基于心身医学角度探讨藏医学取巧诊断法

卓玛加，仁青加

(西藏藏医药大学，西藏 拉萨 850000)

在生物医学领域内，医学临床决断与伦理学决断相伴相随[1]。藏医学取巧诊断法作为一项临床问诊技巧，其亦限定于伦理价值预设的框架内，并在心身医学理论框架下使患者深切感受到问诊过程中的人文关怀。

1 心身医学与藏医学取巧诊断法的关联

“心身医学”一词由德国精神科医师亨罗斯于1918年正式提出。心身医学又被称为心理生理医学，是医学与心理学的交叉学科，是研究在人类疾病的产生、诊断、发展和治疗过程中，躯体与心理、社会因素之间互动关系的一门医学[2]，其理论基础为“心身相关原理”。中医学自先秦至今始终贯穿着心身医学的思维方法，早在《黄帝内经》时期就注意到人的心理与生理病理密切相关。例如，《黄帝内经》理论中的“形神一体思维”强调了形与神的辩证关系、“内伤七情”对疾病的影响等，形成了内容丰富而独特的心身医学体系。而在藏医学理论中虽未形成较为完整的心身医学体系，但对于心身因素方面也有一定的思考和独特的见解，与中医心身医学理论有异曲同工之处。藏医学巨著《四部医典》言：“在十方诸佛中，药师佛特以拔除众生一切身心疾病苦痛为本愿[3]”，此处的“本愿”正是以发心、心理预示为导向，然后趋向由“本愿”而产生现实行为活动。因此，藏医学理论认为心理因素对事物的发展、转变起着重大影响，如结合临床诊疗，心身因素便会对疾病的诊断、发展、转归、愈后起到双重性作用。《四部医典·论述续》之诊断学专论、医学伦理专论和《四部医典·秘诀续》之神志病专论等章节也均有心身医学因素体现。在《四部医典·论述续》第二十五章诊断法中就涉及取巧诊断法，究其原文且对照各类诊断技巧不难发现，作为基础学科与临床学科之间的桥梁型课程，藏医诊断学不仅包含了生理病理等医学基础学科，还囊括一定的心理学理论基础。这一基础学科在强调自身理论合理性的同时，还善于抓住广大患者的共同心理，做到病理与心理诊疗有机结合，从而烘托出取巧诊断法其适用性。取巧诊断法中对于心理学法则的有关论述，虽未以现代心理学概念的方式表述、罗列，但对于强调宏观整体性和“天人合一”等观念的中、藏医学来讲，其诊疗过程、用药规则、预期疗效等方面必定以符合客观规律作为其前提。因此，心理因素作用于诊断行为所产生的多种效应可在具体诊断过程，以及医患间的交流和心理暗示中得以体现。在《四部医典》原文中亦可体现出藏医诊断法对心身医学因素并非从未涉及，相反还有一定的考量，且在理论高度和临床经验方面均颇有建树。综上，诊断者充分掌握并利用患者在就诊过程中产生的心理活动而达到诊疗目的，这是藏医取巧诊断法最为显著的特征之一。

2 藏医学取巧诊断法

3 心身医学在藏医取巧诊断法中的应用

不同的患者群体，因其年龄不同，而在心理、生理及致病因素等多方面表现出较为明显的差异性。因此，取巧诊断法以八种法则在临床问诊中分而治之。此八法分别是开宗明义法、旁推侧引法、延时诊疗法、询问追踪法、因势利导法、缄口不言法、胸有成竹法、文过饰非法，展开论述如下。

3.1 开宗明义法

此法要求医生的理论水平达到很高水准，需全面掌握各主要疾病的特点、熟悉各病症，还必须具备丰富的临床实践经验，方可有效结合临床进行诊疗。由此，取巧法则之首便是对于医者自身素质的高标准要求，并未特别阐述与诊断法则相关的论题。对此，《四部医典大详解：2》[4]言：“对于医者自身素质的高标要求这一论题，本不该纳入取巧诊断法这一论题之中，之所以成为众法则之首，是寄予通过开宗明义的方法，使任何从事临床的人从伊始就能高标准要求自己，只有这样才能理解和运用好其余的诊断法则而造福患者。”

3.2 旁推侧引法

此法主张医生在未接触患者前，以隐秘的方式去掌握患者的某些情况，从而获取一些必要信息，这一点似乎与弗洛伊德的预防心理机制有关论述不谋而合。弗洛伊德在其《自我与本我》[5]中认为，心理预防机制又称自我预防机制，是“自我”用来应付“本我”和“超我”压力的手段，“本我”由各种生物本能的能量所构成，“超我”则指人格结构中的道德良心和自我理想部分。因为患者的心理环境既微妙又敏感，当在公众场合询问其难言之隐时自然会本能地产生心理防御机制，而如果挑战了患者“超我”精神的底线，患者就会刻意回避答询，对问诊产生抵触情绪。《黄帝内经·灵枢》[6]中也强调医者在诊疗过程中应重视社会环境对患者的影响，注意“上合于天，下合于地，中和于人事”，因此，此时从侧面了解病情就显得尤为必要。

3.3 延时诊疗法

临床上因情绪因素导致病情加重的例子不在少数，医生在问诊时须特别注意患者在情绪上的微妙变化，例如面部表情、肢体语言等。而此法正是基于该点，极力主张医生在问诊时应耐心倾听患者所述，更不能透露出焦躁或不耐烦的情绪。因患者的心理变化极为微妙，所以需适当延长诊断时间，以更加细致入微和谨慎的态度观察患者的各种反应以求明诊。《黄帝内经·素问》[7]言：“数问其情，以从其意”，即通过问诊询问病情的前因后果，从而准确了解患者的心理和精神状态。而当医生忽视了患者的心理状况，且对病情无法给出准确定论时，心理预防机制之“本我”因素作用于患者，患者就会本能地产生各种猜想而产生焦虑，这对诊疗极为不利。

3.4 询问追踪法

作为问诊对象的患者，是具有不同社会角色、地位和心理性格特征、文化素养及兴趣爱好[8]的独立个体，因而在问诊过程中可能会产生情绪紧张、不愿配合诊断等不可抗力因素的情况。此时则会出现患者对病情描述不当及漏述、误述的现象，导致主诉可信度不高而难以对病情进行判断。此法针对这一现象，主张需通过询问患者对当前疾病采取过的既往诊疗措施并加以判断分析，从而初步明确疾病寒热之属性。询问追踪法的要点并不在于问诊内容的多少，而在于建立在整体联系基础上的问诊理念，以及由此形成的问诊技巧的优劣性。

3.5 因势利导法

在日常诊疗过程中可能会遇到故意刁难医生的患者，其通过抵制问诊来验证医生专业水平，加之部分患者又不同程度受到鬼神观念的影响，因势利导法则巧妙地抓住这一心理因素，对部分受神明鬼怪观念支配且故意刁难医生的患者加以心理干预，使患者产生此病为鬼邪所致的假象而产生恐惧，以此促使其和盘托出病情，以利于诊断。由此可见，该诊疗法具有极大的巧妙性。

3.6 缄口不言法

对患者心理的把控是极其微妙的过程，这一过程也包含着医生对患者的共情心理，即亲身感受作为对患者内心的一种体验，可由此感知患者焦虑的心理。通常情况下，绝大部分患者会不经医生询问而急于诉说病情，而此时医生则要给患者一种心不在焉的假象，实则仔细倾听。当得出初步诊断后故作深沉，告知患者无需多言，此时就会给患者一种对此疾病已了如指掌的感觉，使患者信心大增，从而达到心理层面的治疗效果。这既可以使患者更好地遵循医嘱以便达到预期疗效，也能使医者在治疗时心无顾及而施展医技受利于患者。

3.7 胸有成竹法

此法实为医生扬名之策。对确有把握医治的疾病可在患者面前表现得胸有成竹，当诊断明确后即详细告知患者此病之性质、治疗之方法、愈后之疗效等。这是有意于患者处树立威信，使患者能感受到强烈的希望和关怀，对减轻患者心理压力，增强患者战胜疾病的信心，从而治愈疾病有事半功倍的效果。

3.8 文过饰非法

此法实为医生无法明确诊断结果时采取的自我补救措施。医者用巧妙的方法掩盖自身的不足，以含糊不清和模棱两可的言词回应问询，同时又借鬼神观念之势对患者心理加以干扰，暗示此病是因鬼魔作祟或饮食起居不适等因素所致。若开处方，则斟酌使用对寒热无害的衡性药物，并对疾病和药物冠以高大、罕见之名，给患者留下医术高深莫测的印象。该法纵使无法准确判断病因、症状及治法，但也不至于因此损害患者健康，反而给予衡性之药物，使患者从心理上觉得医治得当，从而起到正面心理治疗作用，而医者也得以保全自己的声誉不受损失。

4 身心因素下取巧诊断法的临床研究进展

基于心身因素的诊断语言普遍存在于临床问诊的全过程，这既是语言的艺术，又是获取患者真实情况的良性法则，值得重视与深入研究。临床上除基于道德的基本准则外，对于问诊语言并无特定的规范，通常为医患之间自然交流，以从中获悉病患信息。在日常问诊中，取巧诊断法更多是以医生长期诊疗经验作为主要依据，由于医患数量比例两极分化等现实问题，几乎无法做到遵循每一位患者的心理活动轨迹去设定对应的治疗计划。基于身心医学的取巧诊断法目前在临床上尚未形成规范的实施体系，也并未成为研究热点。尽管缺乏体系化，但在实际问诊过程中，从不缺乏医患间对身心医学因素的考虑和经验应用，其普遍存在于医患交流过程的方方面面，医生的诊疗思维中无不处处透露着对于身心医学因素的重视和考量。这些身心医学因素以隐形、被动的形式影响着医生问诊时的语言运用技巧，虽为隐性、被动，却又真实存在于具体诊断语言中，且能起到指导心理诊断的作用。因此，对基于身心医学因素的藏医取巧诊断法的研究和应用，可在调节医患矛盾和促进医患关系健康发展，以及响应患者自身诉求等方面起到积极作用。此外，在临床领域对此论题研究还需做到与时俱进，多措并举，大力宣传普及身心医学相关理论及其应用于临床诊断的重要性，以此提高“身心因素对于问诊细则的重要性”之论题的热度和影响力，同时还需在具体细则方面精确划分，规范有序，做到因人而异、因“病”制则，将对患者心理的掌控度纳入健康评估的范围内。

5 结语

综上所述，取巧诊断法是准确获取患者原始信息的特殊问诊手段，在其诊断过程中运用了许多基于身心因素的巧妙法则。心身医学概念体系确立于20世纪初，至今已有百余年的历史，其具备的医学哲学思维特点在藏医学理论中亦有一定程度的体现。传统医疗体系积累千年的特色诊断法则和治病经验[9]展现出语言学与心理活动变化的密切关系，是解决当前存在的医疗问题(医患关系)的不二法门，值得继承、提炼和发扬。