从肝肾亏虚辨证治疗老年眩晕病(高血压病)※

林鹏山,严 萍,刘如松

(福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003)

高血压病是老年人常见的慢性疾病之一。第7次全国人口普查数据结果显示,我国人口老龄化正在逐步加速[1],老年性疾病成为临床研究的热点。本文主要论述古代医家及现代研究对于老年眩晕病(高血压病)病因病机的认识,以及在肝肾亏虚为本的基础上进行的辨证论治。

1 中医病因病机及理论基础

高血压病属于中医“眩晕”范畴,发作时以眩晕为主要症状,伴头痛、恶心呕吐、胸闷、心慌等不适,故与“心悸”“胸痹”“中风”等病证密切相关。«素问·上古天真论»详细阐述了人从出生到衰老的肾气盛衰变化。肾为先天之本,主藏精生髓,主人体生长发育,机体随着肾气的盛衰从初始到强健再到渐衰,最后走向枯竭,可见老年人体质特点为肝肾亏虚。«灵枢·海论»言:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”«素问·五脏生成»言:“诸髓者,皆属于脑。”肾主藏精,主脑生髓,脑为髓之海,脑不满则发耳鸣、目眩。清·陈修园在阐述眩晕病因病机时推崇“致眩以肾虚为本”理论,认为肾精充足,则髓海得养,耳聪目明;肾精不足,则髓海空虚,故见眩晕、耳鸣。«素问·至真要大论»提出“诸风掉眩,皆属于肝”。肝主疏泄,其性主升主动,肝失疏泄,其气上逆,上扰清窍,故而致眩。«素问·阴阳应象大论»又言:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”肝的特性为体阴而用阳,肝主藏血属阴,主疏泄属阳,肝为风木,其性上扬,年过四十而阴气虚半,阴气虚而水不足,水不涵木,肝木失和,肝风上扰,而发眩晕。肝藏血,肾藏精,有“肝肾同源”“乙癸同源”之称,精可化血,血能生精,精血同源,故肝肾藏泄互用。肝属木,肾属水,肝为水之子,肾为木之母,两者阴阳互资互用。老年人“七八肝气衰,筋不能动;八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去”,七八肝气衰而肝阴虚,因子盗母气,而致肾精竭于下,又过八八之年,肾气亏虚,精血无以化生,肾阴亏虚无以滋生肝血,肾阳亏虚无以温煦脾阳,进而导致阴液化生乏源,最终阴液匮乏,血不养肝,水不涵木,肝阳上扰清窍而致眩晕。

当代医家、学者对于老年眩晕病(高血压病)的病因病机也多有阐述,大部分医家认为该病以肝肾亏虚为本,但侧重点各有不同。刘持年教授认为肾虚为老年高血压病的基本病机,以“上气不足,脑为不满”为立论依据,痰湿、血瘀为兼夹病理产物,虚实夹杂而发病[2]。丁书文教授认为心血管疾病多以“热毒”为患,老年人肾之阴阳虚衰为著,且因久病致虚,瘀血阻滞,气血不荣头目而发眩晕[3]。高普教授在前人基础上提出肝肾阴虚、痰瘀互阻为老年高血压病的基本病机,又因体质差异而出现不同偏证,如素体壮实之人多伴肝阳上亢之证,而体衰之人多体现为肝、脾、肾阳虚之象[4]。顾健霞教授主张脏腑虚衰、气血肾精不足为其发病本质,痰浊、瘀血、肝阳偏亢为标,虚实夹杂共发该病[5]。刘国安教授认为先天禀赋不足,后天失养,气血不足,因虚致瘀是老年高血压病的主要病因[6]。赵立诚、沈宝藩教授认为肝肾阴虚为本病的基本病机,痰瘀互结为病机关键[7-8]。研究表明,老年高血压病肾气亏虚证患者的性激素水平显著降低,说明性激素水平紊乱是其发病的重要病机[9]。赵书颖等[10]探讨补益肾气法干预自发性高血压大鼠大动脉硬化机制,结果显示运用补肾益气法可增加基质金属蛋白酶-9(MMP-9)含量,降低基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)含量,使MMP-9/TIMP-1平衡性增强,抑制大动脉中Ⅰ型胶原蛋白(Col I)的表达,缓解大中动脉硬化,起到降压作用。因此,对于老年眩晕病的病因病机,医者一致认为病性为本虚标实,老年患者因先天精微物质及后天脏腑功能的衰退,无以充养先天,而致气血阴阳亏虚,痰浊、瘀血内生,阻遏经脉,脉道不利,清阳不升,脑窍失养而作眩。

2 辨证分型

程苗苗等[11]对1 018例老年高血压病患者的血压分级、病程和性别、年龄之间的相关性进行辨证分型,把老年高血压病证型分为肝火上炎证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证、阴阳两虚证。弓永莉等[12]通过对502例老年高血压病患者进行临床观察,将老年高血压病证型主要分为肝肾阴虚证、肝火上炎证、痰浊上蒙证、瘀血阻窍证、气血两虚证、阴阳两虚证,发现肝火上炎证与痰浊上蒙证随着年龄和病程的不断增长,其发病率逐渐下降,而老年患者肝肾阴虚证、阴阳两虚证的发病率不断上升。孙卓[13]在老年高血压患者辨证分型的相关研究中,把阴虚阳亢、肾阳亏虚、痰瘀互结、气血两虚4种证型作为老年高血压的主要中医证型,且阴虚阳亢证占比较高。在诸多老年高血压病证候、证型的相关研究中,可以发现老年高血压病证候因素为风、火、痰、瘀、虚,而在不同年龄阶段及不同病程等情况下,证候因素占比有所不同,因老年患者脏腑功能逐渐衰退,故其病因病机皆以虚为本,虚实夹杂。顾健霞[5]、汪磊等[14]认为应从虚、痰、瘀辨证论治老年高血压病,认为脏腑虚衰、精气血不足是老年高血压病发病的本质,而痰浊内阻、瘀血形成皆属其标。因此,老年眩晕病(高血压病)的辨证分型多以肝肾亏虚为本,在此基础上进一步辨证分为肝阳上亢证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证(兼痰瘀互结证)。

3 分证论治

3.1 肝阳上亢证 肝阳上亢证多因素体阳盛而耗伤阴液,或年老体衰,阴液亏损,水不涵木,此为阴亏在前,阳亢于后,导致阴不制阳,肝阳亢扰于上,临床以眩晕、耳鸣为主症,或伴腰膝酸软、头目胀痛等不适,舌红苔少,脉弦细数。

在治疗用药上,临床多以滋阴平肝潜阳药为主,如王行宽教授治疗原发性高血压以肝肾并重为主,常应用六味地黄丸滋补肝肾以治本,予以天麻钩藤饮平肝潜阳以治标[15]。韩旭教授善从阴阳论治,滋补肝肾之阴以镇潜上亢之肝阳,初用天麻钩藤饮加减平肝潜阳,如若效果不佳,再继予镇肝熄风汤加减,以镇息上亢之肝风[16]。滕绘敏[17]应用加味地黄饮子以滋阴益肾、滋水涵木,治疗老年阴虚阳亢型高血压有显著效果。赖娟等[18]应用加味地黄汤治疗肝肾阴虚型老年高血压病患者,治疗后能改善患者体内血浆肾素水平及血压,证实治疗高血压病有显著效果。郭维琴教授[19-20]方用杞菊地黄丸加减治疗高血压病,善用加减药对,如山茱萸配枸杞子补益肝肾以育阴,钩藤配菊花、天麻平肝息风以止眩,龙骨配牡蛎重镇潜阳以安神。对于肝阳上亢所致眩晕,众多医家皆从肝肾阴虚入手,治疗以镇肝息风、平肝潜阳为主。

3.2 痰湿壅盛证 明·王纶在«明医杂著»中提到“痰之本,水也,源于肾”。明·赵献可又提出“肾阳不足水泛为痰,肾阴不足水沸为痰”的肾虚生痰理论。张锡纯在«医学衷中参西录»中提及“痰之本源在于肾”。老年人素有肝肾亏虚,肾气虚无以温煦气血和气化水湿,肾气亏于下,而脾阳无肾阳温煦则渐虚,脾虚运化失司,水湿内聚,聚而成痰。阴虚者火旺,虚火灼烧津液则成痰,故老年人肝肾亏虚无论阴虚、阳虚皆可生痰。痰湿中阻,蒙蔽清窍,故能起眩,又因痰常随风上扰清窍而作眩。临床以眩晕、头重昏蒙为主症,或伴腰膝酸软,恶心、呕吐痰涎等不适,舌白腻苔,脉濡或濡滑。

在治疗用药上,朱丹溪主张“无痰不作眩”,用药当以治痰为主;而张介宾主张“无虚不作眩”,用药当以治虚为主。老年眩晕以肝肾亏虚为先,兼以痰为标,故在治疗上以补益肝肾为主,兼健脾燥湿化痰。郑绍周教授认为治疗老年眩晕要把握其特点,重点在于肾虚,对于肾虚痰浊证候,治以补肾化痰开窍,拟用补肾化痰汤,方中用淫羊藿、菟丝子、沙苑子温补肝肾,益精填髓,兼用燥湿化痰之品[21]。王平教授抓住老年人多虚、多痰的特点,运用补肾化痰法治疗老年眩晕,常用六味地黄丸加减补肾益精以治本虚,再配半夏白术天麻汤加减燥湿化痰以治其标[22]。老年人多因年老体衰,脏腑功能减退,水液代谢失常,聚湿成痰,致痰湿壅盛,在治疗时不能单纯治疗痰湿标象,须探求疾病本源,改善脏腑功能,进而运化痰湿。青年人痰湿壅盛证多因外感寒湿、情志失调或过食寒凉、肥甘厚腻之物等病因导致痰湿内阻,脾胃无以运化,在治疗上多以健脾燥湿化痰为主,故在临床治疗用药过程中应当时刻把握治病求本的原则。

3.3 瘀血阻络证 «读医随笔»言:“阳虚必血凝,阴虚血必滞。”老年肾气亏虚,肾气又包含肾阴、肾阳。肾阳亏虚则无力推动和温煦气血运行,故血停脉络成瘀;肾阴亏虚,阴虚则血少,血少则血行脉道不畅而成瘀。肝肾阴虚,易致肝阳上亢,而阴虚火旺,灼津耗液,血液黏滞,脉道阻滞而成瘀。临床上以眩晕或伴头痛、痛有定处为主症,舌暗或有瘀斑,脉涩或细涩。

在治疗用药上,姚淮芳认为老年高血压患者多虚多瘀,治疗以补益肝肾为关键,以补肾活血为治疗总则,方用六味地黄丸为基础方,善将川牛膝、怀牛膝同用,以补益肝肾、活血通络[23]。康红民[24]认为治疗老年高血压病肾虚血瘀型应从补肾、活血方面入手,在服用常规降压药的基础上加补肾活血汤治疗老年高血压病肾虚血瘀型患者,其治疗效果较单纯用降压药物治疗效果显著。张士良等[25]认为治疗老年单纯收缩期高血压应以补肾活血为大法,再配以利湿化浊之品,采用补肾化浊汤联合治疗的效果显著优于常规降压药物治疗。津血同源,故痰浊、血瘀常互根互化,痰湿黏腻,阻碍气血运行而成瘀。清·唐宗海认为瘀血滞留日久,能化生痰水,瘀血阻络,气血运行不畅,气滞则津液停聚,聚而生痰,因而常以痰瘀互结同时发病。王琼[26]应用补肾活血化痰法治疗老年高血压病肾虚兼痰浊血瘀证患者,其降低收缩压作用较单纯应用西药降压效果显著。

4 小结

综上所述,辨证治疗老年眩晕病(高血压病)时,应与青壮年进行区别,但也不排除部分素体较弱、气血亏虚之人,总体来说,青壮年眩晕大部分是气血功能失调所致,而在老年眩晕病辨证中,应从老年人脏腑功能渐衰、肝肾亏虚为本的基础上,考虑风、火、痰、瘀等致病因素,明确主症,兼顾他症,在治疗上应以补益肝肾为本,兼顾风、火、痰、瘀等标,才能达到标本兼治的目的。