基于集合可视化分析探讨针灸治疗更年期睡眠障碍选穴规律

孙忠人， 卢英琦， 尹洪娜

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150006）

绝经后，由于女性雌激素处于长时间缺乏状态，伴随而来的体征与症状改变也趋于明显，包括潮热、盗汗、失眠、肥胖、情绪改变等，严重者甚至会出现与中枢神经系统、泌尿系统、心血管系统相关的疾病。睡眠障碍是更年期最常见的症状之一，据统计，处于绝经期和绝经后女性失眠比率是绝经前的1.3~1.6倍[1]，对日常功能、生活质量和健康都产生极大负面影响[2]。目前，更年期睡眠障碍多以药物治疗为主，如激素替代疗法[3]、镇静类药物[4]、抗抑郁类药物[5]等，取得了一定的临床疗效，但长期服用可能导致成瘾、戒断等副作用。

近年来，已有大量临床研究[6-8]表明，针灸可以明显改善更年期睡眠障碍，具有经济实用、安全性高、起效快等优势，而且因为治疗手段的多样化，患者具有更多选择。但目前对针灸治疗本病临床选穴规律和数据分析较少。本研究依据集合可视化分析系统对符合纳入标准的针灸治疗更年期睡眠障碍文献进行数据挖掘，通过对穴位、组穴进行分析，总结选穴规律，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）。检索语言为中文和英文；检索时间为各数据库自建库以来至2020年12月31日发表的以针灸为主要治疗方案治疗更年期睡眠障碍的临床文献。采用主题词和自由词相结合的检索方式，分别以中文检索词：“更年期睡眠障碍OR绝经期失眠OR围绝经期失眠OR更年期失眠”等和“针灸OR针刺OR艾灸OR刺法OR灸法”等和英文检索词：“Menopausal Insomnia AND Acupuncture”等在数据库中检索。

1.2纳入标准

①研究对象为更年期睡眠障碍的临床观察，纳入样本量≥30例，治疗有效率≥80%；②治法以针灸疗法为主，如针刺、艾灸、电针等，或结合其他治疗方法；③具有明确穴位组成和操作手法；④符合更年期睡眠障碍诊断标准（有明确教材、参考指南及共识等）；⑤语言为中文和英文。

1.3排除标准

①个人经验总结、研究进展、文献综述及动物实验类文献；②无明确诊断标准的文献；③治疗处方不完整的文献；④以耳针、头针等为主要治疗方法的临床研究类文献；⑤无具体观察指标的文献；⑥重复发表的临床研究，纳入文献质量较高的1篇。

1.4数据处理

由两名研究成员按照文献纳入标准、排除标准进行筛选和交叉审核，纳入针灸治疗更年期睡眠障碍文献。将文献按照一组主穴配一组配穴为一条针灸处方的原则拆分后，提取出104条针灸处方。并依据教材《经络腧穴学》[9]及《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006）对穴位名称进行规范，如“绝骨”为“悬钟”，“人中”为“水沟”等。

1.5数据分析

对腧穴的频次、归经、部位等情况采用Microsoft Excel 2013统计并总结。使用R3.6.1（https://www.r-project.org/）的ggplot2[10]和igraph[11]等程序包为基础以及Cytoscape[12]中建立集合可视化分析系统。将整理好的数据导入R3.6.1后进行集合可视化分析和Apriori算法分析，支持度≥15%，置信度≥20%，进而挖掘针灸治疗更年期睡眠障碍的常用配伍。

2 结果

2.1文献检索结果

根据检索策略，共检索出针灸治疗更年期睡眠障碍的文献312篇，排除重复文献39篇，会议、经验类论文81篇，通过阅读全文排除文献116篇，最终纳入文献76篇。

2.2腧穴使用频次分析

纳入的76篇文献中，共有104条针灸处方，经统计分析，结果发现共涉及66个穴位，总频次741次。其中，有21个穴位使用频次超过10次，前五位分别为百会（62次），神门（58次），三阴交（52次），四神聪（39次）和安眠（38次），提示这些穴位在治疗中起到关键作用。结果见表1。

表1 针灸治疗更年期睡眠障碍高频腧穴频次分析（频次≥10次）Table 1 Frequency analysis of high-frequency acupoints of acupuncture for menopausal insomnia（Frequency≥10 times）

2.3腧穴归经分析

将穴位按照经络归属进行统计，发现一共选取了14条经脉，其中，使用频次与选穴数量最高的前两位分别为足太阳膀胱经（128次）和督脉（109次），使用穴位数分别为13个和9个，其次为经外奇穴，足少阴肾经，任脉等。结果见表2。

表2 针灸治疗更年期睡眠障碍腧穴归经分析Table 2 Acupoints meridian analysis of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

2.4腧穴所属部位分析

文献中所使用的腧穴根据所属部位分析发现，选用部位以下肢为主，使用频次和选穴个数分别为247次和23个，占比为33.33%，其次分别为背部和头部。结果见图1。

图1 针灸治疗更年期睡眠障碍文献使用腧穴所属部位分析Figure 1 Analysis of the location of acupuncture points for the treatment of menopausal insomnia

2.5特定穴运用分析

在使用的腧穴当中，按照特定穴的归属进行分类统计，结果发现，在特定穴的选用中，以五腧穴使用频次最高，其次为交会穴和原穴。结果见图2。

图2 针灸治疗更年期睡眠障碍文献特定穴运用分析Figure 2 Analysis on the application of specific points on acupuncture for menopausal insomnia

2.6高频腧穴选择情况网络图

将高频腧穴的经脉、部位及特定穴制作成network和type文档格式，利用Cytoscape计算各节点的拓扑属性，生成网络图。黄色圆形代表穴位，粉色菱形代表经脉，紫色三角代表特定穴，蓝色方形代表部位。其中，图形大小表示自由度（degree，值越大，与之配伍的腧穴越多），可见与上述统计结果一致。结果见图3。

图3 针灸治疗更年期睡眠障碍文献穴位-经脉-部位-特定穴的网络图Figure 3 Network diagram of acupoints-meridians-locations-specific points of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

2.7腧穴关联规则分析

依据Apriori算法对穴位进行关联规则分析，支持度≥15%，置信度≥20%，且包含元素不少于2个。结果发现，最终关联规则为103种。其中，2个腧穴关联规则共60种，3个腧穴关联规则共36种，4个腧穴关联规则共7种。

2.7.1 二阶穴位关联规则

将二阶穴位关联规则按照“2.6”项方法导入Cytoscape中，得出相关网络图，线的粗细和颜色深浅代表支持度大小，根据腧穴关联规则分析得到神门-百会、三阴交-神门、四神聪-百会等主要关联规则。结果见表3。

表3 针灸治疗更年期睡眠障碍文献二阶穴位关联规则（出现频次前20位的组合）Table 3 Association rules of second-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture（top 20 combinations of occurrence frequency）

2.7.2 三阶穴位关联规则

将三阶穴位关联规则按照“2.6”项下的方法导入Cytoscape中，得出三阶关联规则。分析结果发现，针灸治疗更年期睡眠障碍文献三阶穴位关联规则中频次最高的组合为三阴交-神门-百会，其次分别为安眠-四神聪-百会和神门-四神聪-百会。结果见表4。

表4 针灸治疗更年期睡眠障碍文献三阶穴位关联规则（出现频次前10位的组合）Table 4 Association rules of third-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture（top 10 combinations of occurrence frequency）

2.7.3 四阶穴位关联规则

将四阶穴位关联规则按照“2.6”项下的方法导入Cytoscape中，发现出现频次最高的穴位组合为安眠-神门-四神聪-百会。四阶穴位关联规则结果见表5，穴位支持度、置信度、提升度分布结果见图4。

表5 针灸治疗更年期睡眠障碍文献四阶穴位关联规则Table 5 Association rules of forth-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture

2.8聚类分析结果

通过Microsoft Excel 2013将高频腧穴建立0-1变量数据库，在此基础上将数据导入R3.6.1并进行聚类分析，比较不同腧穴间相关性，如图4所示，聚类分析结果主要两类。第一类：神门、中脘、内关、印堂、照海、申脉、百会、四神聪、安眠；第二类：肝俞、膈俞、肾俞、心俞、三阴交、太溪、神庭、太冲、合谷、足三里、关元、气海。

图4 针灸治疗更年期睡眠障碍文献聚类分析结果Figure 4 Cluster analysis results of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

3 讨论

3.1更年期睡眠障碍病因病机

更年期睡眠障碍并没有明确的中医病名，按其症状大致可归属于中医学中“不寐”“经断前后诸症”的范畴。本病与内科失眠症状相类似，但由于女性在绝经时特殊的生理状态，也有其独特的部分[13]。本病主要为肾虚，亦可累及肝、脾、心。《素问·上古天真论》中有“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”的论述，肾主生长和发育。处于更年期的女性因肾经亏虚，一方面肾虚无力鼓动血行，不能维持肝血充盛，使肝疏泄功能发挥异常，另一方面肾阴、肾阳俱不足，肾阴不能上济，肾阳无力鼓动肾阴，均可造成心火偏亢，因此，出现失眠、不寐、潮热等症状。而且妇科疾病的特点多为冲任督带的损伤，《妇人大全良方》提出“妇人病有三十六种，皆由冲任损伤而致”，经断前后奇经亏虚，阴血不畅，多种病因交织造成人体气血阴阳失调，导致本病发生[14]。

3.2针灸治疗更年期睡眠障碍的选穴规律分析

针灸治疗具有调畅气机、疏肝补肾、养心安神的作用，能够结合更年期冲任失调、肾经亏虚、肝失疏泄等角度辨证施治，采用不同方法治疗本病。在本次研究分析中，通过纳入的76篇临床文献，共分析获得针灸处方103条，涉及穴位66个，总共出现频次为741次，并依据集合可视化分析系统对数据进行挖掘和分析，以探求针灸治疗本病的选穴规律，以期为临床实践提供依据。

通过结果分析可知，针灸治疗更年期睡眠障碍的常用腧穴分别为百会、神门、三阴交、四神聪、安眠等。百会[15]位于巅顶，督脉穴，为“诸阳之会”，与各经气相贯通，具有安神定志，调和阴阳，醒脑开窍的作用。神门[16]为手少阴心经穴，心气出入处，对于治疗失眠，特别是心肾不交型临床应用最为广泛。更年期失眠的患者症状多为五心烦热、心烦难以入睡，或伴有眩晕、潮热、盗汗等，针刺神门可以激发心主神明的功能。三阴交为肝、脾、肾三经交汇之处，具有调和冲任、充养气血，调节肝、脾、肾三脏之功。诸穴合用，调养脏腑，可有效缓解更年期伴睡眠障碍的症状。

在腧穴归经方面可发现，使用频次最高的是足太阳膀胱经，除此之外，分别为督脉、经外奇穴、足少阴肾经等。膀胱经在人体背部循行，通过背俞穴与人体各脏腑相连接，五脏有疾时，通过针刺膀胱经穴位可以达到外络经脉，内调五脏的作用，从而气血阴阳平衡。更年期女性通常也伴有情绪改变，与失眠症状互相影响，形成恶性循环。膀胱经穴也可调节情志因素，“人犯五神易位”的情况得以改变。督脉贯脊属肾，联络脑、心、肾，可充养髓海，调节心肾，同时督脉与足太阳膀胱经相联络，与五脏功能密切相关，共同发挥维持营卫气血正常生成与运行的作用。从部位来看，针刺治疗本病时选取的多为下肢、背部和头部。从腧穴选取的内容来看，下肢部位多选用的为肝、脾、肾及胃经穴位，背部多为膀胱经和督脉，头部穴位选择也以醒脑开窍调神为主，体现了针灸取穴和治疗的多样性。特定穴方面选穴多为五腧穴，其次为交会穴和原穴，五腧穴配伍结合阴阳循行规律，注重脏腑与经络结合，具有“虚则补其母，实则泻其子”的原则，主治作用广泛，与原穴相配对脏腑有直接治疗作用[17]。

3.3腧穴关联规则分析

在对穴位关联规则的分析中，共得出103条与针灸治疗更年期睡眠障碍有关的规则，其中，二阶规则应用最多的分别为神门-百会、三阴交-神门、四神聪-百会等，三阶规则为三阴交-神门-百会、安眠-四神聪-百会、神门-四神聪-百会，四阶规则关联最多的是安眠-神门-四神聪-百会，进一步说明上述腧穴为治疗的关键选穴。根据更年期睡眠障碍不同症状，选取相应穴位可达到治疗最优效果。

3.4腧穴聚类分析

根据图6可知，针灸治疗更年期睡眠障碍的聚类分析结果主要分为两大类，第一类主要是以治疗睡眠障碍为主，即神门、百会、安眠、四神聪等为临床治疗失眠的常用穴位。现代研究发现，电针神门、百会等可以提高大鼠促睡眠因子含量，并可以有效降低促觉醒因子CORT含量[18]，申脉、照海分别与阴跷脉、阳跷脉相连通，司眼睑开合，具有调神理气之功，与睡眠功能的调理关系密切[19]，针刺两者能够影响中枢神经元活性，有效调节睡眠觉醒状态[20]。第二类以辨证取穴思想为核心，例如：太冲、合谷配伍又称为“开四关”，可气血同调、上疏下导，与三阴交、足三里、肾俞、心俞、肝俞等配伍，针对更年期患者阴阳失调、脏腑失治有很好的治疗效果。电针太冲、三阴交、肝俞、肾俞干预绝经期大鼠可提高子宫内膜厚度，提高血清雌二醇（estradiol，E2）、胰岛素样生长因子（insulin-like growth factors-1，IGF-1）阳性表达率，并有效降低促卵泡激素（folliclestimulating hormone，FSH）、促 黄 体 生 成 素（luteotropic hormone，LH）的表达率[21]，逆针三阴交能有效增加雌激素利用率，发挥生物学效应[22]。本研究结果表明，临床应用针灸手段能够多维度、多靶点干预更年期睡眠障碍的发病机制，从而缓解疾病的发生与发展。

3.5小结

综上所述，虽然针灸治疗更年期睡眠障碍选穴和处方较多，但经集合可视化分析，关联规则、聚类分析等总结可得出临床适宜本病的选穴方法。结果表明，针灸治疗更年期睡眠障碍以膀胱经和督脉选穴为主，百会、神门、三阴交、四神聪、安眠等为使用最高频穴位，以下肢和背部，五输穴和交会穴选穴最多，关联最密切的穴位组合有神门-百会、三阴交-神门、四神聪-百会等。