单独应用浓缩生长因子在行经牙槽嵴顶上颌窦底提升术中的临床效果

许香娜 何添荣 陈希楠 林毅

福建省立医院口腔种植中心，福建福州 350001

上颌后牙缺失后，由于上颌窦的存在，常使缺牙区剩余骨高度不足，无法进行常规种植体植入术。临床上，上颌后牙缺牙区骨量不足时，若无明显的牙槽嵴顶骨吸收，通常采用经牙槽嵴顶上颌窦底提升术（内提升术）或者经侧壁开窗上颌窦底提升术（外提升术）来解决。与经侧壁开窗上颌窦底提升术相比，经牙槽嵴顶入路具有手术创伤小、治疗周期短、治疗费用低等特点，更易被患者所接受[1]。

在上颌窦底提升术中，为了获得更好的成骨效果，常在上颌窦黏膜下植入生物学材料。浓缩生长因子（concentrate growth factors，CGF）是第三代血小板浓缩物，以致密的纤维蛋白网为支架，富含CD34+细胞，能缓慢释放生长因子，促进组织新生，被广泛应用于临床中。本研究在行经牙槽嵴顶的上颌窦底提升术中单独应用CGF 作为窦底填充材料，同期植入种植体，观察其短期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月至2021 年5 月就诊于福建省立医院口腔种植中心，上颌后牙缺失且剩余骨高度不足，需行经牙槽嵴顶上颌窦底提升术后同期植入种植体的37 例患者（47 个种植位点）作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组（种植位点23 个，患者20例）和对照组（种植位点24 个，患者17 例）。两组的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究方案已获得福建省立医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：K2019-12-036），所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①上颌后牙缺失，缺牙时间≥3 个月；②术前锥形束CT 示缺牙区水平向骨量充足，剩余牙槽嵴高度≥3 mm；③缺牙区上颌窦底骨板连续，上颌窦内无明显病变；④口腔卫生状况良好，依从性好。排除标准：①口腔卫生差，重度牙周炎患者；②患有全身系统性疾病者。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 CGF 制备 术前10 min 抽取18 ml 静脉血于两个未添加抗凝剂、内壁粗糙的试管内，每个试管9 ml，对称放置于Medifuge 200 离心系统（意大利Silfradent公司，型号：MF 200）内，注意过程中不能摇晃试管以免红细胞破裂发生凝血。启动离心系统变速离心13 min（离心半径17.5 cm，2 700 r/min 离心2 min，2 400 r/min离心4 min，2 700 r/min 离心4 min，3 000 r/min 离心3 min）后见试管内成分分为三层，上层清液为血浆层，中间层为CGF 层，下层为红细胞层。取出胶冻状的中间层和下层，于黄白交界处下3 mm 处剪去红细胞层，余下的压制成膜，即为CGF 膜。

1.2.2 手术过程 患者仰卧位，常规消毒铺巾。4%盐酸阿替卡因（法国必兰公司，产品批号：Q-75，规格：1.7 ml/支）行局部浸润麻醉后，于嵴顶切开翻瓣，暴露术区，平整骨面后球钻定点，先锋钻定深，扩孔钻逐级预备种植窝至距窦底骨板约1 mm 处，用不同直径的骨挤压成型器轻轻敲击骨板形成骨折，并将其轻轻推入上颌窦内，鼓气试验法检查上颌窦黏膜完整性。试验组将压制好的CGF 膜由牙槽嵴顶入路植入上颌窦底黏膜下，对照组则植入Bio-oss 骨粉（瑞士Geistlich公司，产品批号：81900905，规格：0.25 g/瓶），并用骨挤压成型器提升至预设的高度，最后植入种植体，埋入式愈合。术后拍摄CBCT，常规医嘱，口服抗生素，7～10 d 后拆线。4～6 个月后行种植体上部结构修复。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 术后反应及并发症 观察患者术后即刻及术后7 d 复诊时是否存在上颌窦黏膜穿孔或者急性上颌窦炎。

1.3.2 种植体存留率 参照Cochran等[2]于2002 年提出的标准：种植体无松动，X 线示种植体周围无透射影；种植体无疼痛，麻木等主观不适症状；无反复发作的种植体周围感染。

1.3.3 影像学评估 患者分别于术前、术后即刻、术后6、12 个月拍摄CBCT，并由同一位操作者测量植体的颊侧、腭侧、近中及远中四个位点的骨高度值。术前资料预先在软件上与术后资料拟合后，测量植体植入位点颊侧、腭侧、近中、远中的骨高度值。以四个位点所测得的骨高度平均值作为该牙位的剩余骨高度（residual bone height，RBH）或种植体周围骨高度（peri-implant bone height，IBH）；以术后即刻与术前所测得的高度差为提升高度；以术后6、12 个月与术前所测得的高度差为窦内骨增量。将试验组与对照组按照提升高度各分为三组：1 组（＜3 mm）、2 组（3～4 mm）和3 组（＞4 mm），观察提升高度对窦内骨增量的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床随访情况

试验组1 例术后即刻锥形束CT 示窦内有液平面形成，但术后6 个月锥形束CT 示液平面消失，窦底黏膜未见明显增厚。对照组有1 例因咬硬物致术后6 周骨结合失败，取出植体并于3 个月后重新种植。其他患者在术后即刻及术后7 d 复诊时均无上颌窦黏膜穿孔和急性上颌窦炎症反应。术后6、12 个月随访时均未见明显不适。

2.2 两组患者的种植体存留率

试验组共植入23 枚种植体，均完成骨结合，且符合Cochran等[2]提出的种植体存留标准，种植体存留率为100%。对照组共植入24 枚植体，有1 枚植体松动，骨结合失败，其他23 枚植体均符合种植体存留标准，种植体存留率为95.8%。

2.3 两组患者影像学资料的比较

2.3.1 两组患者种植体周围骨高度的比较 试验组患者术前剩余骨高度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，在对两组患者术后即刻、术后6、12 个月所测得的数据进行重复测量方差分析时，应用协方差分析控制术前资料的差异。重复测量方差分析中，Mauchly 球形检验结果Mauchly's W=0.013，P＜0.001，不符合球形检验，以多变量检验结果为准。重复测量方差分析结果显示：组别与测量时间的交互效应不显著（F=0.064，P=0.938），试验组和对照组在术后即刻、术后6、12 个月所获得的种植体周围骨高度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者不同时间点IBH 的比较（mm，）

表2 两组患者不同时间点IBH 的比较（mm，）

注 a：独立样本t 检验；b：协方差分析；RBH：剩余骨高度；IBH：种植体周围骨高度

2.3.2 不同提升高度组间的窦内骨增量的比较 试验组和对照组按提升高度分组。单因素方差分析结果提示，试验组术后6、12 个月不同窦底提升高度组间的窦内骨增量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后6、12 个月不同窦底提升高度组间的窦内骨增量比较，1 组和2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组窦内骨增量高于1 组和2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组和试验组不同提升高度组内术后6个月和术后12 个月窦内骨增量比较，1 组间差异无统计学意义（P＞0.05），2 组和3 组间术后12 个月窦内骨增量低于术后6 个月窦内骨增量，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 不同提升高度组间的窦内骨增量的比较（mm，）

表3 不同提升高度组间的窦内骨增量的比较（mm，）

注 与3 组比较，aP＜0.05

3 讨论

上颌后牙缺失后，若由于上颌窦底位置过低或上颌窦气化等因素，导致缺牙区剩余骨高度不足，通常采用上颌窦底提升术来提升窦底骨板和黏膜，形成成骨空间，以获得窦内成骨，增加种植体周围骨量。与经侧壁开窗的上颌窦底提升术相比，经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升术由于其创伤小，术后反应轻，患者接受度高等特点，自1994 年由Summers[3]提出后便得到临床医生的广泛应用。

经牙槽嵴顶上颌窦底提升术后植入的种植体能够支撑黏膜，并在黏膜下方形成成骨空间，同时，上颌窦黏膜细胞能诱导和表达多种骨形成因子[4]，具有一定的成骨能力，因此该术式可以促进新骨形成。对于提升时是否需要在上颌窦底植入骨移植材料则存在争议。Pjetursson等[5]认为当上颌窦底相对平坦时行经牙槽嵴顶的上颌窦底提升术，植骨与不植骨的成功率没有明显区别。李蓬等[6]通过三维影像数字化测量也证实不植骨可以获得窦内新骨形成，促进骨整合。而Nedir等[7]的一项长达5 年的随机对照研究结果则提示，未植入骨替代材料的实验组窦内成骨量为（3.8±1.0）mm，显著低于植骨对照组的（4.8±1.2）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。尽管植骨与不植骨均能获得可预期效果，但由于骨移植材料能够有效维持空间，具有骨传导性，获得更多新骨形成[8]，因此本研究在窦底黏膜下植入骨粉作为阳性对照，以评估CGF的成骨作用。

除了低替代率的骨移植材料，学者们也尝试在窦底植入其他的生物学材料，亦能获得一定的效果[9-11]。CGF 是第三代血小板浓缩物，由自体静脉血经过变速离心获得。与其他血小板浓缩物相比，CGF 具有更致密的纤维蛋白网状结构和更高浓度的生长因子。它以纤维蛋白网为支架，白细胞、血小板和CD34+细胞等黏附在其表面及内部，能够缓慢释放生长因子，抗感染，促进组织新生和再血管化，具有良好的生物相容性和骨诱导性[12-13]。近年来CGF 逐渐被应用到口腔种植领域中。Sohn等[14]在经侧壁开窗的上颌窦底提升术中单独植入CGF 凝胶，同期植入植体，平均负载10个月后观察到上颌窦内有新骨形成，种植体存留率为98.3%。而Chen等[15]在剩余骨高度为2～4 mm 的16 位患者中，行经牙槽嵴顶上颌窦底提升术时将CGF 植入窦底，并行种植体植入术，在平均19.88 个月的随访中，种植体存留率为100%，术后6～12 个月骨改建趋于稳定。因此，CGF 可以作为填充材料被植入上颌窦黏膜下。

本研究以植入Bio-oss 骨粉为阳性对照，植入CGF 为试验组行经牙槽嵴顶的上颌窦底提升术，在为期12 个月的随访中，仅有1 枚植体脱落，存留率为97.9%。试验组有1 例患者术后即刻CBCT 中可见液平面，怀疑上颌窦黏膜穿孔。但在术后6 个月时穿孔处已自行愈合，这可能与CGF 能促进细胞增殖和血管化，有助于创口的闭合和黏膜的修复有关[16]。

在术前资料的比较中，试验组剩余牙槽嵴高度为（6.19±1.00）mm，高于对照组的（5.52±1.03）mm，差异有统计学意义（P＜0.05），因此为了使后续的比较更为合理，本研究采用协方差分析来控制该差异。在随访资料的重复测量方差分析中，测量时间点的主效应显著（P＜0.001），说明在术后的3 个测量时间点，试验组和对照组种植体周围骨高度增加明显，在上颌窦底植入CGF 和植入骨替代材料，均能获得良好的成骨效果。而组别和测量时间点的交互效应不显著（P＞0.05），则提示植入两种材料所获得的成骨效果差异无统计学意义。进一步分析其交互作用，在术后即刻、术后6、12 个月3 个测量时间点，试验组和对照组的种植体周围骨高度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，与术后即刻到术后6 个月这一时间段相比，试验组和对照组在术后6～12 个月种植体周围骨高度变化减小，说明在这一时间段骨改建趋于稳定。

依据提升高度进行分组时，试验组术后6、12 个月窦内骨增量的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组中，3 组（提升高度＞4 mm）窦内骨增量高于1 组（＜3 mm）和2 组（3～4 mm），窦内骨增量随着提升高度的增加而显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果可能与植入窦底材料的降解有关。对照组植入的Bio-oss 骨粉为低替代率骨移植材料，能够很好地维持成骨空间，不会随时间的推移产生明显的塌陷。而试验组植入的CGF 膜为可降解的生物膜。有研究[17]显示CGF 的生长因子释放主要在植入后28 d 内完成；另一项研究[18]指出CGF 在体外能缓释生长因子至第33 天，体内则于第5 周完全降解。与Bio-oss 骨粉相比，CGF 的降解速度较快，空间维持作用较小，其降解后主要依靠植体支撑窦底黏膜，因而尽管术后即刻提升高度不同，但能维持此高度的时间较短，不同提升高度的成骨空间差异较小，所以窦内骨增量差异不明显。

综上所述，CGF 能缓慢释放生长因子，促进组织新生，具有骨诱导性。又因其来源于自身静脉血，组织相容性良好，因此能被应用于上颌窦底提升术中。本研究在行经牙槽嵴顶的上颌窦底提升术中植入CGF，获得了较好的成骨效果，但由于随访时间较短，其远期作用仍有待进一步观察。