中西医结合治疗气虚血瘀型急性ST段抬高型心肌梗死35例临床观察

赵华云 黄嘉文 罗智敏 于远航 黄延芳

广州中医药大学附属佛山市中医院，广东 佛山 528000

据《中国心血管疾病报告2018》显示，心血管病在我国居民致死病种位居前列，2016年更是超越肿瘤及其他疾病位居第一，平均在每5例的死亡病例中，心血管疾病致死占2例[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管疾病中的急危重症，可并发急性心力衰竭、休克、恶性心律失常等，早期的再灌注治疗可有效降低死亡风险和并发症的发生[2]。但在临床中，部分患者尽管争取早期灌注治疗，成功开通梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)，但心肌却未得到正常的血流灌注，术中可表现为IRA开通后出现慢血流、无复流，引起患者心绞痛发作，甚至诱发恶性心律失常甚至停搏。在急性心肌梗死的中医证型分布中，气虚血瘀证占重要组成部分[3]。参七汤由有益气活血功效的西洋参、三七组成，为能应用于心肌梗死等急危重症，创新性地使用颗粒剂型联合常规治疗STEMI，观察STEMI患者术中慢血流、无复流发生率、术后校正TIMI帧数、心电图ST段回落大于50%比例及手术前后胸闷痛积分的差异，以反映其对心肌灌注影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 病例来源于2020年3月至2020年12月经佛山市中医院胸痛中心诊治并行急诊PCI的STEMI患者，根据纳入标准和排除标准最终选定观察病例共70例，采用随机数表法将患者随机分为观察组和对照组各35例。其中对照组男性20例，女性15例，年龄范围在30～75岁，平均值(60.63±10.63)岁，身高范围在150～172cm，平均值(161.49±7.43)cm,体重范围在43～85kg，平均值(64.46±10.48)kg，BMI范围在19.1～28.7 kg/m2，平均值(24.69±3.35)kg/m2，患有高血压24例，糖尿病17例，高血脂24例，病程范围在1～42年，吸烟13例，有家族史3例。观察组男性19例，女性16例，年龄范围在35～80岁，平均值(63.12±9.67)岁，身高范围在151～173cm，平均值(160.78±7.98)cm,体重范围在44～85kg，平均值(62.27±10.97)kg，BMI范围在19.3～28.4 kg/m2，平均值(24.05±3.74)kg/m2，患有高血压25例，糖尿病18例，高血脂22例，病程范围在1～40年，吸烟12例，有家族史5例。两组在性别、年龄、BMI平均值、及冠心病危险因素方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[2]与临床实际，急性ST抬高型心肌梗死可具备以下表现：①有急性持续心肌缺血症状(典型胸痛伴或不伴放射痛、不典型症状如咽痛、齿痛、腹痛等)和心电图至少两个相邻导联ST弓背向上抬高或超急性T波(异常高大且不对称)伴镜像导联ST段压低；②冠脉造影证实一支或多支血管急性闭塞；③超敏肌钙蛋白升高；④有高血压、糖尿病、吸烟、家族史等冠心病危险因素；⑤体格检查有心力衰竭表现。其中符合①②即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[4]，以主要症状、次要症状及舌脉象为参照指标，符合主要症状及次要症状3项及以上(其中主要症状需包含2项)，舌脉基本符合者即可诊断。主要症状包括胸闷(痛)、心悸、气短乏力、颈部青筋、下肢浮肿。次要症状：精神疲倦、气促动则加剧、嘴唇及爪甲青紫、面色晦暗。脉象：涩、结、代。舌象：紫、暗、瘀点或瘀斑。由两位副主任中医师或以上职称医师进行辨证，意见统一则作诊断，不统一时由第三位同级别医师参与辨证，至少两位医师诊断意见统一。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准：①患者及家属知情同意；②符合中西医诊断标准；③年龄在30～80岁；④急诊行PCI治疗。排除标准：①患者及家属不同意入组；②不符合中西医诊断标准；③高龄或合并严重脏器衰竭；④未行PCI治疗。

1.4 方法 两组均遵循中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[2]意见，排除禁忌症后给予“心梗一包药”口服，包括阿司匹林(拜耳医药保健有限公司；国药准字：J20130078)300 mg/次、氯吡格雷(杭州赛诺菲安万特制药有限公司；国药准字：J20130083)600 mg/次、阿托伐他汀(阿斯利康制药有限公司；国药准字：J20120005)钙片40 mg/次。并予依诺肝素注射液3000U/次静脉推注(天津葛兰素史克有限公司；国药准字：J200401180)，尽快行冠脉造影术并行介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。观察组在此基础上，予参七颗粒剂(西洋参颗粒10 g,广东一方制药公司，批号为国药准字：1093953；三七颗粒10 g，广东一方制药公司，批号为国药准字：1093943)与“心梗一包药”同时服用，术后继续予每日1次频次继续服用1月。

1.5 观察指标与判定

1.5.1 术中慢血流、无复流发生率 分别计算两组术中发生慢血流、无复流的比例并进行比较。慢血流、无复流是指对罪犯血管干预后，除外夹层、血栓、狭窄、痉挛等机械因素，复查造影时罪犯血管造影剂前向填充明显缓慢或完全无填充[5]。

1.5.2 术后校正TIMI帧数(CTFC) 指造影剂充盈冠脉起始端至造影剂填充血管远端末梢的曝光帧数，是评估心肌微循环灌注的一项指标[6]。因前降支较其它冠脉更长，分支更多，故需采用校正公式：将前降支帧数/1.7[7]。该评价由资深介入主任医师进行操作和评判，采用飞利浦数字剪影血管造影系统，为更准确判断，不同血管采用合适投影体位，前降支(LAD)采用左前斜加头位，回旋支(LCX)采用右前斜加足位，右冠(RCA)采用正头位[8]。

1.5.3 心电图ST段回落大于50%的比例(STR) 采用日本光电心电图机，在术前行心电图检查，并用甲紫溶液标记胸前导联位置，术后1 h于原位复查心电图。选择ST段抬高最明显导联，测量J点后20 ms ST段抬高幅度，并按以下公示计算[9]：(术前ST段抬高幅度-术后ST段抬高幅度)/术前ST段抬高幅度×100%，最终计算两组ST段回落大于50%的比例。

1.5.4 胸闷痛积分评价 采用视觉模拟评分法[10](VAS)进行评分，将观察组和对照组治疗前及术后1 h的胸痛积分均值进行统计比较。

1.6 统计方法 分析采用SPSS 22.0分析，正态分布检验采用夏皮洛-威尔克检验。计数资料间的差异性分析采用卡方检验。正态分布计量资料两组间比较采用独立样本t检验。显著性水平为α=0.05，P<0.05即认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中慢血流、无复流发生率比较 观察组发生慢血流、无复流共1例，发生率为2.86%。对照组发生慢血流、无复流共6例，发生率为17.14%。观察组术中慢血流、无复流发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组慢血流、无复流的发生率比较 [例(%)]

2.2 两组术后校正TIMI帧数(CTFC)比较 数据显示观察组术前TIMI帧数为(26.4±2.4)，对照组为(26.9±2.6)，对比差异无统计学意义(P=0.406)。术后观察组CTFC为(24.4±2.2)，对照组为(25.6±2.5)，两组均低于治疗前，且观察组CTFC明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组治疗后ST段回落大于50%的比例比较 经治疗后，观察组ST段回落大于50%的有28例，STR为80.00%，对照组ST段回落大于50%的有20例，STR为57.14%，观察组STR明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组CTFC比较

表3 两组治疗后ST段回落大于50%的比例比较 [例(%)]

2.4 两组治疗前后胸痛积分比较 治疗前，观察组胸痛积分均值为(7.28±2.26)，对照组为(7.26±2.31)。治疗后，观察组胸痛积分均值为(2.12±1.56)，对照组为(3.08±1.88)。两组治疗前与治疗后组内对比差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后组间对比差异有统计学意义(P<0.05 )。

表4 两组手术前后胸痛积分均值比较 (分，

3 讨论

近年来，我国冠心病患病率仍在不断上升，急性心肌梗死严重威胁居民的健康[1]，其中STEMI最为严重。胸痛中心通过区域协作，早期识别高危胸痛患者，及时为心肌梗死患者开通罪犯血管，挽救生命，我院胸痛中心经过十年耕耘，STEMI患者的院内死亡率已由10.1%～12.4%降低至3%～4%，院内心力衰竭的发生率也由原来的18.0%～24.7%降低至14.2%，并通过不断地优化建设，使得更多的患者受益，改善患者预后[11]。但STEMI术中慢血流、无复流的发生一直是急诊PCI的难题，其可加重心肌缺血导致术中室颤、心脏骤停，扩大梗死面积导致术后心室重构加快甚至发生心力衰竭、心源性猝死等[12]。其发生机制可能与冠脉微循环障碍、心肌缺血再灌注损伤、血管内皮损伤、局部炎症反应等相关[13]。通过冠脉内注射硝酸甘油、硝普钠、替罗非班等以扩张微循环、抗血小板聚集，及植入支架前行血栓抽吸、放置远端保护装置防治慢血流、无复流，取得一定效果,但亦存在降低血压影响心肌灌注、增加出血风险、操作复杂等缺点，目前暂缺乏业界一致推荐的方法或操作[14]。

STEMI的病理基础是冠状动脉内的脂质斑块破裂、血小板聚集，导致血栓形成堵塞血管[2]，观察组与对照组均口服阿司匹林、氯吡格雷以通过抑制环氧化酶及拮抗P2Y12受体起到抑制血小板的活化、粘附、聚集作用而阻抑血栓形成；口服阿托伐他汀以抑制HMG-CoA酶降低血脂，同时减少动脉壁的巨噬细胞、泡沫细胞而稳定斑块；静脉推注依诺肝素抑制凝血因子活化起抗血液凝固作用[15]。并尽早行急诊PCI开通闭塞血管等治疗。观察组在对照组基础上加用参七颗粒口服，参七颗粒由西洋参和三七组成，具有益气活血功效，STEMI是急性心肌梗死中最凶险的类型，在中医多归类于“真心痛”范畴，虚实夹杂，多虚在气血，实在痰瘀[2]。目前研究认为益气活血类中药在急性心肌梗死中，具有干预心肌细胞自噬[16]、抑制心肌纤维化[17]、改善氧化应激反应[18]、减少炎症反应[19]等作用，还可以改善心梗后心室重构[17]和心肌营养代谢[20]。但现代社会饮食结构趋于高糖高热量，糖脂代谢异常也越来越多，加之吸烟等不良生活习惯，临床上STEMI患者还合并有热毒，且有研究[21]表明热毒证患者更易发生早期心室重构和缺血性心肌病，预后更差。《素问·刺热》论记载:“心热病者, 先不乐, 数日乃热, 热争则卒心痛。”此时益气又不能助火热，故参七颗粒剂采用具有“凉心脾以降火”的西洋参，同时有补肺气助宗气朝百脉之意，现代药理研究[22]亦表明西洋参具有改善心肌代谢、抑制心肌肥大等作用。三七具有活血散瘀之功，祛瘀不伤正，《玉揪药解》记载其能“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”，在急性心肌梗死中能通过诱导心肌细胞自噬，抗血小板聚集，增强内皮迁移和血管生成等改善微循环和心肌血供，抑制心肌重构[23]。参七汤是参七颗粒剂的汤剂剂型，参七汤在急性冠脉综合征运用中，有改善心肌灌注、降低炎症反应、促进血管内皮修复作用[24-25]。本研究创新性使用颗粒剂，减免煎煮药物的繁杂过程，与心梗一包药同服，以适应STEMI争分夺秒救治过程，避免延误患者救治时机，同时，体现中医治未病思想，争取减少慢血流、无复流的发生，而非发生后再干预。

本研究结果表明，观察组术中慢血流、无复流发生率明显低于对照组，这可能与参七颗粒对冠脉微循环的改善、炎症反应的降低、再灌注心肌保护及心肌缺血范围减小相关；两组的TIMI帧数均低于治疗前，且观察组CTFC明显低于对照组，表明PCI后两组罪犯血管血供均有改善，但观察组更为明显；观察组STR明显高于对照组，心肌缺血引起心电项量的变化能被心电图及时捕抓，表明观察组更能改善心肌缺血的时间；两组治疗后胸痛积分均降低，且观察组优于对照组，表明PCI后两组胸痛症状均有缓解，但观察组更为明显。

综上所述，参七颗粒有着改善STEMI患者心肌灌注作用，减少心肌缺血范围及时间、减轻患者胸痛症状，扩大了参七汤在急危重症的适应范围，颗粒剂型符合临床实际，并体现中医未病先防思想，但在远期预后及机制方面，仍待进一步研究。