乳腺转移性无色素性上皮样黑色素瘤6例临床病理及分子遗传学特征

赵 萌，何建坤，刘月平

转移至乳腺实质的肿瘤临床十分少见，占乳腺恶性肿瘤的1.3%～2.7%[1]；最常见的类型是黑色素瘤(malignant melanoma，MM)、肺癌和卵巢浆液性癌[2]。由于转移性MM组织学形态多样性，其病理诊断具有一定挑战性，尤其表现为无色素性上皮样的组织学形态，若临床资料不完整，难以与原发性三阴型乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)鉴别。然而，两者的治疗和预后差异较大。本文收集6例乳腺转移性MM，分析其临床病理学特征、诊断、鉴别诊断，以提高临床和病理医师对MM更全面的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2016～2021年我院存档的6例MM转移至乳腺癌标本，其中5例行局部肿块切除，1例为双侧乳腺区段切除+腋窝淋巴结清扫。患者均为女性，有3例患者为绝经前妇女，中位年龄47岁(40～63岁)。

1.2 方法送检标本均经10%中性福尔马林固定，取材，脱水，石蜡包埋及切片，行HE及免疫组化染色。免疫组化采用EnVision两步法染色，抗体CKpan、HMB-45、S-100、MART-1、SMA、GCDFP-15、Mammaglobin、GATA-3、TRPS1、CK(AE1/AE3)、TTF-1、CDX2、PR及Ki-67，均购自北京中杉金桥公司。ER、HER-2，购自罗氏公司。FISH检测试剂盒购自广州安必平公司，分别用红色和绿色荧光信号进行标记：RREB1(6p25，绿色)、MYB(6q23，红色)、CCND1(11p13，绿色)和CDKN2A(9p21，红色)。

2 结果

2.1 临床特征6例乳腺转移性MM最大径0.6～3 cm，平均1.2 cm；5例表现为孤立性结节，位于单侧乳腺外上象限。1例为双侧乳腺多发性结节，分别位于左侧外上象限、右侧内下象限，同时伴左侧腋窝淋巴结肿大。6例均原发于皮肤，其中3例为外院转诊患者，有皮肤MM切除史；3例首次就诊我院患者有1例自述无MM病史，经病理与临床医师及时沟通后，再次查体发现患者中背部皮肤浅表病变；另2例均有明确病史。本组4例源于同侧上肢，2例中背部。原发肿瘤诊断与乳腺受累的时间间隔24～71个月，中位时间53个月。3例外院转诊患者，影像学资料缺失；其余3例乳腺超声均显示低回声结节，形态不规整，边界尚清，BI-RADS 4A类。除淋巴结可疑转移的病例外，其余5例临床初步诊断均为良性。

2.2 病理特征本组6例肿瘤细胞均表现为上皮样组织形态，无色素沉积。其中2例高度模拟TNBC的组织形态，有1例肿瘤细胞排列为不规则且大小不一的肿瘤细胞巢，伴间质促结缔组织反应(图1A)。肿瘤周边可见规整的实性小巢、团状，巢团外周均可见肌上皮细胞包绕，类似实性型导管原位癌。一些肿瘤细胞巢中央伴坏死，类似粉刺样坏死结构(图1B)，这些区域肌上皮源性标志物SMA胞质阳性类似原位癌周边肌上皮细胞着色，但p63细胞核着色阳性提示无肌上皮细胞的存在(图1C、D)。肿瘤同时模拟乳腺原发性标志物Mammaglobin中等强度阳性。另1例表现为间质富于淋巴细胞浸润的TNBC，周边伴随导管原位癌。3例肿瘤表现为膨胀性生长方式的孤立结节伴模糊的乳头状结构，类似导管内乳头状癌(图1E)。1例表现为肿瘤中央区域退行性变，存活的肿瘤细胞围绕血管轴心生长，外周伴不同厚度的纤维性包膜，形成类似包裹性乳头状结构(图1F)。

2.3 免疫表型6例肿瘤细胞均表现为TNBC高级别肿瘤，即ER、PR、HER-2均阴性，Ki-67增殖指数60%～80%。同时检测乳腺特异性标志物GCDFP-15、Mammaglobin、GATA-3阳性，1例近期加做TRPS1检测，结果显示除以上Mammaglobin阳性病例外，均呈阴性。转移性MM源性标志物HMB-45、S-100、MART-1均阳性，其他上皮源性标志物如CK(AE1/AE3)、TTF-1、CDX2均阴性。

2.4 分子检测6例均行FISH检测，其中3例发生RREB1扩增，2例为RREB1扩增合并MYB缺失，1例为CCND1扩增合并CDKN2A缺失(图2)。

①A①B①C①D①E①F②A②B图1 MM的不同微观组织形态:A.肿瘤细胞排列为不规则且大小不一的肿瘤细胞巢,伴癌性间质促结缔组织反应;B.肿瘤周边可见规整的实性小巢、团状,周边可见肌上皮细胞包绕,类似实性型导管原位癌,肿瘤细胞巢中央伴坏死,类似粉刺样坏死结构;C.肌上皮源性标志物SMA细胞质表达模式类似原位癌周边肌上皮细胞着色;D.p63细胞核着色模式提示无肌上皮细胞的存在;E.膨

2.5 随访6例患者均获得随访，时间为8～36个月，平均17个月。3例患者于术后5～16个月发生全身扩散；1例患者于确诊后10个月发生腋窝淋巴结转移，2例患者未发生复发转移。

3 讨论

MM是乳腺实质内常见的转移肿瘤，占转移至乳腺肿瘤的25%～30%[3]。乳腺转移性MM最常见于绝经前女性，中位年龄38～58岁[4-5]。通常发胀性生长方式的孤立结节，伴模糊的乳头状结构；F.肿瘤中央区域退行性变，存活的肿瘤细胞围绕血管轴心生长图2FISH检测：A.RREB1(绿色)信号扩增(即>2)和MYB(红色)信号缺失(即< 2)；B.CCND1(绿色)信号扩增(即>2)和CDKN2A(红色)信号缺失(即< 2)

生于单侧乳腺，好发于外上象限(约50%)。原发灶大多数发生于上肢和躯干，以原发性皮肤病变最常见，较少见于黏膜[6-7]。原发肿瘤诊断与乳腺受累的时间间隔差异较大(10～180个月)，中位时间60～65个月[4]。虽然雌激素受体在转移性MM中罕见表达，但有专家提出雌激素促进MM进展的假设[8]，认为雌激素可能增加机体更充足的血供，促进恶性黑色素细胞的转移[9]。该肿瘤在绝经前妇女中较高的发生率和转移灶主要发生的乳腺象限支持以上观点的可能性。MM通常无临床症状或表现为可触及的致密且界限尚清楚的结节。结节多数是孤立的(约85%)，少数多发或弥漫性累及乳腺实质[10-11]；与一些良性病变，如纤维腺瘤[12]、错构瘤或良性叶状肿瘤无法鉴别。本组有4例乳腺转移性MM患者，初始诊断病史不明确，临床医师均初步考虑良性。

MM的一些组织学特征可以高度提示转移性的可能，包括界限清楚、缺乏伴导管原位癌、缺乏间质促结缔组织增生、不同厚度的纤维假包膜、存在导管周围或小叶周围生长模式、多灶性、皮下位置、缺乏钙化(或存在砂粒状钙化)，或丰富的淋巴管血管瘤栓等[13-14]。然而，在实践中较少见到以上几种特征，尤其是取样局限的穿刺活检组织病例。甚至一些MM可以伴导管原位癌，或者“定植”导管或小叶结构模拟周围伴大量淋巴细胞浸润的导管原位癌[15]。此外，转移性肿瘤通常具有原发结构和细胞学特征。MM具有价值的成分是黑色素沉积，但在有相关描述的研究(20例)中，仅有2例观察到大量黑色素沉积[15]。另一鉴别诊断难点是转移性MM的组织学形态具有多样性，可模拟多种乳腺肿瘤类型。乳腺转移性MM细胞大多数呈上皮样或上皮样和梭形细胞两者成分混合[16-18]，其易与乳腺原发性癌混淆[15]：(1)肿瘤细胞胞质呈空泡状，甚至印戒样或透明状；(2)上皮样组织学形态伴丰富淋巴细胞浸润；(3)当发生广泛坏死时形成假性囊肿，囊壁内残留的存活肿瘤细胞围绕血管轴心生长，易与包裹性乳头状癌混淆；(4)肿瘤细胞具有梭形形态时，需与梭形细胞化生性癌鉴别。还有一些少见的组织形态，具有与淋巴瘤、非典型性脂肪瘤、平滑肌肉瘤等相似的特征。本组也观察到一种少见的组织学形态，高度模拟伴粉刺样坏死的高核级导管原位癌。因此，在无明确病史情况下，仅依靠组织学形态诊断较为困难。

依据临床信息和组织学形态特征不足以诊断时，应用免疫组化检测将有助于乳腺转移性MM的正确诊断。乳腺源性标志物在转移性MM中具有较明确的诊断意义。GATA-3是明确乳腺癌来源最广泛使用的肿瘤标志物，在Luminal型中表达最高，其敏感性高于GCDFP-15和Mammaglobin，然而在TNBC中表达却较差[19]。近期文献报道，在TNBC中TRPS1的表达具有高度敏感性和特异性，其表达明显高于GATA3(86%vs51%)[20]。本组Mammaglobin罕见表达，但GATA-3、GCDFP-15和TRPS1均不表达，提示其为非乳腺来源。同时，肌上皮源性标志物胞质着色模式，容易误导对病例中类似导管原位癌结构的判断，提示需要一组不同着色模式的肌上皮源性标志物组合辅助是否是原位病变的诊断。另外，MM最敏感的标志物是S-100，其在约95%的MM中表达，但在约48%乳腺癌中有表达[21]。需结合特异性高的标志物[22-23]，如Melan-A/Mart-1(100%)和HMB-45(81%)进行鉴别诊断。此外，细胞角蛋白不表达也是诊断MM有价值的诊断线索[16]。

目前，国内利用多基因组合FISH技术辅助诊断转移性MM已被认可，检测内容包括CCND1、RREB1、MYB等转移性MM中比较常见的重要基因改变。FISH检测的敏感性(70%～87%)和特异性(94%～100%)将有助于转移性MM的诊断。国内皮肤原发转移性MM人群FISH检测结果以CCND1和RREB1扩增最为常见，其中单基因异常以CCND1扩增最为常见，多基因异常以RREB1扩增合并MYB缺失最为常见。本组6例转移性MM中，均可见具有诊断意义的基因改变，如RREB1单基因频繁改变，RREB1扩增合并MYB缺失的多基因频繁改变等。

综上所述，MM转移至乳腺的患者预后较差，其鉴别诊断非常重要，详尽的临床病史有重要意义。在原发灶隐匿或临床资料不准确时，充分参考转移性的组织学证据，并结合免疫组化和分子遗传特征有助于明确诊断。