肾髓质间质细胞瘤3例临床病理分析

熊 伟，张 前，杨路路，王劲松，黄文斌，赵建华

肾脏髓质间质细胞瘤(renomedullary interstitial cell tumor, RMICT)也称为肾髓质纤维瘤，于1972年由Lerman等[1]首次报道。RMICT临床少见，常因肾脏其他疾病行肾脏切除的标本或尸检中偶然发现。本文现报道3例RMICT，分析其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，以提高临床与病理医师对该肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料例1，男性，58岁，体检发现左肾占位3天入院。外院CT示左肾上极有一大小1.7 cm×1.5 cm的类圆形低密度影，境界欠清，增强后动脉期中度强化，门脉期密度下降。MRI检测示左肾上极见一类圆形等T1、短T2异常信号影，大小1.6 cm×1.8 cm。临床考虑为左肾占位，行左肾切除术。例2，男性，52岁，因交通意外死亡后进行尸体解剖检查，左侧肾未见明确肿块。例3，男性，57岁，因体检B超发现右肾实质性占位，最大径约2.5 cm，CT示右肾团块影，大小1.9 cm×1.8 cm，临床考虑肾癌，行腹腔镜下右肾部分切除。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，分别行HE和免疫组化EnVision两步法染色。所用抗体vimentin、desmin、SMA、CK、S-100、CD34、CD117、ER、PR和Ki-67，均购自北京中杉金桥公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观例1，肾脏根治切除标本1个，大小8 cm×5 cm×5 cm，肾上极切面见一灰黄色肿物，大小5 cm×4 cm，质中界清；距离肿瘤约2 cm处肾髓质内见一灰白色结节，大小0.6 cm×0.5 cm×0.5 cm，质稍硬，界清。例2，左侧肾脏1个，大小9 cm×5 cm×3.5 cm，表面光滑，切面肾实质厚1.5 cm，未见肿物及结石。例3部分肾切除标本1个，大小3.8 cm×2.5 cm×2 cm，紧邻被膜下见一灰白、灰黄色肿物，大小1.8 cm×1.8 cm×1.5 cm，切面未见出血、坏死。

2.2 镜检3例RMICT中除例1为肉眼发现外，其余2例为镜下发现，3例肿瘤形态大致相同，均表现为肿瘤位于肾脏髓质内，与周围正常肾脏组织分界较清楚，但无包膜(图1)。肿瘤细胞呈梭形或星芒状(图2)，大小较一致，呈交错束状分布，瘤细胞无异型性，未见核分裂象，间质疏松水肿纤维样改变，肿瘤内及周围有内陷的肾小管(图3、4)。例1合并血管平滑肌脂肪瘤，例3合并透明细胞性肾细胞癌。

2.3 免疫表型3例梭形细胞弥漫表达vimentin，1例部分表达CD34(图5)，1例弱表达SMA(图6)，不表达desmin、CK、S-100、CD117、ER和PR，肿瘤周围内陷的肾小管表达CK，Ki-67增殖指数约1%。

①②③④⑤⑥

2.4 病理诊断例1(左侧)肾血管平滑肌脂肪瘤合并RMICT；例2(左侧)肾脏RMICT；例3(右侧)肾脏透明细胞性肾细胞癌合并RMICT。

3 讨论

RMICT临床少见，常在尸检或因其他原因行肾脏切除的标本中偶然发现，尸检中发生率16%～46%[1]。一项单中心回顾性研究发现在4 898肾脏切除或部分切除标本中，仅10例(0.2%)诊断RMICT，年龄39～73岁，平均52岁，女性多见(男性2例，女性8例)，右肾多见(右肾9例，左肾1例)，最大径0.3～1.7 cm，平均0.96 cm，随访均无复发[2]。Lu等[3]研究发现RMICT发病年龄24～83岁，平均57岁，男性更多见(男女比为1.8 ∶1)，肿瘤最大径0.1～1.3 cm，平均0.4 cm。Caliò等[4]对402例尸检病例研究发现，RMICT的发病率为37%，年龄18～92岁，平均58岁，中位年龄60岁，男女发病率相似，右肾稍多见(右肾vs左肾：51%vs44%)，肿瘤数目1～23个(平均3个，中位数2个)，60%的病例表现为多发，提示RMICT的检出数目和取材多少相关。目前，国内文献报道10例，且均为个案，发病年龄19～50岁，其中男性3例，女性7例，右肾多见，最大径0.3～12 cm；2例为尸检病例，2例合并肾细胞癌[5-12]。除1例为多发外，其余均为单发。

目前，RMICT发病机制不明，可能由于肾脏损伤后的反应或单纯的间质增生或纤维化[1]。多数RMICT无临床症状，偶有血尿等泌尿系统表现[2,6]。巨大RMICT可能出现压迫症状或在腹部形成肿块等表现。RMICT多数由于尸检或其他疾病偶然发现，且肿瘤体积多较小，影像学表现报道较少。石建成等[7]认为RMICT位于肾髓质内，较小肿瘤CT平扫为低或等密度影，边界清晰，增强扫描无明显强化；较大肿瘤中心可发生多发囊性变或灶状坏死，增强扫描时肿瘤实质部分明显强化，而囊性区或坏死区无强化。磁共振显示较小肿瘤T1WI及T2WI均表现为低信号，而较大肿瘤T1WI为低信号，而T2WI为不均性高信号影。

虽然RMICT在尸检和活检中报道的肿瘤最大径较小，但国内外均有RMICT最大径较大者报道(12 cm)[7-9,13]。RMICT较大可能因为在腹部形成肿块、压迫等产生血尿等泌尿系统症状或体检中发现肾脏巨大占位，行肾脏根治切除术或部分切除术。RMICT可合并其他类型肾脏肿瘤如嫌色性肾细胞癌、透明细胞性肾细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤或IgA肾病[10-11,14-15]。本组3例RMICT中，2例分别合并肾脏血管平滑肌脂肪瘤或透明细胞性肾细胞癌。

RMICT多位于肾髓质，最大径0.1～1 cm，境界清楚，无包膜，切面多呈灰白色或灰黄色的结节，质地中等，肿瘤较大时可呈息肉样突入肾盂[16]。肿瘤细胞呈梭形、星芒状，也有文献报道细胞呈圆形或卵圆形，细胞内可见核内空泡，细胞较一致，无异型性，核分裂象少见或无，无坏死；间质疏松水肿，可见致密的胶原纤维，间质纤维化程度与患者年龄、肿瘤大小相关，年龄越大、肿瘤越小，间质胶原纤维可能越多。肿瘤内可见内陷的肾小管，多数位于肿瘤周边，也可位于肿瘤中央或分布整个肿瘤，部分肾小管呈囊性扩张。Caliò等[4]认为RMICT开始于肾髓质间质(肾小管间质)的细胞增殖，随着病变体积增大，肾小管不再出现在病灶中央，而只出现在病灶周围，最后消失，小管周围出现胶原沉积，肿瘤最终表现为边界清楚的结节，纤维性间质，嗜酸性沉积物，缺少小管。免疫表型显示，不同的文献报道肿瘤细胞表达不一。Lu等[3]发现肿瘤细胞Calponin阳性率达95%，SMA阳性率为71%，ER/PR阳性率为61%，而CD34阳性率仅为21%，但均表现为弱～中等阳性，S-100、desmin、CK(AE1/AE3)、CD35均阴性。Lu等[3]对41例RMICT进行刚果红染色，结果均阴性。Caliò等[4]进行刚果红、Ⅳ型胶原、Ⅲ型胶原染色，证实为Ⅲ型胶原。电镜显示RMICT细胞胞质内含有脂滴，提示肿瘤起源于肾髓质间质细胞。

RMICT因其位于肾髓质，肿瘤常较小，具有典型的形态学特点，一般不难做出诊断。当肿瘤富于细胞、肿瘤较大或内陷肾小管弥漫分布于肿瘤内或呈囊性扩张时，需与以下肿瘤进行鉴别[6,16]。(1)混合性上皮间质肿瘤：好发于围绝经期女性，肿瘤常较大，平均最大径9 cm，位于肾髓质并突入肾盂，由腺体或囊肿和梭形间质细胞构成，间质细胞actin、CD10、desmin、ER和PR均阳性。(2)孤立性纤维性肿瘤：临床罕见，常位于肾实质，肿瘤最大径比RMICT大，平均最大径8.57 cm，由细胞稀疏区和丰富区组成，肿瘤内常见鹿角样血管，肿瘤细胞CD34、STAT6和CD99等均阳性。(3)血管平滑肌脂肪瘤：常位于肾皮质或肾髓质，肿瘤由厚壁血管、血管周样细胞和脂肪细胞组成，免疫组化标记HMB-45、SMA等均阳性。(4)平滑肌瘤：临床较少见，肿瘤切面灰白色，质中，肿瘤细胞呈交织条束状排列，核两端钝圆，胞质丰富嗜伊红，肿瘤细胞SMA、desmin均阳性。(5)神经鞘瘤：临床罕见，肿瘤最大径比RMICT大，平均最大径9.7 cm，由交替分布的束状区和网状区组成，肿瘤细胞S-100阳性。(6)肾脏损伤后的反应或单纯的间质增生或纤维化：病变境界不清，周围肾脏组织有慢性炎性改变，病变内有间质水肿、炎细胞浸润等改变。

总之，RMICT是少见的良性肿瘤，肿瘤一般较小，可单发、也可多发，影象学检查不易发现，常在尸检中或其他原因肾脏切除的标本中偶然发现。RMICT较大时，易误诊为其他肿瘤，确诊需依靠组织学检查。