基于现代文献探讨蜂针疗法的循证等级病谱

熊 俊 杨 骏 崔淑君 李逸成 管灵聪 罗函玲 刘荣辉

1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006；2. 江西中医药大学针灸推拿学院，江西 南昌 330004；3.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330004

蜂针疗法是利用蜜蜂尾部蜇针，循经穴施行不同手法，以达到防治疾病的一种特色治疗方法。区别于传统针灸技术，蜂针疗法一方面借助蜂蛰机械能刺激穴位，另一方面经穴位注入适量的蜂针液，继发局部充血且皮温升高，是集针、药、灸三位一体的复合型刺灸法[1]。

蜂针疗法临床运用广泛，病种多样，在循证理念的指导下，已有2项研究采用文献计量学方式总结蜂针疗法的病症谱[2-3]。然而关于蜂针疗法干预某个病症的效果层次尚不清楚，也就是循证等级病谱的问题。故此笔者在既往蜂针疗法疾病谱的基础上进一步完善，分析当前蜂针疗法临床证据现状，评估文献的质量，遵循针灸病症谱的研究方法学，深入挖掘蜂针疗法的循证等级病谱。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机全面检索中国知网(CNKI)、重庆维普(VIP)、万方(WF)、中国生物医学网(SinoMed)、PubMed、CochraneLibrary、Embase七大数据库，辅以手工检索江西中医药大学图书馆的中医药期刊及硕博学位论文。

1.2 检索策略 中文检索：选用“蜂针”“蜂蛰”“蜂疗”“蜂刺”“蜂毒”等为篇名，关键词或主题词；并且“临床”在全文出现进行文献检索。英文检索：以 “Apitherapy ”“bee venoms”“bee sting therapy”“bee acupuncture”“bee therapy”“bee acupuncture therapy”等为主题词或者篇名；文献类型选“clinical”，限定选项“human”。检索日期从建库截至到2022年1月3日。检索结果题录下载后导入NoteExpress 2.2文献管理器进行管理，借用SPSS 24.0对资料数据进行整理。

1.3 纳入标准 ①研究干预措施为单一蜂针疗法或蜂针连发其他治疗方式；②患者年龄、性别、病种、病程、证型、病例来源等不限；③对照组治疗措施不限。

1.4 排除标准 ①重复发表或数据库之间重复检索；②非临床试验如理论基础探讨、综述、动物实验研究、文献研究等；③非穴蜂毒治疗、广告及与主题无关文献；④结局指标与疗效无关；⑤无法获得全文及非中、英文文献。

1.5 资料筛选与提取 两名研究者依据纳排标准独立筛选，交叉核对如遇分歧则相互协商或由第三者裁定。确定纳入研究后提取篇名、作者、年份、干预措施、病名等基本信息。

1.6 研究方法 疾病分类参考杜元灏教授的针灸病症谱研究方法，参照世界卫生组织关于疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)[4-5]，病名采用“能西不中”，病症“能中不西”原则进行。证据等级参照循证医学文献证据五级分类法，将纳入文献分为5级。A级：系统评价或Meta分析、大样本多中心RCT；B级：单个大样本RCT；C级：非随机对照试验、CCT、随机字样的对照试验；D级：没有对照组的病例系列观察；E级：病例报告、专家经验、描述性分析等。纳入研究的循证等级病谱则按照循证医学证据等级分类。见表1。采用文献计量学及病谱分级理论得到各等级证据的频数，分类整理统计。

表1 循证医学证据等级分类标准

2 结果

2.1 检索结果 从七大数据库检初步出蜂针相关文献4560篇，借用Note Express 2.2文献管理器，通过阅读标题、摘要和全文，逐步排除不符合纳入标准的文献，最终确定符合标准的蜂针临床研究文献共589篇。文献检索流程图如图1所示。

2.2 蜂针疗法证据现状 遵循循证医学文献证据五级分类法将纳入研究分级，其中A级证据8篇(1.27%)，支持4种病证；B级证据20篇(3.19%)，支持15种病证；C级证据176篇(28.1%)，支持55种病证；D级证据201篇(32.11%)，支持72种病证；E级证据221篇(35.30%)，支持115种病证。如图2所示。

图2 蜂针疗法证据分级图

2.3 蜂针疗法的循证等级病谱 将纳入的蜂针临床治疗病症研究参照ICD-10进行规范化，统计得出蜂针临床文献共涉及15个系统，165种疾病，其中西医病138种，西医症状9种，中医病症18种。蜂针疗法干预的病种主要归属为肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，发文频率较高的病种分别为类风湿性关节炎85篇，强直性脊柱炎43篇，肩关节周围炎26篇，中-痹证23篇，膝关节骨性关节炎21篇。基于蜂针疗法的临床研究的证据现状，参照循证针灸等级病谱将纳入研究划分。见表2。

2.4 Ⅰ级病谱(举例) 参照循证医学证据等级，类风湿性关节炎、膝骨性关节炎、肩关节周围炎、脑血管病分级为I级病谱。见表3。4篇系统评价[6-9]表明蜂针疗法治疗类风湿性关节炎有效性。蜂针大剂量相比于西药及小剂量在改善患者的关节症状和体征的远期疗效更优，蜂针联合西药优于单一西药干预。2篇系统评价[10-11]表明蜂针治疗膝骨性关节炎优于西药及常规针刺疗法，能有效减轻患者关节疼痛，改善日常行走及功能活动。1篇系统评价[12]纳入11篇RCT表明蜂针为主的综合疗法疗效更佳，治愈率更高，RR=1.15,95%CI(1.08,1.21),P<0.00001。1项系统评价[13]纳入4篇RCT表明蜂针能有效减轻患者中风后肩痛，2篇RCT结果显示相比于盐水注射，蜂针减轻中风后肩痛的疼痛更优，VAS评分SMD=1.46,95%CI(0.3,2.62),P=0.02。

表2 蜂针疗法循证等级病谱

表3 Ⅰ级病谱列表

3 讨论

当前蜂针疗法应用广泛，临床研究日趋丰富，目前已有研究归纳了蜂针疗法的病症谱。然而关于蜂针疗法干预某个病症是否有效，需要进一步评估文献的质量。故此本研究遵循针灸病症谱的研究方法学，深入挖掘蜂针疗法的循证等级病谱。针灸等级病谱就是按照一定的规则把针灸治疗的疾病进行等级划分，循证等级病谱是指基于现有最好的证据，按照循证医学证据等级，相应地将针灸病谱进行等级划分。

3.1 证据现状 本研究综合运用文献计量学、循证医学、病谱分级理论，收集国内外蜂针疗法的临床研究。并从临床证据分级角度，归纳每一个蜂刺疗法适宜病症的临床证据信息，最后根据针灸等级病谱的理论和概念，科学划分蜂刺疗法干预病证的循证等级病谱。本研究共纳入589篇文献，依据ICD-10病症规范，蜂针疗法共涉及15个系统，165 种疾病，其中西医病139 种，西医症状12种，中医病症17种。相较于前期的蜂针疗法的病症谱研究，近3年蜂针疗法的干预病种逐渐增加，蜂针联合干预方式愈多样，研究不断丰富，增加了耳和乳突病系统。

3.2 研究不足 高频病种大部分归属于肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，纳入研究证据分级分布不均，A级证据最少，B、C级次之，D、E级证据较多。目前蜂针疗法涉及的病症丰富，然而高质量的研究证据相对不足，关于蜂针疗法的系统评价或Meta分析较少，且目前尚无蜂针疗法的大样本，多中心的RCT。严格遵循随机对照试验原则开展的临床研究数量少，个别研究关注了治疗后随访，多数研究仅提及“随机”，随机方法的真实性及有效性不明确。因蜂针操作的特殊性，大部分研究存在盲法的缺失。蜂针疗法治疗强直性脊柱炎发文量排名第二，然而该病症A级证据缺如，1项B级证据表明蜂针联合电针相比于电针，在缓解强直性脊柱炎患者的疼痛及炎性反应更优[14]。统计发现纳入研究类型大多数为病例系列报告及经验总结，且部分病例系列观察样本量超过200例。

3.3 临床依据 循证等级针灸病谱统计，蜂针疗法的Ⅰ级病谱及Ⅱ级病谱病种占比0.09%，推荐病谱较少。其中Ⅰ级病谱分别为类风湿性关节炎、膝骨性关节炎、肩关节周围炎、脑血管病。现代研究[15-16]表明蜂针有良好的抗炎镇痛作用，蜂针作用于疾病的特定腧穴可刺激Ach，激活肾上腺髓质交感神经，从而活化M2受体，促使去甲肾上腺素释放。蜂针可抑制IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α细胞活性，减少淋巴细胞浸润[17]。蜂毒化合物能使细胞质、溶酶体、基质蛋白酶的活性降低，进一步促使活性氧物质水平降低，减少组织损伤[18]。蜂针可调节HPA轴调节皮质醇分泌，抑制炎症反应，且能平衡免疫失调，对于免疫及炎性病变能发挥较好作用。

蜂针疗法可通过抑制类风湿关节炎患者关节液中NFKB信号通路p65蛋白的表达,调控相关炎性因子的水平,改善患者症状[19-20]。蜂毒能显著抑制促炎因子的产生，上调凋亡蛋白Bcl-2表达，能起到抗炎、抗凋亡及抗关节硬化作用[21]。如图3所示。

图3 蜂针抗炎机制图

3.4 后期展望 后期蜂针临床研究应提高研究设计质量，严格遵循随机对照试验原则，运用随机数字表或者计算机软件产生随机序列，中心随机或者不透光的信封方式进行分配隐藏。合理实施盲法，注重随访。研究单位可加强区域合作，开展多中心、大样本的研究。对于大样本的病例系列报告及经验总结可以有条件设置阳性对照组或者阴性对照组以比较蜂针疗法的效能大小。部分蜂针的临床个案研究可进一步探查，挖掘该疗法对于罕见病及疑难杂病的临床价值，为临床治疗各种疾病提供新思路。在临床应用中存在多种蜂针联合干预方式，本研究未对蜂针疗法的干预措施分类，后期可进一步探究蜂针不同干预层次的效能分析。

蜂针疗法疾病谱是处于动态发展的过程，随着研究的推进，系统地学习相关研究方法，展开科学的研究形成高级别证据，进一步完善蜂针疗法循证等级病谱，为其临床应用规律提供直接而富有循证价值的研究成果。