基于《黄帝内经》开阖枢理论探析新型冠状病毒肺炎

翟雪娟，李耀辉，孟方方，王 艳

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000)

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，新冠肺炎)是指因感染新型冠状病毒而引发的一种呼吸系统传染病，对当前我国经济发展和人民生活造成了重大影响。传统中医学认为新冠肺炎是因感受疫戾邪气所发，属“瘟疫”范畴。三阴三阳开阖枢以气化活动为主要表现形式，反映了阴阳运行流注的本质规律，是中医学理论的重要组成部分。《素问·至真要大论篇》有言：“必伏其所主，而先其所因。”故以三阴三阳开阖枢理论阐释新冠肺炎，最关键的是要把握病因病机，进而掌握用药规律。

1 三阴三阳开阖枢理论

1.1 开阖枢

开阖枢是中医五运六气学说的重要理论之一，也是中医基础理论的重要组成部分，反映了三阴三阳经间气血流注的特点和各脏腑间阴阳气化运动的规律。《素问·阴阳离合论》有言：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”这是首次关于开阖枢理论的完整阐释。古人擅用“象思维”解释抽象的事物，对开阖枢理论最经典的具象化解释即用门户的开关过程来比喻开阖枢的转化流通规律。具体来说，用门栓喻指“开”，表示太阳、太阴之气的散发敷布；用门轴喻指“枢”，表示少阳、少阴之气的枢转调节；用门板喻指“阖”，表示阳明、厥阴之气的内敛收藏。开阖枢是一个既完整又辩证的整体，彼此不可或缺，同时各有所主，是同一个事物的三个不同方面[1]。此外，人体作为一个完整的有机体，全身的阴阳之气每时每刻都处于不断的运动变化之中，阴阳之气绝非是简单的对立统一关系，而是以“开阖枢”的动态运动形式存在，使机体处于阴平阳秘的中庸状态，从而使脏腑安和、气机和谐。

1.2 太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢

太阴为开，指太阴之津气行于周身肌表，主载气机的开源敷布，属肺、脾两脏。太阴开之有度，肺脾平和，共同协调气的生成和津液代谢；相反则肺脾不和，引起肺、脾相关诸症。厥阴为阖，指厥阴之气位居三阴之里，主闭藏涵养，归属肝与心包经。肝主疏泄又藏血，气血调和，生化有则。厥阴阖之有权，肝气舒达，心包经气畅通。少阴为枢，指少阴之气位居三阴之中，主转运输送，属心、肾两脏。少阴枢转正常，心肾相交，水火既济，君相安位；相反则水火不交，引起心、肾两脏诸症。

2 新型冠状病毒肺炎的发病特点

新冠肺炎为乙类传染病，按甲类进行预防和管控，有隐匿性高、潜伏期长、传染性强、传播速度快、变异性高等特点[2]。临床上轻型患者通常表现为咳嗽、发热、头痛、气短、乏力等类似感冒症状，重型患者会出现呼吸困难、意识障碍、多器官衰竭等严重并发症[3]。作为一种新发传染病，中医药凸显巨大优势，实际临床应用成效显著并积累了大量相关经验[4]。新型冠状病毒肺炎的病位主在肺脾，日久可累及肾与大肠。有研究表明新冠肺炎的病因包括三方面(湿温疫邪、寒湿疫邪、疫邪夹燥)，湿邪为主因，并以湿、毒、寒、热、瘀、虚为证候要素[5]。刘清泉团队指出新冠肺炎主因在于“湿毒疫邪”[6]。另有研究指出新冠肺炎患者往往还伴有肾功能损害[7]。从开阖枢来看，湿毒疫邪经呼吸道侵袭机体，首发太阴枢机不利，肺气不宣，脾气不运，酿生痰湿；又因肺主一身之气，肺气不利致机体气滞；肝主升主血，肺主降主气，两脏共同维持机体气机。气为血之帅，肺气不利，肝气不升，瘀血滋生。湿毒、痰湿、气滞、瘀血互相博结，邪正交争，正不敌邪而致病。新冠肺炎发病与太阴开太过、厥阴阖太过、少阴枢不及密切相关。

3 从开阖枢探讨新型冠状病毒肺炎的发病机制

3.1 太阴开太过

3.1.1 太阴(肺气)开太过 “肺为华盖”指肺在全身脏腑中位置最高；“肺为娇脏”指肺体娇嫩，不耐寒热，易受外邪侵袭。《素问·阴阳应象大论》载：“天气通于肺”，指出人体之气与外界自然之气在肺中相互交换，通过呼吸这一环节，肺吸入自然清气，吐出体内浊气。肺主气司呼吸，调节全身气机，尤主呼吸之气，维持全身气机宣发肃降的平衡。新型冠状病毒通过呼吸道侵袭人体，首犯肺脏，肺气郁闭于内，太阴肺气开之太过，肺之宣发与肃降失衡，肺气不降反上逆，出现咳嗽、打喷嚏；此外，肺气开太过，治节失常，主气司呼吸失职，气道受阻，气机壅滞，肺气不利，呼吸不畅出现气短、鼻塞。

3.1.2 太阴(脾气)开太过 《素问·金匮真言论》载：“中央为土，病在脾”，指出脾在人体脏腑中位居最中央，并向四周源源不断地输送营养物质，五行中属土，具有坚定的中央斡旋能力。《素问·经脉别论》有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，指出脾脏对其他脏腑的纽带作用，同时，脾气也是对人体饮食水谷和津液代谢过程的凝练总结。脾脏喜燥恶湿，新型冠状病毒作为一种湿毒疫邪，湿邪尤重，侵犯人体后脾脏气机极易困阻，脾气不舒。从开阖枢角度来说，太阴脾气开之太过，阴津转输过多，湿邪困阻中焦，脾气不利更甚，脾胃运化失职，水谷精微不能转化和吸收，出现食欲不振、腹痛。此外，脾气开太过，脾之升清无权，气机阻滞，脾气不升降，升清功能受阻，可见“清气在下，则生飱泄”，水谷不分，水反为湿，谷反为滞，发为泄泻[8]。

3.2 厥阴阖太过

3.2.1 厥阴(肝气)阖太过 《素问·刺禁论》有言：“肝生于左，肺藏于右”，指出在人体内肝居左位主升，肺居右位主降，二者共同维持人体气机之升降和谐。新冠肺炎患者往往会有一定的心理负担，日久肝气不舒，甚则肝气郁结。厥阴肝气阖之太过，疏泄与升发失职，肝气亢逆，脾为肺之母，木旺乘土，脾胃运化受阻，水谷布散不得，脾气不升反降，出现腹痛、泄泻等消化道问题；另一方面肺与肝为相克关系，若肝气阖之太过，金无以克木，木反侮于金，肺气不畅，出现气短、鼻塞、乏力等不适症状。厥阴肝气阖之太过，以心为枢转，经心统于太阴脾土太过，导致脾气郁闭于内，运化失职，引起一系列消化道症状。三阴三阳开阖枢传交关系，见图1。

图1 梁永林“三阴三阳开阖枢传交关系”示意图

3.2.2 厥阴(心包经气)阖太过 心包又称心包络或膻中，能反映心中喜乐情绪，可“代心受邪”，一定程度上减轻心脏损伤。从开阖枢角度来看，病毒侵袭人体，厥阴心包经气郁闭不舒，阖之太过。以肾为枢转，厥阴心包经气阖之太过，使其经过肾之气化藏于太阴肺气太过，导致肺气不利，出现咳嗽、气短等症状；另一方面，以肾为枢转，厥阴心包经气阖之太过，则枢太阴肺气经肾之涵养无以藏于厥阴心包之中，相反也会影响太阴开之正常(图1)。

3.3 少阴枢不及

3.3.1 少阴(心气)枢不及 心者，状如莲蕊，外有心包护卫。从开阖枢角度来看，少阴枢不及也是新冠肺炎的一大重要病机。宗气是联结心之搏动和肺之呼吸的中心环节，若少阴心气枢之不及，血液运行和呼吸吐纳的和谐关系就会被破坏，肺气阻塞不利，引起呼吸道症状。以心为枢转，若少阴心气枢之不及，太阴脾精无以经过心化血而藏于厥阴肝中，厥阴肝之气血无以经心之统血而归于太阴脾土之中(图1)。从五行来看，心为脾之母，脾为金之母，若少阴心气枢转不及，患者可见脾肺不适症状。

3.3.2 少阴(肾气)枢不及 肾脏位居人体腰部，左高右低，主纳气。肺为气之主，肾为气之根，肺肾和谐，共同主宰人体的呼吸运动。从五行来讲肺为肾之母，二者为相生关系，少阴肾气枢之不及，影响太阴肺气开，肺肾不和，既加重患者的呼吸道症状，又会引起肾功能损害。此外，以肾为枢转，若少阴肾气枢不及，少阳三焦无以经过肾之正常气化藏于太阴肺气之中，太阴肺气无以经过膀胱与肾之正常气化藏于少阳肝胆之中(图1)。

4 从开阖枢探析麻杏甘石汤的用药思路

从开阖枢论治新冠肺炎要紧紧把握太阴开太过、厥阴开太过和少阴枢不及这三个病机要点。参照最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》推荐方药，其中4次提到了中药方剂麻杏甘石汤，可见该方在新冠肺炎的防治过程中发挥了巨大的作用[9]。麻杏甘石汤出自《伤寒论》，组方有麻黄、石膏、杏仁和甘草四味中药，后世医家多用来治疗风寒化热证或风热壅肺证，亦或是因外感犯肺后期但见肺中热盛、身热咳喘、口渴脉数等证[10]。以麻黄和石膏为君药，麻黄主宣肺，石膏主清肺，两药相伍，既可宣散肺中风热，又可清宣肺中郁热。从开阖枢角度来说，麻黄入肺经可宣发太阴开太过导致的肺气郁闭的问题，使肺气舒展，气机通畅；从五行来看，肺肾为相生关系，太阴肺气开之有度是少阴肾气枢转正常的前提。麻黄还入膀胱经，肾与膀胱相表里，通过调节太阳膀胱开之正常，进而调节少阴肾气枢转正常。石膏入肺经，同理麻黄入肺经之用，在于泻太阴肺中之热毒，调理太阴气机；石膏入胃经可清解阳明胃中之热毒，脾胃相表里，使太阴脾气开之有度，脾气畅达，运化正常。杏仁苦温，甘草平和，两药都可归太阴肺经调理太阴肺气。此外杏仁还入大肠经，可调理阳明大肠之气机，起润肠通便之功；肺与大肠相表里，反过来可加强调节太阴之气机。甘草入脾经可使太阴脾气开之畅达，运化有权，故以心为枢转，枢太阴脾精经心化血藏于厥阴肝中正常发挥。四药总体以调节太阴开之有度为主，分别又从肺、脾胃、肾论治，旨在调节太阴开、厥阴阖、少阴枢，使气机畅达、运转无阻。

5 结语

如上所述，从三阴三阳开阖枢理论探析新型冠状病毒肺炎的发病机制及其卫生部推荐方药(麻杏石甘汤)的用药思路对临床诊疗和用药具有重要的指导意义。从开阖枢角度来看，新冠肺炎的发病机制与太阴开太过、厥阴阖太过、少阴枢不及紧密相关。诊疗用药时要在把握病机的前提下，坚持中医整体观，重点促进三阴三阳开阖枢功能的正常发挥。只有太阴开之有度、厥阴阖之有权、少阴枢机畅达，才能阴阳平衡、正气充盈，新冠肺炎乃可痊愈。