尿,夜寐难醒,注意力不集中,心烦急躁,或五心烦热,此乃肾水不能上涵心火,心肾不交,考虑小儿为稚阴稚阳之体,不堪大补,故补时讲究“平”,常选六味地黄丸中的熟地黄、山药、山茱萸补肾阴、摄精气、涵心火。

脾胃斡旋中州,系气机升降之枢纽,主运化水湿,水液有赖于脾之升发,张景岳谓“水唯畏土,其制在脾”。«医宗必读»云:“脾土主运行……转输之脏,以制水生金者,悉属于脾。”脾为肺金之母,脾气健旺,谷气充盛,润养肺气,则呼吸有度,宣降有宜,水液有调;若脾失健运,母病及子,易致肺之宣肃、膀胱制约功能失职,小便失常。脾肾互资互生,助肾阳气化,开阖有度。小儿进食无度,易致脾失健运,临床用药常选取建曲、焦山楂、鸡内金等健胃消食化积之品。若脾胃气虚者,选用四君子汤(党参代人参)健脾益气;若脾肾阳虚者,选用益智仁、莲子温补脾肾。

«黄帝内经»云:“肝所生病者……遗溺。”膀胱气化有赖于肝之疏泄。肝肺畅达周身气机,协调脾胃行升降枢纽之职,从而促进肺金输布,脾土运化,肾水蒸化,以调控水液代谢。肝失疏泄者,临床常用柴胡、白芍疏肝理气,敛阴柔肝,以顺应肝体阴而用阳之特性,调畅全身气机。肝经湿热者,予龙胆泻肝汤加减以清利湿热。

4 验案举隅

患儿,男,5岁1个月,2021年7月9日初诊。主诉:夜间间断尿床3个月。其母代述:患儿于3个月前无明显诱因出现遗尿,每周6～7次,不易叫醒,偶有咳嗽,其间于他处治疗(具体治疗方案不详),未见明显好转,遗尿与饮水量多少无明显联系。刻下症:夜间间断尿床,睡沉难醒,注意力不集中,多动,性情急躁,偶有口干口苦、咳嗽,饮食不节,睡眠可,大便正常,舌红,苔黄厚,脉数,右脉偏大。尿常规提示无异常。西医诊断:儿童单症状性夜遗尿。中医诊断:小儿遗尿症,证属肺热郁闭。病机:肺失宣降,肾水不摄,膀胱开阖失司。治宜轻清宣肺补肾为主,兼顾健脾疏肝,拟麻杏石甘汤加减,处方:麻黄3 g,苦杏仁5 g(后下),生石膏10 g(先煎),炙甘草3 g,熟地黄8 g,山药10 g,山萸肉8 g,桑螵蛸5 g,覆盆子8 g,芡实5 g,北柴胡5 g,白芍5 g,建曲8 g,焦山楂8 g。3剂,每剂水煎取汁后可服用5次,每日3次,每次50 m L。

2021年7月16日二诊:患儿用药期间遗尿次数明显减少,诉小便时阴囊疼痛,饮食较前改善,故在前方基础上去建曲,加车前子8 g(包煎)以清热利尿,用清利之品取“通因通用”之意。5剂,煎服法同前。

2021年8月6日三诊:患儿遗尿每周1次,诉小便时阴囊疼痛明显缓解,舌淡,苔白厚,纳食可,夜间哭闹,前方去山楂,加用石菖蒲5 g以开窍醒神,宁心益智。4剂,煎服法同前。

2021年8月20日四诊:患儿未再遗尿,小便时无阴囊疼痛,无夜间哭闹,偶有咳嗽,前方去石菖蒲、车前子,加生姜5 g、白前6 g以止咳。4剂,煎服法同前。

后续随访患儿症状好转,未复发。

按语:小儿肺叶娇嫩,形脉尚未充盛,卫外失司,外邪经表皮侵袭肺卫,扰乱肺的宣发肃降功能。本例患儿肺热郁闭,治节失权,通调水道失职,故致膀胱开阖失约。方取麻杏石甘汤宣发肃降,通调水道。患儿性情急躁,多动,注意力不集中,为心肾不交、水火失济之证,予熟地黄、山药、山茱萸滋肾水,涵心火;予桑螵蛸、覆盆子、芡实温肾阳,固肾精,助蒸化;柴胡、白芍疏肝敛阴,升阳止遗。患儿饮食不节,予建曲、山楂健脾和胃消食,且二药性温,可制约生石膏之苦寒。甘草调和诸药。全方用药重视肺脏,兼顾他脏,五脏同调而行止尿之功。

5 辅助疗法

该病在口服治疗药物的同时,需注重预防、调护和锻炼,包括以下内容:①预防。患儿睡前玩耍有度,放松心情,少饮水或尽量不饮水,禁吃西瓜、小米稀饭等利尿食物,注意局部卫生清洁。②调护。多数患儿遗尿期间知羞耻,家长发现时不可对患儿责备求全,加重其心理负担,应谆谆教诲,使其放松,消除羞耻感。若患儿未遗尿,应给予奖励。③锻炼。嘱患儿白天多饮水,延长排尿时间,从而提高膀胱贮尿量;掌握患儿遗尿时间,在遗尿时间段唤醒患儿,从而养成夜间排尿的习惯。

6 小结

明·万全提出小儿有“心常有余,肺常不足”“肝常有余,脾常不足”“肾常虚”的观点。小儿遗尿病机虽主要责之于肾与膀胱失约,然与五脏功能失职亦关系密切,心窍失灵、肝失疏泄、肺失宣降、脾失健运、肾失摄纳均可导致膀胱失约,下元不摄,小便自遗。李培教授基于“五脏相关”理论,重视从上焦肺脏治疗遗尿,采取开上窍以利下窍之法,上通下调,肺肾同治,兼顾他脏,主次有别,五脏同调,标本兼顾,临床疗效肯定,值得临床推广。李培教授认为治疗小儿遗尿伴肺气闭郁者,无论病程长短及是否发热,均可采取此法治疗,老年人尿失禁亦可选用此法治疗;同时考虑小儿遗尿亦与心理相关,家长应以教育和鼓励为主,培养患儿养成良好的排尿习惯。